張冠峰 邵麗郡 國(guó)江華 賀曉培 陳廣理

（1 河南省禹州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 禹州 461670；2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 河南鄭州 450052）

中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，尤其是中耳膽脂瘤因較高的發(fā)病率，成為耳鼻喉科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。手術(shù)是中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎的有效治療方法。目前最常用的外科手術(shù)是改良式乳突根治術(shù)[1]，主要目的是解除中耳病變，但由于該術(shù)式術(shù)后乳突會(huì)形成一個(gè)開(kāi)放的空腔，患者常伴隨反復(fù)耳漏、聽(tīng)力下降、頭暈等一系列的并發(fā)癥[2]。相關(guān)研究顯示，乳突根治術(shù)后進(jìn)行乳突填塞可減輕不良反應(yīng)[3]。因此，本研究選取改良式乳突根治術(shù)患者，旨在觀察單純改良式乳突根治術(shù)與術(shù)后應(yīng)用自體骨粉、帶蒂肌膜骨膜瓣進(jìn)行乳突填塞的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019 年7 月～2020 年12 月耳鼻喉門(mén)診就診的中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎患者30 例（30 耳）作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組與治療組，每組15 例15 耳。治療組男9 例，女6 例；年齡31～65 歲，平均（46.58±8.71）歲；病程3～40 年；膽脂瘤11 例，化膿性中耳炎4 例。對(duì)照組男7 例，女8 例；年齡24～60 歲，平均（42.80±12.60）歲，病程2～35 年；膽脂瘤9 例，化膿性中耳炎6 例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 手術(shù)方法 兩組均在全麻下進(jìn)行改良式乳突根治術(shù)。治療組取距耳后溝0.5～1.0 cm 處作切口，分離皮下組織達(dá)顳肌淺層，于顳肌筋膜骨膜交界顳線(xiàn)水平切開(kāi)，留蒂于乳突后下緣，前部擴(kuò)大耳后部分，并下切筋膜骨膜瓣達(dá)骨質(zhì)，鈍性分離肌膜骨膜瓣，顯露外耳道后緣、下緣；耳科磨鉆留取足夠乳突皮質(zhì)健康骨粉，行改良式乳突根治術(shù)，磨除并輪廓化乳突，完全清除中耳乳突及鼓室內(nèi)病灶，使乳突形成開(kāi)放的空腔，延伸切開(kāi)外耳道前上及下壁，平行于外耳道切開(kāi)外耳道皮膚，形成肌骨膜-外耳道皮瓣復(fù)合瓣；切除耳后皮下切口內(nèi)部分耳甲腔軟骨，擴(kuò)大外耳道口（耳甲腔成形術(shù)）；生理鹽水+抗生素沖洗清潔術(shù)腔；根據(jù)術(shù)中情況行鼓室成形術(shù)或用軟骨行鼓膜修補(bǔ)、筋膜行瘺管封閉；將自體健康骨粉填塞乳突空腔，將復(fù)合瓣翻回覆蓋于骨粉填塞的空腔上，進(jìn)一步充填乳突腔，確保無(wú)骨粉裸露；外耳道內(nèi)置入紅霉素明膠海綿，外填塞碘仿紗條，逐層縫合耳后皮下及皮膚切口，耳后加壓包扎。對(duì)照組除不進(jìn)行復(fù)合瓣及骨粉填塞，其余同治療組。兩組術(shù)后均靜脈滴注抗生素7～10 d，拆除耳后縫線(xiàn)出院，術(shù)后第15 天換藥并抽出碘仿紗條，隨后根據(jù)恢復(fù)情況換藥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均隨訪90 d，對(duì)比兩組治療前后氣骨導(dǎo)差（500～2 000 Hz）、氣導(dǎo)聽(tīng)閾（500～2 000 Hz）及干耳時(shí)間、干耳率，記錄治療后鼓膜術(shù)腔形態(tài)結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel，采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料使用參數(shù)檢驗(yàn)（配對(duì)t檢驗(yàn)、非配對(duì)t檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法），P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后氣骨導(dǎo)差均值（500～2 000 Hz）對(duì)比 在500～2 000 Hz 區(qū)間，兩組患者治療前氣骨導(dǎo)差均值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組氣骨導(dǎo)差均值均下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后氣骨導(dǎo)差均值對(duì)比（dB HL，）

表1 兩組治療前后氣骨導(dǎo)差均值對(duì)比（dB HL，）

2.2 兩組治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值（500～2 000 Hz）對(duì)比 在500～2 000 Hz 區(qū)間，兩組患者治療前氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值均下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值（500～2 000 Hz）對(duì)比（dB HL，）

表2 兩組治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾均值（500～2 000 Hz）對(duì)比（dB HL，）

2.3 兩組治療后干耳時(shí)間及干耳率對(duì)比 治療組治療后干耳時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組干耳率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后干耳時(shí)間及干耳率對(duì)比（）

