林國中 吳 超 司 雨 馬長城 楊 軍
(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100191)
胸腰椎椎旁腫瘤大多為神經(jīng)鞘瘤,常與椎間孔關(guān)系密切。通常采用后正中入路手術(shù),需要對椎旁組織進(jìn)行大范圍剝離,破壞多裂肌的附著點(diǎn)及其供應(yīng)血管和神經(jīng)支配,導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛。由于關(guān)節(jié)突遮擋腫瘤近端,有時(shí)需要咬除部分關(guān)節(jié)突,影響脊柱后柱穩(wěn)定性。從最長肌與多裂肌之間的肌間隙可直達(dá)關(guān)節(jié)突外緣區(qū)域,此入路即椎旁肌間隙入路,又稱Wiltse入路[1]。該入路在達(dá)到同樣顯露的前提下,對肌肉、神經(jīng)和血管等椎旁組織損傷較小,在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用較多,近年來也逐步應(yīng)用于胸腰椎椎旁腫瘤的手術(shù)[2]。微通道鎖孔技術(shù)可以減少對入路周圍結(jié)構(gòu)(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快[3]。2017年2月~2020年3月,我們對12例胸腰椎椎旁腫瘤采用微通道輔助椎旁肌間隙入路進(jìn)行顯微手術(shù),均獲全切除,且脊柱穩(wěn)定性保持良好,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組12例,男5例,女7例。年齡18~72歲,中位數(shù)39歲。病程1.5~5.5年,中位數(shù)2年。
臨床表現(xiàn)和體格檢查:首發(fā)癥狀為疼痛9例,麻木3例。相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛10例,以輕度鈍痛或放射性針刺樣疼痛為主,術(shù)前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)2~4分,中位數(shù)3分;相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙(麻木)6例;下肢肢體無力1例。4例具有上述2~3種癥狀。查體針刺覺減退7例,肌力下降1例(左下肢肌力Ⅳ級)。
影像學(xué)檢查:均行MRI檢查,腫瘤均位于椎旁,其中腰椎椎旁8例,胸椎椎旁4例。腫瘤在T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為等或稍長信號,其中3例腫瘤內(nèi)部可見長T1長T2信號。增強(qiáng)掃描均有明顯強(qiáng)化,其中9例均勻強(qiáng)化,3例強(qiáng)化不均勻(圖A、B)。腫瘤呈圓形或橢圓形,長徑1.5~3.5 cm,平均2.3 cm。術(shù)前診斷均考慮為神經(jīng)鞘瘤。MRI上測量腫瘤所在部位對應(yīng)最長肌與多裂肌之間肌間隙到正中線的距離19~38 mm,平均28 mm。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn):年齡15~75歲,胸腰椎椎旁腫瘤,腫瘤長徑<5 cm,排除血管性腫瘤和惡性腫瘤。
氣管插管,全憑靜脈麻醉,頭低俯臥位。連接電生理監(jiān)測,包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)和肌電圖(electromyography,EMG)。根據(jù)術(shù)前MRI定位片和術(shù)前測量的肌肉間隙距離中線的距離,以腫瘤對應(yīng)的肌肉間隙為中心設(shè)計(jì)切口,需完全顯露腫瘤的頭尾兩極,以C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置。找到多裂肌和最長肌之間的間隙,剝離子鈍性分開肌肉間隙,導(dǎo)入微通道(Fehling公司,德國,國械備20151609),繼續(xù)向深部分開肌肉間隙,再將微通道向深部導(dǎo)入,逐次交替深入,直至顯露出腫瘤。導(dǎo)入顯微鏡。
調(diào)整微通道指向,沿腫瘤包膜表面繼續(xù)分離周圍組織,直至顯露出腫瘤包膜轉(zhuǎn)折處和兩極向神經(jīng)延續(xù)處(圖C)??v行切開包膜,包膜下分離腫瘤,并于腫瘤和包膜之間的間隙內(nèi)填入明膠海綿,將腫瘤從包膜內(nèi)抬起,利于繼續(xù)分離,直至找到兩端載瘤神經(jīng),電凝切斷載瘤神經(jīng),將腫瘤完整切除(圖D)。
