陳西霞，農(nóng) 英，王文雅，王 勇

（1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 呼吸科；3.中日友好醫(yī)院心臟科，北京 100029）

患者女性，53 歲，以“反復(fù)出現(xiàn)肺部陰影3年”入院。2018年1月19日外院體檢查胸部CT 示 “雙肺散在多發(fā)浸潤(rùn)性陰影，以左下肺為主”（圖1A，見(jiàn)封三）。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、咯血、呼吸困難、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀。PET-CT 示 “左肺下葉多發(fā)不規(guī)則軟組織密度腫塊，SUVmax 為6.8”。血清癌胚抗原（CEA）為57.3μg/L。外院考慮為惡性病變，行左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后病理示：（左肺下葉）大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮感染性病變可能性大。外院病理會(huì)診示：（左肺下葉）支氣管管腔內(nèi)含多量粉染蛋白性滲出物及退變的脫落支氣管上皮細(xì)胞及炎細(xì)胞，管壁內(nèi)可見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；周?chē)谓M織中可見(jiàn)多灶壞死伴肉芽腫形成；淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤?；颊叨ㄆ趶?fù)查胸部CT，肺部陰影反復(fù)出現(xiàn)，規(guī)律服用甲潑尼龍后陰影吸收（圖1B、C，見(jiàn)封三）?；颊呒韧斜歉]炎病史，對(duì)花粉、塵螨過(guò)敏。入院后查體示雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，余未見(jiàn)明顯異常。

圖1 患者2018-01-19（1A）、2019-12-23（1B）、2020-12-13（1C）、2020-12-29（1D）的胸部CT。圖2 肺下葉外基底段肺穿刺病理片，可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2A.（HE×100），2B.（HE×400）

入院后查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞0.65×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比10.3%；C 反應(yīng)蛋白14.01mg/L；紅細(xì)胞沉降率29mm/h；CEA 7.88ng/ml；血清過(guò)敏原總IgE 84.9IU/ml；自身免疫抗體均陰性。肌電圖未見(jiàn)肯定神經(jīng)或肌源性損害。肺功能示FEV11.95L，F(xiàn)VC 2.85L，F(xiàn)EV1/FVC 68.36%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。胸部CT 示雙肺多發(fā)斑片及團(tuán)片狀實(shí)變影（圖1D，見(jiàn)封三）。支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯新生物及阻塞，右肺下葉外基底段取病理（圖2，見(jiàn)封三）見(jiàn)支氣管黏膜急慢性炎，可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管增生；肺泡間隔增寬，間質(zhì)內(nèi)較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶淋巴細(xì)胞聚集，肺泡腔內(nèi)見(jiàn)中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞聚集及炎性纖維素性滲出。免疫組化示CK7（上皮+），KP-1（+），TTF-1（上皮+）。特殊染色：彈力染色（+），PAS（-），銀染（-）。綜合患者有哮喘表現(xiàn)，血清嗜酸性粒細(xì)胞升高＞10%，鼻竇炎，胸部CT 示非固定性肺浸潤(rùn)，多次肺組織病理提示血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，激素治療效果好，故“嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatous polyangitis，EGPA）”診斷明確。病情評(píng)估方面：該患者年齡<65 歲，無(wú)心臟、胃腸道、腎臟受累證據(jù)，合并耳鼻喉受累，5 因子評(píng)分為0 分，為局限型EGPA。暫不具備預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，無(wú)加用免疫抑制劑指征。給予醋酸潑尼松片35mg qd 口服，布地奈德福莫特羅（320μg/9μg）1吸q12h，輔以補(bǔ)鈣、抑酸等治療，囑定期門(mén)診復(fù)診，激素遵醫(yī)囑逐漸減量。1 個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者訴精神狀態(tài)、全身疲乏癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不適。

