張 迪 鄧 欣 賴建勤 黃華平 王利勇 龔 瑾

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣州 510630)

小腸腺癌患病率低，臨床癥狀不典型，術(shù)前診斷主要通過影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查確定。腸梗阻為膠囊內(nèi)鏡的檢查禁忌證，膠囊內(nèi)鏡導(dǎo)致術(shù)后腸吻合口梗阻在臨床較為少見。我科2019年7月收治1例原發(fā)性小腸腺癌合并術(shù)前膠囊內(nèi)鏡殘留腸吻合口致二次腸梗阻，報道如下。

1 臨床資料

女，55歲。主因上腹痛1年，加重伴惡心嘔吐1個月于2019年7月1日入院。患者1年前間斷出現(xiàn)上腹部疼痛，未予重視及治療，1個月前反復(fù)嘔吐，可見膽汁樣胃內(nèi)容物。2019年6月25日在外院行膠囊內(nèi)鏡檢查，膠囊內(nèi)鏡一直沒有排出，為求進一步治療來我院(在外院未行影像學(xué)檢查)。該患者10年前曾診斷為癲癇，一直口服拉莫三嗪治療。入院查體：腹部平坦，未見胃腸型及其蠕動波，腸鳴音稍亢進，腹軟，上腹部壓痛，全腹未觸及腫塊，震水音陽性，叩診鼓音。入院腹部X線片示：左側(cè)腹部不典型氣液平，盆腔投影區(qū)可見膠囊內(nèi)鏡(圖1)。甲胎蛋白、糖類抗原199及癌胚抗原水平正常。全腹增強CT示：第3組小腸腸管局限性狹窄，狹窄段長約1.8 cm，管壁增厚，近段小腸腸管可見氣液平面；第2組小腸內(nèi)見結(jié)節(jié)狀金屬致密影(圖2)。經(jīng)科室討論后擬行腹腔鏡探查+部分小腸切除術(shù)，腹腔鏡下見距Treitz韌帶40 cm處近端腸管擴張，遠端腸管空虛，二者交界處的梗阻點見一約1.5 cm腫物(圖3)。從Treitz韌帶開始向遠端探查全段小腸至回盲部，未見膠囊內(nèi)鏡，考慮膠囊內(nèi)鏡術(shù)后自行排出，延長臍下切口，將目標(biāo)小腸拖出體外，直線切割閉合器切除包括腫瘤在內(nèi)的10 cm小腸(圖4)，用直線切割閉合器在體外行腸管側(cè)側(cè)吻合，手指檢查吻合口通暢良好(吻合完成后常規(guī)檢查吻合口是否通暢的方法：使用腸鉗分別探視吻合口近端及遠端；牽開吻合口，在直視下檢查吻合口是否通暢；用手指觸摸吻合口兩側(cè))[1]，血運尚可。小腸腫物切除順利，手術(shù)時間2 h，術(shù)中出血50 ml。

術(shù)后第2天患者自訴腹痛、腹脹，無排氣、排便，腹平片檢查示腹部腸管擴張積氣(圖5)。懷疑膠囊內(nèi)鏡導(dǎo)致吻合口腸梗阻，留置胃管行胃腸減壓并當(dāng)天對該患者進行開放手術(shù)探查。術(shù)中見膠囊內(nèi)鏡卡在吻合口處，探查吻合口通暢性，腸吻合口可通過1根手指。切除吻合口，取出膠囊內(nèi)鏡(圖6)，用直線切割閉合器重新行腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)。第2次手術(shù)后第3天患者排氣，當(dāng)天拔除胃管，術(shù)后第5天全流飲食，術(shù)后第8天半流飲食，術(shù)后11 d拆除切口縫線、恢復(fù)正常飲食，順利出院。第1次手術(shù)后病理：小腸中度至低分化腺癌(圖7)，切除14枚淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，根據(jù)病理及影像學(xué)檢查分期為ⅡA期(pT3N0M0)[2]，尚屬于早期小腸腺癌?；颊呱眢w素質(zhì)差，不能耐受化療(BMI為15.1)，綜合考慮暫不予進一步治療，囑患者定期復(fù)查。電話隨訪，患者無訴不適，飲食及大小便正常，未到醫(yī)院進行復(fù)查。

圖1 腹平片：左側(cè)腹部不典型氣液平面；右下腹金屬致密影，考慮膠囊內(nèi)鏡 圖2 A.腹部增強CT：第3組小腸腸管局限性狹窄，狹窄段長約1.8 cm，管壁增厚，增強掃描明顯強化，近段小腸腸管擴張，可見氣液平面；B.第2組小腸內(nèi)見結(jié)節(jié)狀金屬致密影 圖3 腹腔鏡下黑色箭頭為小腸梗阻點，鈍頭鉗可觸及腸管腫物，近端腸管明顯擴張，遠端空虛 圖4 切除小腸腫瘤和近端腸管。紅色箭頭示腸內(nèi)腫瘤；黑色箭頭示腸管近端切緣，腸管內(nèi)黑色顆粒為患者入院前吃下的火龍果籽 圖5 小腸腫物切除、腸吻合術(shù)后第2天X線顯示腸管明顯擴張，盆腔右側(cè)可見膠囊內(nèi)鏡影 圖6 A.檢查吻合術(shù)的通暢性，見膠囊內(nèi)鏡在吻合口處停留；B.切除的小腸吻合口；C.腸吻合處未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄；D.從小腸中取出膠囊內(nèi)鏡 圖7 A.(小腸)中-低分化腺癌，癌組織浸潤至漿膜層，脈管未見癌侵犯，神經(jīng)可見癌侵犯(HE染色 ×100)；B.免疫組化染色(×100)：CK8(+),CDX-2(+),P53(-),MLH1(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，Syn(-)，Ki-67 50%(+)

