崔明星，劉 洋，程明子，賈金領(lǐng)，連怡鈞，劉 暢，趙 斌

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科二病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 衛(wèi)輝453100 3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510630）

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesions of the talus，OLT）是累及關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨且可伴有踝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸障礙的一種常見足踝部損傷疾病［1］，以HeppleⅤ型為主。臨床常用的治療OLT的手術(shù)方法為微骨折術(shù)、自體/異體骨軟骨移植術(shù)、軟骨細(xì)胞移植術(shù)以及帶骨膜髂骨移植術(shù)［2］。近年來，微骨折術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)、帶骨膜髂骨移植術(shù)在OLT臨床治療中應(yīng)用廣泛?；诖?，本研究比較了微骨折術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)和帶骨膜髂骨移植術(shù)治療OLT的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年12月至2018年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的HeppleⅤ型OLT患者90例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16～70歲；（2）根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查均明確診斷為HeppleⅤ型OLT［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能不全或有出血性疾病者；（2）踝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、畸形、感染及力線異常者。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為微骨折組、自體骨軟骨移植組、帶骨膜髂骨移植組，分別行微骨折術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)、帶骨膜髂骨移植術(shù)，每組30例。微骨折組：男18例，女12例；年齡28～42（35.56±3.49）歲。自體骨軟骨移植組：男19例，女11例；年齡26～44（36.28±2.24）歲。帶骨膜髂骨移植組：男18例，女12例；年齡30～48（37.06±4.05）歲。3組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法所有患者行全身麻醉。微骨折組患者取仰臥位，墊髂枕，患側(cè)股骨近端綁止血帶，壓力300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），時(shí)間60 min，常規(guī)取前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，依次探查內(nèi)外側(cè)溝及脛距關(guān)節(jié)，清理增生滑膜組織及增生骨贅，找到軟骨病變，清理脫落和軟化不穩(wěn)定的軟骨，用刮勺刮除軟骨下骨囊腫內(nèi)壞死組織及硬化壁，然后應(yīng)用微骨折處理器垂直鉆入，深度約5.0 mm，間距約3 mm，鉆孔之后放松止血帶觀察骨孔出血情況，若有血液均勻滲出表示鉆孔適宜。自體骨軟骨移植組患者行關(guān)節(jié)鏡探查并清理增生滑膜組織及骨贅，清理剝脫或翹起軟骨后，行內(nèi)踝截骨并向下翻轉(zhuǎn)，顯露距骨病變區(qū)，選擇Arthrex骨軟骨自體移植系統(tǒng)進(jìn)行垂直打孔，深度為10 mm，勻速旋轉(zhuǎn)“T”形手柄，完整取出病灶區(qū)骨軟骨柱。內(nèi)側(cè)髕骨旁縱行切口長(zhǎng)約5 cm，顯露出股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面非負(fù)重區(qū)，選擇與距骨病灶區(qū)同等大小的鉆頭取帶有透明軟骨的骨軟骨柱，小心將骨軟骨柱打入病灶區(qū)骨槽內(nèi)并壓緊，保證2個(gè)軟骨面在同一水平，屈伸踝關(guān)節(jié)排除撞擊情況，用2枚空心螺釘固定內(nèi)踝。帶骨膜髂骨移植組患者采用關(guān)節(jié)鏡清理增生滑膜組織及增生骨贅，并清理剝脫或翹起軟骨后，在內(nèi)踝上做“L”型截骨，顯露距骨內(nèi)上部，克氏針明確囊性病變位置，用環(huán)鉆垂直于軟骨面鉆出柱狀病變骨槽，清理軟骨下囊性病變，并使用克氏針在囊性病變硬化的底部和側(cè)壁上打孔，選擇與距骨病灶區(qū)相同直徑的環(huán)鉆取髂骨骨栓，長(zhǎng)度略小于病變骨柱，注意保留表面骨膜；同時(shí)從髂嵴內(nèi)部取適量松質(zhì)骨置于距骨骨槽底部，打壓結(jié)實(shí)后再將骨栓打入，使髂骨表面的骨膜基本與周圍關(guān)節(jié)軟骨平齊，用2枚空心釘固定內(nèi)踝。