討論EGPA 國(guó)外報(bào)道的患病率為每百萬(wàn)人10.7～13.0，年發(fā)病率為每百萬(wàn)人0.5～6.8，我國(guó)尚缺乏流行病學(xué)資料[1]。國(guó)內(nèi)外尚未報(bào)道EGPA 合并CEA 顯著升高而病理結(jié)果不符合惡性病變的病例。EGPA 的肺部影像多變，常見(jiàn)的影像學(xué)異常包括廣泛的支氣管壁增厚，斑片狀磨玻璃影和肺紋理增粗，還可出現(xiàn)多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、小結(jié)節(jié)、空氣潴留、支氣管痰栓、肺氣腫、實(shí)變?cè)?、支氣管擴(kuò)張、肺小血管紋理增粗、肺不張、肺間質(zhì)性改變、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚等[1]。這些肺部影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，當(dāng)肺部陰影合并CEA 顯著升高，與肺部腫瘤難以鑒別。

EGPA 患者中CEA 升高可能有以下機(jī)制參與：①CEA參與介導(dǎo)細(xì)胞間黏附作用，EGPA 的血管炎性反應(yīng)可能促進(jìn)細(xì)胞間黏附作用，而CEA 升高是其炎性反應(yīng)的結(jié)果；②CEA 在結(jié)腸腺癌細(xì)胞系與Ⅰ型膠原的結(jié)合中起到輔助作用，可能是通過(guò)與基底膜間的作用，這種作用對(duì)于多種吞噬細(xì)胞穿透組織到達(dá)炎癥區(qū)域是非常重要的。另外，CEA對(duì)人體腸道菌群中的某些大腸桿菌菌株具有特異的親和性，與EGPA 的病程是否有關(guān)尚不清楚[2]。

本例患者目前雖無(wú)惡性腫瘤的證據(jù)，但不除外處于惡性腫瘤早期階段。Chemouny 等[3]認(rèn)為，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗 體（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相 關(guān) 性血管炎可發(fā)生于腫瘤前期，可能有以下3 種機(jī)制參與發(fā)?。孩俜伟┪h(huán)境所造成的慢性炎癥狀態(tài)，包括中性粒細(xì)胞的活化，可能導(dǎo)致ANCA 的激活及增加ANCA 與靶點(diǎn)的結(jié)合；②肺癌背景上可能由于共同抗原的存在，導(dǎo)致ANCA 相關(guān)性腎炎的出現(xiàn)；③肺癌與ANCA 相關(guān)性血管炎可能暴露于相似的危險(xiǎn)因素，包括環(huán)境和感染源。因而本例患者雖暫無(wú)惡性腫瘤證據(jù)，也需警惕未來(lái)發(fā)生惡性腫瘤的可能。PET-CT 對(duì)于惡性病變及感染性病變的陰性預(yù)測(cè)值為93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75%[4]，對(duì)于鑒別ANCA 相關(guān)性血管炎與腫瘤或感染的可靠性不高。該患者PET-CT 示病變高攝取，未能有效鑒別病變性質(zhì)。

EGPA 患者的預(yù)后與最初治療方案相關(guān)[5]。制定治療方案前需先進(jìn)行5 因子評(píng)分以評(píng)估是否存在預(yù)后不良因素。目前評(píng)估預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)主要參考2011年修訂的5 因子評(píng)分評(píng)價(jià)體系。5 因子評(píng)分：0 分：EGPA 患者可使用激素控制癥狀；≥1 分：建議激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療?？傮w治療方案分為誘導(dǎo)緩解和維持治療2 個(gè)階段。緩解的定義為臨床表現(xiàn)（除外哮喘和耳鼻喉部表現(xiàn)）消失。誘導(dǎo)緩解治療方案主要包括激素和（或）免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺），誘導(dǎo)緩解治療的療程目前尚無(wú)定論；病情達(dá)到緩解后，維持治療推薦使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，維持治療時(shí)間為疾病達(dá)到緩解后至少24 個(gè)月。本例患者5 因子評(píng)分為0 分，因?yàn)槲覀儍H給予糖皮質(zhì)激素而未聯(lián)合免疫抑制劑，并建議其長(zhǎng)期規(guī)律服藥，定期隨診。