2 討論

小腸癌僅占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～2%，其中腺癌占小腸癌的30%～40%[2]。小腸腺癌好發(fā)于十二指腸(50%)，其次是空腸(30%)和回腸(20%)[3]。小腸腺癌的臨床表現(xiàn)不典型，早期僅表現(xiàn)為腹痛、腹脹及黑便[4]。常用的影像學(xué)檢查包括：腹部X線、CT或MRI。腹部X線片可對腫瘤造成的腸梗阻有診斷意義。CT或MRI可以評估局部腫瘤浸潤的程度及遠處轉(zhuǎn)移情況。對于小腸疾病和腫瘤疾病的整體檢測，MR與CT腸道造影的敏感性要更高一些[5,6]。內(nèi)鏡檢查包括：雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡。雙氣囊小腸鏡可以觀察整個小腸的情況并對小腸病變進行干預(yù)[7]，但是該檢查操作時間較長，對操作者技術(shù)水平要求較高，且經(jīng)口檢查過程中患者會有些許不適[8]。膠囊內(nèi)鏡檢查舒適性高，對整個小腸黏膜檢查詳細，但無法對腸道腫物進行活檢，且腸道狹窄的患者有存在梗阻的風(fēng)險[9]。測試小腸通暢性的探路膠囊可以在消化道內(nèi)自發(fā)溶解[10]，剩余的不溶性薄膜包衣仍會在消化道內(nèi)停留并引起腸梗阻[11]。因此，在膠囊內(nèi)鏡甚至是探查小腸通暢性的探路膠囊使用之前，評估胃腸道通暢性對減少膠囊內(nèi)鏡殘留有重要意義。

本例以反復(fù)腹痛入院，外院考慮胃鏡和腸鏡檢查中使用麻醉藥可誘發(fā)癲癇[12]，未對該患者進行胃腸鏡檢查。雙氣囊內(nèi)鏡檢查和膠囊內(nèi)鏡最主要的適應(yīng)證是不明原因的消化道出血，2種檢查在慢性腹痛中的應(yīng)用存在爭議。膠囊內(nèi)鏡在慢性腹痛患者中診斷價值有限，一項系統(tǒng)評價研究表明[13]，只有2.1%的長期腹痛患者被膠囊內(nèi)鏡診斷為小腸腫瘤。對于僅患有慢性腹痛，并且缺乏炎癥腸病標(biāo)志物或內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查結(jié)果的患者，美國胃腸病學(xué)協(xié)會不建議直接使用膠囊內(nèi)鏡進行檢查[14]。

我們采用延長臍下切口的方式進行開放探查，術(shù)中見吻合口血供尚可，包括吻合口在內(nèi)的近端腸管擴張，腸蠕動差，膠囊停留在吻合口處?？紤]梗阻存在原因如下：①患者長期存在小腸梗阻，近端腸管擴張明顯，腸管本身蠕動能力差，行側(cè)側(cè)吻合時，腸管兩端均將環(huán)形肌切斷，吻合口段的腸管蠕動功能進一步下降，排空功能不全。②腸管側(cè)側(cè)吻合口在腸管內(nèi)無內(nèi)容物的情況下基本上處于關(guān)閉狀態(tài)。腸管內(nèi)容物下行時往往先沖擊殘端，受阻后引起強烈蠕動，再自殘端反流，經(jīng)過吻合口向下運行。膠囊內(nèi)鏡不能像食糜一樣隨著腸道蠕動改變形狀，有停留在吻合口處的可能。③近端腸管擴張明顯，吻合口存在炎性水腫，患者近端腸管內(nèi)殘留的少許食物可能會進一步加重梗阻。

小腸手工吻合主要采取腸管雙層吻合技術(shù)，即間斷或連續(xù)腸管全層內(nèi)翻縫合，加上腸壁漿肌層縫合，包埋層次多，操作時間長，術(shù)后常容易發(fā)生吻合口狹窄[15]。直線切割型吻合器集切割、吻合功能于一體，術(shù)中操作時簡便，不需要過多的游離吻合口周圍的系膜，保證吻合口的血供，減少吻合口缺血壞死的發(fā)生[16]。相比于手工吻合，直線切割型吻合器可減少吻合口早期水腫和后期瘢痕而導(dǎo)致的狹窄，利于腸內(nèi)容物的通過，減少吻合口張力，較快恢復(fù)腸功能。

由于小腸腺癌患病率低，臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性的篩查方法，小腸腺癌確診難度高于結(jié)直腸癌[3]。膠囊內(nèi)鏡仍是小腸疾病診斷的重要手段，在行膠囊內(nèi)鏡檢查前仔細的詢問病史，使用影像學(xué)手段評估消化道的通暢性，可以降低膠囊滯留的風(fēng)險。膠囊內(nèi)鏡滯留的大部分患者無任何臨床癥狀，僅有少部分滯留的膠囊可引起腸道梗阻及腸道穿孔等嚴重的并發(fā)癥。膠囊內(nèi)鏡發(fā)生滯留的地方多是病變的位置，如果發(fā)生急性腸梗阻或者腸道穿孔等急性并發(fā)癥，可以通過手術(shù)取出停滯的膠囊并對原發(fā)病進行治療。

在進行診斷時我們要掌握小腸腺癌各項檢查的適應(yīng)證和禁忌證，充分評估消化道的通暢性，減少因檢查或腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的腸梗阻或者腸道穿孔等急性并發(fā)癥，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，減少意外情況的發(fā)生。