郭亮生 張思佳 任瓊珍 陶曉敏

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,蘇州 215004)

經(jīng)臍單一部位腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)通過臍部單個(gè)切口置入單孔多通道操作平臺(tái)[1，2]，使用單孔專用手術(shù)器械，完成相應(yīng)手術(shù)操作，手術(shù)切口隱藏于臍孔或臍周，具有腹部切口美容的特點(diǎn)[3，4]，是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的有益補(bǔ)充。但是TU-LESS的操作平臺(tái)及專用器械價(jià)格昂貴、技術(shù)要求高以及目前單病種的醫(yī)保結(jié)算方式均限制其臨床應(yīng)用。2017年12月～2020年1月我科行疝針輔助經(jīng)臍兩孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)60例，減少對(duì)特殊手術(shù)器械的依賴，不增加患者的額外費(fèi)用，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，年齡18～42 歲，平均 28.4 歲。BMI 17.5～28.5，平均22.4。停經(jīng)38～74 d，平均47 d。主訴下腹部輕微疼痛伴陰道不規(guī)則出血28例，劇烈疼痛伴陰道不規(guī)則出血14例， 無明顯腹痛伴陰道不規(guī)則出血18例。婦科檢查：宮頸有舉痛49例，無舉痛11例；患側(cè)附件區(qū)壓痛56例，無明顯壓痛4例。超聲提示左側(cè)附件區(qū)包塊28例，位于子宮左側(cè)或左后方，包塊直徑1.5～8 cm，平均5.5 cm；右側(cè)附件區(qū)包塊32例，位于子宮右側(cè)或右后方，包塊直徑1.8～8 cm，平均5.7 cm；腹盆腔少量積液20例，中等量積液28例，大量積液12例。血β-hCG 850～12 500 mIU/ml，中位數(shù)7265 mIU/ml。合并慢性盆腔炎15例，不孕6例，子宮肌瘤6例(均為肌壁間肌瘤，直徑2.1～3.8 cm，數(shù)目1～2個(gè))；卵巢囊腫1例(直徑3.1 cm)。合并原發(fā)性高血壓3例，糖尿病2例。單次剖宮產(chǎn)手術(shù)史18例；2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史6例；腹腔鏡單側(cè)輸卵管切除術(shù)史3例；宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管插管疏通術(shù)3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有停經(jīng)史，婦科檢查附件區(qū)有包塊或壓痛，結(jié)合血β-hCG和超聲提示輸卵管妊娠，生命體征平穩(wěn)，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，無甲氨蝶呤藥物保守治療史，超聲未提示宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。平臥位，采用氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管。手術(shù)區(qū)域皮膚消毒鋪巾后，經(jīng)臍部偏右側(cè)上緣做一弧形或正中縱行切口10 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，全面探查腹盆腔情況。臍部偏左側(cè)下緣做一弧形或正中縱行切口5 mm，5 mm trocar穿刺置入普通腹腔鏡手術(shù)器械(圖1)，仔細(xì)辨認(rèn)附件及其解剖結(jié)構(gòu)，尋找患側(cè)輸卵管。在腹腔鏡引導(dǎo)下，經(jīng)恥骨上患側(cè)輸卵管上方腹壁穿刺置入疝針(不帶彈簧的普通成人腹股溝斜疝疝針，圖2、3)，輔助提拉患側(cè)輸卵管(圖4)，沿輸卵管系膜電凝切除患側(cè)輸卵管至宮角處。將患側(cè)輸卵管放入一次性帶線標(biāo)本袋中，經(jīng)臍孔取出。沖洗創(chuàng)面，吸凈腹盆腔積血后，觀察無出血后，排凈氣體，縫合10 mm切口后手術(shù)結(jié)束。

圖1 經(jīng)臍部右側(cè)上緣10 mm trocar置入腹腔鏡，經(jīng)臍部左側(cè)下緣5 mm trocar置入普通腹腔鏡手術(shù)器械 圖2 普通成人腹股溝斜疝疝針 圖3 腹壁穿刺置入疝針 圖4 疝針輔助提拉患側(cè)輸卵管

