楊佳白，李 博，劉 瑋

（1.北京市和平里醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100013；2.中日友好醫(yī)院 神經(jīng)科，北京 100029）

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常急驟起病、病情進(jìn)展迅速，有較高的致殘致死率[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血高死亡率不僅與血腫壓迫局部血管、神經(jīng)有關(guān)，還與腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）變化情況相關(guān)[2]。高血壓腦出血后顱內(nèi)壓顯著增高導(dǎo)致的CPP 降低，不利于臨床預(yù)后[3]。因此，監(jiān)測CPP 變化被認(rèn)為是指導(dǎo)高血壓腦出血治療的關(guān)鍵。腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠間接反映機(jī)體腦血管功能狀態(tài)[4]，與CPP 存在一定聯(lián)系，但相關(guān)研究較少。本文主要分析高血壓腦出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與CPP 變化的關(guān)系，以早期預(yù)測CPP。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月～2019年12月北京市和平里醫(yī)院收治129 例高血壓腦出血患者作為觀察組，同期126 例單純高血壓患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓腦出血符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；單純高血壓符合 《中國高血壓防治指南（2018）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬對本次研究知情同意；③急診入院，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝；④入院后接受對癥支持治療；⑤無精神疾病或認(rèn)知功能障礙，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全；②既往存在眼科或影響視覺傳導(dǎo)功能的其他疾??；③合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾?。虎芎喜盒阅[瘤。

對照組中男72 例、女54 例；年齡46～67 歲，平均（57.16±4.52）歲；高血壓病程2～7年，平均（5.13±1.15）年；BMI 28.1～30.6kg/m2，平均BMI（29.23±0.15）kg/m2；遵醫(yī)囑用藥92 例（73.01%）。觀察組中男75 例、女54 例；年齡45～68 歲，平均（56.94±4.61）歲；高血壓病程1～8年，平均（4.96±1.21）年；BMI 27.8～31.2kg/m2，平 均BMI（29.42±0.21）kg/m2；遵醫(yī)囑用藥95 例（73.64%）。2 組基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

129 例高血壓腦出血患者入院48h 后，將CPP＞106.6mmHg的患者納入高CPP 組，CPP≤106.6mmHg 的患者納入低CPP 組。

1.2 檢測方法

腦血流動(dòng)力學(xué)檢測：患者取仰臥位，使用經(jīng)顱多普勒超聲探測儀（上海企晟醫(yī)療器械有限公司，TCD-I/II 型）檢查大腦中動(dòng)脈血流速度，檢測頻率為2MHz，深度為35～65mm，記錄收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）；分別于對照組入院當(dāng)天，觀察組入院當(dāng)天、入院24h、入院48h 檢測。

CPP 檢測采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀 （美國惠普公司，JYH-ICP-3C-S 型）監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）值，同時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)儀 （美國惠普公司，HPM-1205A型）監(jiān)測血壓，計(jì)算CPP，CPP=舒張壓＋1/3（收縮壓-舒張壓）－ICP；分別于觀察組患者入院當(dāng)天、入院24h 及入院48h 檢測。參照美國心臟協(xié)會(huì)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)保健專業(yè)人員腦出血治療指南（2015年）[7]標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)CPP＞106.6mmHg 48h 后停止監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以x－±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)單個(gè)指標(biāo)多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)度量檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合二元正態(tài)分布的相關(guān)性分析用雙變量Pearson 直線相關(guān)性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 入院當(dāng)天腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表1 示，觀察組Vs、Vd、Vm 值均小于對 照組，PI、RI 值大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 2 組患者入院當(dāng)天腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表1 2 組患者入院當(dāng)天腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

組別 Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s） PI RI觀察組（n=129）84.47±25.61 26.97±16.34 45.73±20.13 1.35±0.50 0.73±0.12對照組（n=126）98.35±26.74 37.95±18.52 58.49±21.62 1.01±0.23 0.42±0.06 t 值 4.234 5.023 4.879 6.948 25.996 P 值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 觀察組患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及CPP

表2 示，入院48h 時(shí)高血壓腦出血患者的Vs、Vd、Vm 及CPP 值均 較入院 時(shí)升高，PI 及RI值較入院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與CPP 的變化比較（±s）

表2 患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與CPP 的變化比較（±s）

觀察時(shí)間腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CPP（mmHg）Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s） PI RI入院當(dāng)天 84.47±25.61 26.97±16.34 45.73±20.13 1.35±0.50 0.73±0.12 77.43±7.12入院24h 90.86±27.95 32.96±16.12 52.65±19.24 1.06±0.41 0.64±0.10 85.12±7.31入院48h 95.30±32.15 41.32±17.69 59.52±18.94 0.86±0.27 0.56±0.07 99.81±9.46 t 值 2.933 6.768 5.667 9.794 13.898 21.469 P 值 0.003 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001入院時(shí)與48h 后的差值 10.83±2.95 14.35±3.59 13.79±3.12 0.49±0.13 0.17±0.08 22.38±5.12