術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)等治療。術(shù)后3、6個(gè)月及1年復(fù)查MRI,如無異??砷g隔2~3年復(fù)查一次。如出現(xiàn)術(shù)前類似癥狀或體征,復(fù)查MRI判斷是否復(fù)發(fā)。術(shù)后1年以后復(fù)查胸椎或腰椎正側(cè)伸屈位X線片,判斷胸腰椎的序列。
臨床效果評價(jià):①采用VAS評分評價(jià)疼痛情況;②復(fù)查MRI評價(jià)腫瘤切除情況,以未見椎管旁異常腫物為全切除及無復(fù)發(fā);③復(fù)查胸椎或腰椎正側(cè)伸屈位X線片,以胸椎或腰椎序列改變?yōu)榧怪巍?/p>
圖1 腰椎椎旁神經(jīng)鞘瘤:術(shù)前水平位MRI(A、B)顯示腫瘤(紅箭頭)位于左側(cè)椎旁,內(nèi)側(cè)靠近椎間孔。從正中切口手術(shù)(A),需剝離椎旁肌附著(橘黃色三角),切除小關(guān)節(jié)(白色三角);從椎旁肌間隙入路(B,白色箭頭)可直達(dá)腫瘤,無需剝離椎旁肌或咬除小關(guān)節(jié)。術(shù)中錄像顯示經(jīng)微通道可直接顯露腫瘤(C),切開包膜后可完整全切腫瘤(D)。術(shù)后1個(gè)半月復(fù)查MRI,水平位平掃(E)和增強(qiáng)(F)顯示腫瘤切除,椎旁肌未剝離,小關(guān)節(jié)骨質(zhì)無損傷
12例手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間60~100 min,平均78.5 min;術(shù)中出血10~50 ml,平均27.5 ml。術(shù)中無SEP或MEP報(bào)警,3例EMG報(bào)警,暫停操作后恢復(fù),注意保護(hù)操作時(shí)引起報(bào)警的部位,手術(shù)結(jié)束時(shí)均無肌電爆發(fā)。術(shù)后1例節(jié)段性感覺減退,其余病人無神經(jīng)功能障礙加重。均無傷口感染、腦脊液漏。結(jié)合術(shù)中情況及術(shù)后復(fù)查MRI,12例腫瘤均全切,小關(guān)節(jié)和多裂肌附著點(diǎn)保留完好(圖E、F)。術(shù)后病理均證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后住院時(shí)間4~7 d,平均5.3 d。
隨訪3~36個(gè)月,中位數(shù)19.5月,其中<12個(gè)月4例,12~24個(gè)月4例,24~36個(gè)月4例。術(shù)后1例新發(fā)節(jié)段性感覺減退者,6個(gè)月后基本恢復(fù)正常。術(shù)前癥狀恢復(fù)情況:10例疼痛癥狀術(shù)后3個(gè)月均緩解,VAS評分6例0分,4例1分,無明顯慢性腰痛。7例術(shù)前感覺減退者中5例術(shù)后6個(gè)月完全恢復(fù),1例殘余輕度感覺減退。隨訪期間復(fù)查MRI,未見腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。復(fù)查胸椎或腰椎正側(cè)伸屈位,未見脊柱畸形。
椎旁腫瘤幾乎均為神經(jīng)鞘瘤,主體大多從椎間孔外口向外下生長,與神經(jīng)根走行一致。神經(jīng)鞘瘤為良性腫瘤,預(yù)后大多較為良好。傳統(tǒng)手術(shù)采用后正中入路,存在一些不足:首先,由于從中線切口到椎旁腫瘤的路徑較長,且需向側(cè)方充分顯露,因此切口往往較大,其上下極遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腫瘤邊界。其次,為顯露腫瘤,需向腫瘤側(cè)廣泛剝離椎旁肌,不僅損傷肌肉,也損傷肌肉的支配神經(jīng)(圖A橘黃色三角框內(nèi)結(jié)構(gòu)),引起術(shù)后長期腰痛。第三,為顯露腫瘤內(nèi)側(cè)邊界,有時(shí)甚至需切除小關(guān)節(jié)(圖A白色三角框內(nèi)骨質(zhì))。小關(guān)節(jié)對于脊柱穩(wěn)定性非常重要,切除小關(guān)節(jié)對脊柱穩(wěn)定性破壞較大。椎旁肌主要包括多裂肌,是軀干肌中的重要肌群,可分為表層肌束和深層肌束。表層肌束可跨越多個(gè)椎體,具有方向特異性,在脊柱活動(dòng)中起定向作用;深層肌束只分布在相鄰椎體間,對脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及剪切活動(dòng)起控制作用。多裂肌由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配,且每個(gè)肌束僅由單一分支支配,分支間無交通支。傳統(tǒng)手術(shù)剝離多裂肌及其支配神經(jīng),也可能影響脊柱穩(wěn)定性。