2 結(jié)果

58例均使用普通腹腔鏡手術(shù)器械在疝針輔助下完成經(jīng)臍兩孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，術(shù)中無穿刺孔血腫、臟器損傷等并發(fā)癥；2例因盆腔粘連嚴(yán)重，增加1個(gè)5 mm trocar。手術(shù)時(shí)間15～45 min，平均29 min；術(shù)中出血量5～50 ml，平均20 ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間8～20 h，平均12 h；術(shù)后住院時(shí)間1～3 d，平均1.3 d。術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評(píng)分2～5分，平均3分。住院費(fèi)用9580～12 160元，平均10 500元。術(shù)后病理診斷均為輸卵管異位妊娠。術(shù)后3～7 d門診隨訪一次，β-hCG術(shù)后9～28 d恢復(fù)正常，平均14 d。術(shù)后1個(gè)月門診隨訪下腹部疝針穿刺點(diǎn)瘢痕幾乎無法發(fā)現(xiàn)，臍部2個(gè)穿刺孔瘢痕隱蔽，不影響腹壁外觀，患者非常滿意。

3 討論

疝針輔助具有一定的優(yōu)勢(shì)，疝針穿刺孔小，愈合后幾乎不留瘢痕，改善腹壁美觀效果，同時(shí)，因?yàn)闇p少腹壁trocar穿刺孔數(shù)目，患者術(shù)后疼痛減輕，減少切口疝、切口感染的發(fā)生率[5]。疝針作為輔助器械，與臍部操作器械無“筷子”效應(yīng)，不相關(guān)干擾，操作簡易，容易掌握，且沒有額外增加手術(shù)費(fèi)用。

疝針也具有一定的局限性，由于張開的兩葉較小，在手術(shù)中只能起到輔助提拉的作用，其他主要手術(shù)操作還要依賴經(jīng)臍部進(jìn)入的手術(shù)器械[6]。如果手術(shù)較為復(fù)雜、患者盆腔粘連較嚴(yán)重，疝針輔助則不適用。同時(shí)，疝針前端比較尖銳，手術(shù)操作過程中需密切注意防止損傷血管、腸管等重要臟器[7，8]。

經(jīng)臍兩孔腹腔鏡手術(shù)因切口較少且隱蔽，滿足患者對(duì)于手術(shù)后美觀效果的要求，兩穿刺孔集中在臍部，穿刺孔之間的組織和筋膜可以防止漏氣，無需放置價(jià)格昂貴的單孔專用操作平臺(tái)，在目前輸卵管妊娠單病種醫(yī)保結(jié)算的方式下合理控制醫(yī)療費(fèi)用和高值耗材的使用顯得尤為迫切。普通單孔腹腔鏡需仔細(xì)縫合臍部20～30 mm切口[9]，經(jīng)臍兩孔腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)只需要縫合1個(gè)10 mm穿刺孔，減少術(shù)后切口疝和切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后臍部疼痛。因?yàn)榍锌诩性谀毑?，所以器械之間可能會(huì)相互妨礙，我們?cè)谑中g(shù)過程中的體會(huì)是，選擇臍部偏右側(cè)上緣切口和臍部偏左側(cè)下緣切口增加trocar之間的距離，同時(shí)將5 mm操作器械通道trocar插入腹腔深一些，10 mm置鏡trocar插入腹腔淺一些，這樣trocar的膨大部分就不會(huì)相互碰撞，使用普通腹腔鏡手術(shù)器械在疝針的輔助下就可以完成輸卵管切除這類比較簡單的手術(shù)。1例既往有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜與子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處廣泛粘連，小腸與闊韌帶后葉粘連；另1例既往有宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管插管疏通手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜與左側(cè)輸卵管卵巢致密粘連，此2例因盆腔粘連嚴(yán)重，各增加1個(gè)5 mm trocar，因此，術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估患者，對(duì)于有多次手術(shù)史、可疑盆腔粘連嚴(yán)重、特別肥胖的患者，疝針輔助經(jīng)臍兩孔腹腔鏡手術(shù)可能不是最優(yōu)選擇。

綜上所述，疝針輔助經(jīng)臍兩孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)是安全可行的，不額外增加住院費(fèi)用，在術(shù)后疼痛、切口美觀方面患者滿意度高，是一種值得推廣的手術(shù)方式。