2.3 不同CPP 組患者的監(jiān)測結(jié)果

129 例高血壓腦出血患者，納入高CPP 組104 例（80.62%）和低CPP 組25 例（19.38%）。入院48h，2 組患者Vs、Vd 及Vm 值均較入院時(shí)升高，PI 及RI 值較入院時(shí)降低（P＜0.05）。表3 示，高CPP 組入院時(shí)與48h 后Vs、Vd、Vm、PI、RI 差 值均>低CPP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 不同CPP 組患者入院時(shí)與48h 后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和CPP 的差值比較（±s）

表3 不同CPP 組患者入院時(shí)與48h 后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和CPP 的差值比較（±s）

組別 Vs 差值（cm/s） Vd 差值高CPP 組（n=104） 12.00±3.42 15.49±低CPP 組（n=25） 5.83±1.21 9.47±（cm/s） Vm 差值（cm/s） PI 差值 RI 差值 CPP 差值（mmHg）4.15 14.61±3.67 0.51±0.11 0.18±0.03 23.61±3.62 2.02 10.29±2.62 0.40±0.06 0.15±0.01 18.12±0.64 t 值 8.865 7.040 5.548 4.821 ＜0.001 ＜0.001 4.922 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 高血壓腦出血患者入院時(shí)與48h 后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差值與CPP 差值的相關(guān)性

相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，高血壓腦出血患者入院時(shí)與48h 后的Vs、Vd、Vm、PI、RI 差值分別與CPP 差值呈正相關(guān) （r=0.862、0.869、0.871、0.852、0.871，均P＜0.05）。

3 討論

3.1 高血壓腦出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與CPP 的關(guān)系

高血壓腦出血主要是由于患者血壓驟然升高導(dǎo)致，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大顱內(nèi)血腫范圍，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，短期內(nèi)顱內(nèi)壓的升高能使CPP 及腦血流量趨于穩(wěn)定[9]，可能屬于一種保護(hù)性機(jī)制。因此，在降低患者顱內(nèi)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)穩(wěn)定CPP 是指導(dǎo)治療、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

腦出血時(shí)，腦部組織受到血腫占位效應(yīng)及腦水腫等多因素的影響，導(dǎo)致顱內(nèi)壓異常升高、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損、CPP 下降，是導(dǎo)致臨床預(yù)后不良的重要病理生理機(jī)制[10]。Vs、Vd、Vm、PI 及RI是主要的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，它們用于診斷部分腦血管病理變化的價(jià)值已被證實(shí)[11]。血流速度的變化可受血管管徑、近端流入壓力等多種因素的干擾[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者Vs、Vd、Vm值均小于對照組，PI、RI 值大于對照組。Vs 的變化主要受收縮壓的干擾，Vd 能反映機(jī)體在舒張末期遠(yuǎn)端血管內(nèi)血流量情況，其變化主要受腦血管阻力的干擾[13]。高血壓腦出血后顱內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致CPP 降低，進(jìn)而Vd 下降[14]。PI、RI 主要反映腦血管阻力變化情況[15]。既往研究報(bào)道，腦出血患者發(fā)病24h 內(nèi)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的異常變化高達(dá)94.4%，主要為血流速度降低、PI 及RI 值增加[16]。CPP 下降時(shí)，機(jī)體能夠經(jīng)過擴(kuò)張腦血管，以達(dá)到增加腦血流量的目的，從而穩(wěn)定CPP[17]。因此，高血壓腦出血患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化與CPP變化可能存在一定相關(guān)性。

3.2 高血壓腦出血患者CPP 變化與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

當(dāng)腦灌注壓 （CPP） 在一定的范圍內(nèi) （50～150mmHg）波動(dòng)時(shí)，機(jī)體可以通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌的代償性擴(kuò)張或收縮來維持腦血流相對動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。CPP<50mmHg 時(shí)腦含氧量明顯下降，預(yù)后不良，因此監(jiān)測CPP 非常必要。本研究顯示，患者入院當(dāng)天與入院48h 后Vs、Vd、Vm、PI、RI 值的差值均與CPP 差值呈正相關(guān)。提示早期持續(xù)監(jiān)測高血壓腦出血患者的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可能對評估患者CPP 變化及預(yù)后有一定價(jià)值，可指導(dǎo)早期治療。因目前研究較少，機(jī)制尚未闡明，還需進(jìn)一步增加樣本量、加大研究力度進(jìn)行驗(yàn)證。