1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后1周可適當(dāng)被動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（每日3次，每次15 min），可應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)器輔助被動(dòng)鍛煉，注意每次活動(dòng)后冰敷。術(shù)后6周內(nèi)不負(fù)重，術(shù)后7～8周可部分負(fù)重，術(shù)后9周復(fù)查踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，若骨折線模糊可完全負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）：使用量角器測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)屈伸ROM。（2）踝關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能［4］，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，小于50分為差。（3）踝關(guān)節(jié)疼痛情況：于術(shù)后24個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）［5］評(píng)估患者疼痛情況，評(píng)分0～10分，得分越高，疼痛越明顯。（4）臨床療效：于術(shù)后36個(gè)月評(píng)估患者的治療效果。有效：疼痛癥狀減輕，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示囊性變或水腫消失；無效：患者癥狀未減輕甚至加重。治療有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）主觀滿意度：術(shù)后36個(gè)月時(shí)通過調(diào)查問卷的方式調(diào)查患者對(duì)治療效果的主觀滿意度，總分為50分，30分及以上為滿意，30分以下為不滿意。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。（6）病灶區(qū)骨軟骨修復(fù)情況：術(shù)后1 a復(fù)查MRI觀察患者病灶區(qū)骨軟骨修復(fù)情況。（7）術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后1 a內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ROM 及AOFAS、VAS評(píng)分比較結(jié)果見表1。3組患者術(shù)前ROM及AOFAS、VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者術(shù)后12個(gè)月ROM、AOFAS評(píng)分顯著高于術(shù)前，VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月，自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者的ROM、AOFAS評(píng)分均顯著高于微骨折組，VAS評(píng)分顯著低于微骨折組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者ROM及AOFAS、VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ROM 及AOFAS、VAS評(píng)分比較Tab.1 Comparison of ROM and AOFAS，VAS scores of patients among the three groups before and 12 months after operation （±s）

表1 3組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ROM 及AOFAS、VAS評(píng)分比較Tab.1 Comparison of ROM and AOFAS，VAS scores of patients among the three groups before and 12 months after operation （±s）

注：與術(shù)前比較a P＜0.05；與微骨折組術(shù)后比較b P＜0.05。

組別 n ROM/° AOFAS評(píng)分 VAS評(píng)分微骨折組30術(shù)前 45.44±7.18 71.40±4.50 7.87±1.07術(shù)后12個(gè)月 59.93±5.28a 87.87±3.81a 3.60±0.77a自體骨軟骨移植組 30術(shù)前 44.94±4.76 70.50±6.52 7.93±1.17術(shù)后12個(gè)月 63.62±5.28ab 91.03±3.31ab 2.53±0.90ab帶骨膜髂骨移植組 30術(shù)前 45.69±6.38 70.60±6.32 8.23±0.94術(shù)后12個(gè)月 65.96±5.09ab 90.93±3.29ab 2.10±0.88 ab

2.2 3組患者術(shù)后36個(gè)月治療效果比較結(jié)果見表2。術(shù)后36個(gè)月，自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者的治療有效率均顯著高于微骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.681、5.462，P＜0.05）；自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者的治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.356，P＞0.05）。

表2 3組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of the curative effect of patients among the three groups

2.3 3組患者術(shù)后滿意度比較結(jié)果見表3。術(shù)后36個(gè)月，自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者對(duì)治療效果的主觀滿意度均顯著高于微骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.021、5.460，P＜0.05）；自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者對(duì)治療效果的主觀滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.133，P＞0.05）。

表3 3組患者對(duì)治療效果滿意度比較Tab.3 Comparison of satisfaction of patients with treatment effect among the three groups

2.4 病灶區(qū)骨軟骨修復(fù)情況結(jié)果見圖1。術(shù)后1 a，原病灶缺損區(qū)被移植物填充，植骨與周圍骨質(zhì)結(jié)合良好。

圖1 病灶區(qū)骨軟骨修復(fù)情況（MRI）Fig.1 Ostechondral repair in the lesion area（MRI）

2.5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較3組患者術(shù)后1 a內(nèi)均未發(fā)生感染、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