Wiltse入路是經(jīng)最長肌與多裂肌或多裂肌肌束之間的自然間隙進(jìn)入,直接暴露椎間孔外口及其周邊區(qū)域(圖B白色箭頭)。該入路有以下優(yōu)點(diǎn):首先,由于該入路直指椎旁腫瘤的中心位置,手術(shù)路徑最短,無須大范圍牽開,因此切口一般較小[4,5]。其次,該入路直達(dá)椎旁腫瘤,基本無須剝離多裂肌的附著點(diǎn),避免傳統(tǒng)手術(shù)的大范圍剝離,最大限度減少多裂肌損傷[6]。第三,該入路在脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支外側(cè)進(jìn)入,無須跨越該神經(jīng)分支即可顯露腫瘤,保護(hù)多裂肌的神經(jīng)支配[7]。第四,由于從關(guān)節(jié)外側(cè)顯露腫瘤,通過調(diào)整牽開器和顯微鏡的角度,大多可在不破壞小關(guān)節(jié)的情況下顯露腫瘤內(nèi)側(cè)邊界,保護(hù)小關(guān)節(jié)的完整性。第五,該肌肉間隙處深部血管較少,該入路可減少對血管的損傷,減少術(shù)中出血,使手術(shù)視野更為清晰,便于術(shù)中操作[8]。綜上,Wiltse入路可減少對周圍正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞,對脊柱的完整性影響小,有利于早期康復(fù)鍛煉[9]。
但在多裂肌和最長肌之間的間隙內(nèi),存在大量脊神經(jīng)后支外側(cè)支和腰血管背支的分布[10]。傳統(tǒng)的單齒牽開器或多齒牽開器是向左右兩側(cè)牽開,呈菱形或雙梯形,均不能很好地利用空間,為顯露腫瘤,往往牽開距離和范圍較大,損傷間隙內(nèi)的穿行神經(jīng)和血管[10],而且可能損傷肌肉,造成肌肉滲血,影響術(shù)野清晰度。微通道是弧形牽開,可以最大化利用解剖空間[3];肌肉間隙分離范圍基本與腫瘤大小相同即可,對間隙內(nèi)的神經(jīng)和血管牽拉程度較輕;微通道無齒狀結(jié)構(gòu),葉片基本不損傷肌肉;微通道輔助Wiltse入路對周圍結(jié)構(gòu)的損傷進(jìn)一步減??;而且微通道外側(cè)有疊瓦狀紋路,牽開后與周圍組織關(guān)系較為固定,不易移位,術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整微通道的指向。本組術(shù)中出血量10~50 ml,術(shù)后住院時(shí)間4~7 d,平均僅5.3 d。因此,我們認(rèn)為,長徑<5 cm的椎旁腫瘤均可經(jīng)微通道切除。
選擇Wiltse入路手術(shù)時(shí),首先要注意定位準(zhǔn)確,避免不必要的肌肉分離,真正體現(xiàn)微創(chuàng)。術(shù)前可在腫瘤部位體表貼魚肝油丸等MRI可顯影標(biāo)記后拍攝脊柱MRI,精準(zhǔn)定位腫瘤和標(biāo)記物之間的位置關(guān)系,從而確定切口位置。由于腫物與椎骨的關(guān)系固定,術(shù)中可在體表貼金屬標(biāo)記物,拍攝脊柱X線片,根據(jù)椎骨和標(biāo)記物的關(guān)系,進(jìn)一步確定位置。其次,術(shù)前要根據(jù)MRI測量肌間隙與中線的距離,個(gè)體化設(shè)計(jì)切口。在胸腰移行部,多裂肌的Wiltse間隙靠近后正中線,因此切口可相應(yīng)靠近后正中線;而在下腰部,多裂肌靠外走行,多需后正中線旁開3~4 cm[11]。第三,切口的長度根據(jù)腫瘤大小確定,一般比腫瘤長徑增加1~2 cm即可。第四,找到腫瘤后,沿長軸切開包膜,沿腫瘤與包膜間隙分離,即可逐漸將腫瘤游離。但在腫瘤頭尾兩極,常有神經(jīng)與之相連,切斷載瘤神經(jīng)后即可全切腫瘤[12]。腫瘤包膜內(nèi),尤其是腹側(cè)包膜內(nèi)往往有神經(jīng),切忌大范圍切除或電灼,以免損傷神經(jīng)。本組12例腫瘤均獲全切,術(shù)后僅1例出現(xiàn)節(jié)段性感覺減退,且在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常,說明該方法安全可行。
綜上所述,微通道輔助經(jīng)椎旁肌間隙入路顯微手術(shù)切除胸腰椎椎旁腫瘤有利于避免多裂肌附著點(diǎn)和小關(guān)節(jié)的破壞,保護(hù)多裂肌及其供應(yīng)血管和支配神經(jīng),有利于避免胸腰椎畸形,避免術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生。