3 討論

盡管OLT受傷機(jī)制明確，臨床分型完善，但其臨床治療效果尤其是長(zhǎng)期療效尚不能盡如人意［6］。OLT患者局部缺損區(qū)域一般很難自行修復(fù)，根據(jù)Hepple分期［3］，Ⅲ期之前的損傷首選保守治療，Ⅲ～Ⅴ期的患者往往需要通過手術(shù)干預(yù)來刺激和重建纖維軟骨［7］。HeppleⅤ型OLT因有骨囊腫形成，單純的保守治療往往無效，目前臨床上已有微骨折、自體/異體骨軟骨移植、帶骨膜髂骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植等多種手術(shù)方式的應(yīng)用。本研究對(duì)常用的3種治療Hepple V型OLT手術(shù)方式即微骨折術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)、帶骨膜髂骨移植術(shù)進(jìn)行比較，3種手術(shù)方法各有其利弊。微骨折術(shù)是通過刺激骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞，形成纖維軟骨修復(fù)［8-9］，明顯緩解患者癥狀或者延緩踝關(guān)節(jié)退變進(jìn)展，但對(duì)于OLT面積較大或者有骨囊腫的情況往往效果不太理想。自體骨軟骨移植術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)是應(yīng)用透明軟骨修復(fù)病灶，其生物力學(xué)特性與周圍正常軟骨更接近［10-11］，但是偶有遺留取骨區(qū)疼痛等后遺癥。SHIMOZONO等［12］報(bào)道自體骨軟骨移植手術(shù)治療Hepple V型OLT的臨床療效、排異反應(yīng)方面均優(yōu)于異體骨軟骨移植手術(shù)。帶骨膜髂骨移植術(shù)是利用骨膜的軟骨化生能力分化成軟骨細(xì)胞，并進(jìn)一步形成軟骨與周圍軟骨進(jìn)行愈合，且分化成軟骨后與骨膜下骨是一個(gè)整體，避免了分層現(xiàn)象的出現(xiàn)；同時(shí)，髂骨區(qū)取材面積較大，對(duì)于面積較大的損傷優(yōu)勢(shì)明顯。有研究報(bào)道，應(yīng)用帶骨膜髂骨移植術(shù)治療伴有較大囊腫的Hepple V型OLT效果滿意［13-14］。

本研究中3組患者術(shù)前ROM及AOFAS、VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12個(gè)月自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者的ROM 和AOFAS評(píng)分均顯著高于微骨折組，VAS評(píng)分均顯著低于微骨折組，可能是因?yàn)樽泽w骨軟骨移植術(shù)和帶骨膜髂骨移植術(shù)在清除病灶的同時(shí)進(jìn)行精確的填充，不但提供了結(jié)構(gòu)支持來恢復(fù)力學(xué)穩(wěn)定性，還為軟骨修復(fù)提供了良好的環(huán)境；微骨折術(shù)盡管效果相對(duì)較差，但是和術(shù)前比較，仍然改善明顯。術(shù)后12個(gè)月，自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者ROM及AOFAS、VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明自體骨軟骨移植術(shù)和帶骨膜髂骨移植術(shù)在改善患者踝關(guān)節(jié)功能及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后36個(gè)月，自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者對(duì)治療效果的滿意度均顯著高于微骨折組，其中自體骨軟骨移植組患者的治療有效率最高，帶骨膜髂骨移植組患者的滿意度最高，但自體骨軟骨移植組和帶骨膜髂骨移植組患者的術(shù)后治療有效率和滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明自體骨軟骨移植術(shù)和帶骨膜髂骨移植術(shù)治療效果相當(dāng)。綜上所述，3種手術(shù)方式均能達(dá)到較好的效果，但自體骨軟骨移植術(shù)和帶骨膜髂骨移植術(shù)療效更佳，值得臨床中優(yōu)先選擇。

OLT手術(shù)方式的選擇上醫(yī)生會(huì)考慮到骨囊腫直徑的大小。股骨遠(yuǎn)端非負(fù)重區(qū)取帶有透明軟骨的軟骨柱盡管在生物學(xué)特性上有優(yōu)勢(shì)，但取材面積大小以及取材區(qū)后遺疼痛等方面的問題不能忽視；而髂骨取材區(qū)面積較大，特別適用于巨大骨囊腫患者，且可以同時(shí)刮取松質(zhì)骨填塞于植骨區(qū)，更利于植骨區(qū)的融合，但骨膜層可能會(huì)出現(xiàn)過度增生，造成局部高出軟骨面，引起疼痛，必要時(shí)需要再次行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修整。因此，HeppleⅤ型OLT臨床治療中，對(duì)于表淺的或者直徑較小的骨囊腫，微骨折術(shù)就可以取得良好的效果；較深的或者直徑較大的骨囊腫最好根據(jù)具體情況選擇自體骨軟骨移植術(shù)或帶骨膜髂骨移植術(shù)。由于本研究病例數(shù)較少，且缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，故自體骨軟骨移植術(shù)和帶骨膜髂骨移植術(shù)的長(zhǎng)期療效比較仍需進(jìn)一步研究。