表3 兩組治療后干耳時(shí)間及干耳率對(duì)比（）

2.4 兩組治療后鼓膜術(shù)腔形態(tài)結(jié)構(gòu)對(duì)比 術(shù)后第90 天，兩組均干耳，但治療組術(shù)腔縮小，形成的新外耳道腔光滑稍大、清潔，鼓膜完整且呈灰白色，不需再依賴(lài)醫(yī)師隨訪清理；對(duì)照組新的外耳道腔寬大、內(nèi)陷、凹凸不平，鼓膜呈現(xiàn)內(nèi)陷情況，部分外耳道由于內(nèi)陷的后壁，常痂皮積聚、自潔引流差，依賴(lài)醫(yī)師后續(xù)反復(fù)的隨訪清理。

3 討論

中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見(jiàn)可破壞骨質(zhì)、易復(fù)發(fā)的耳部疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生。由于改良根治性乳突切除術(shù)暴露術(shù)野更完全，清除病變更徹底，能很好解決術(shù)后復(fù)發(fā)的問(wèn)題[4]。但由于該術(shù)式不保留外耳道后壁，術(shù)后會(huì)遺留開(kāi)放的乳突空腔，使得外耳道喪失自潔功能，導(dǎo)致腔內(nèi)痂皮堆積增加感染機(jī)會(huì)，需要依賴(lài)醫(yī)師頻繁的隨訪清理；而過(guò)大的空腔增加了助聽(tīng)器試配問(wèn)題，使得聽(tīng)力無(wú)法進(jìn)一步改善[2]，因此對(duì)開(kāi)放的乳突空腔進(jìn)行處理可以明顯提高手術(shù)治療效果[5]。

在開(kāi)放式乳突根治術(shù)中，磨除大部分乳突皮質(zhì)會(huì)損傷乳突腔內(nèi)上皮的再生，使術(shù)后無(wú)上皮覆蓋的空腔骨暴露，導(dǎo)致組織液分泌增加，延長(zhǎng)術(shù)后干耳時(shí)間；而對(duì)面神經(jīng)嵴、鼓室及乳突天蓋半規(guī)管竇腦膜角等術(shù)腔死角的清理，均會(huì)使術(shù)后乳突腔產(chǎn)生不規(guī)則的形態(tài)凹陷，外耳道后壁因喪失骨支持而失去自然的形態(tài)結(jié)構(gòu)[6]，影響術(shù)后乳突腔的通暢和引流，造成痂皮堆積，增加再感染機(jī)會(huì)，術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)清理[7]。此外，聽(tīng)力重建依賴(lài)于術(shù)后鼓膜良好振動(dòng)和鼓室足夠容量對(duì)聲的有效傳導(dǎo)，鼓室容量越大，鼓膜振動(dòng)面積及幅度增加，使得聲傳導(dǎo)得到良性維持[8]。但磨除了乳突皮質(zhì)及外耳道后壁的乳突空腔形成負(fù)壓使鼓膜內(nèi)陷、鼓室容量減小，進(jìn)而使聲振動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中無(wú)法有效進(jìn)行。因此，在乳突閉腔填塞時(shí)將自體骨粉盡量干燥且壓實(shí)的填塞入乳突腔，避免填入鼓室內(nèi)而導(dǎo)致鼓室腔縮小。在瓣膜覆蓋時(shí)完全遮蓋可裸露骨粉所有的角落并封閉，增加骨粉牢固性并減少流失，這為術(shù)后聽(tīng)力保持并提高提供了必需的基礎(chǔ)，也更凸顯乳突閉塞對(duì)于聽(tīng)力重建的必要。

乳突腔填塞材料的選擇，目前臨床上已經(jīng)應(yīng)用的有骨粉、筋膜、骨膜瓣、脂肪、肌肉等自體材料及多種生物材料，其多樣性也說(shuō)明了單純的材料填塞也并非絕對(duì)理想的充填方法[9]。本研究使用自體骨粉填充并以帶蒂肌膜骨膜移植瓣進(jìn)行閉塞，旨因骨粉為自體乳突骨屑，留取方便又無(wú)排異、接近乳突自然骨質(zhì)，而帶蒂移植瓣是由多個(gè)耳后動(dòng)脈的分支為基礎(chǔ)血供，具有良好血液循環(huán)，可以更好的成活并使術(shù)腔更好地愈合[10]。此外，由于皮瓣良好地柔韌性可以使其在乳突腔的各個(gè)角落進(jìn)行調(diào)節(jié)，使閉塞物更完全貼合的覆蓋骨壁，使組織液的分泌減少，術(shù)后更快地達(dá)到干耳，降低術(shù)后再感染的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)、術(shù)腔肉芽形成的可能，使耳漏及肉芽增生導(dǎo)致外耳道閉鎖的發(fā)生機(jī)會(huì)減少。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第90 天隨訪均達(dá)到干耳，治療效果得到肯定。但在術(shù)后的干耳時(shí)間、聽(tīng)力、術(shù)腔及鼓膜外觀上存在明顯差異，治療組平均在31 d 左右即達(dá)到干耳，對(duì)照組平均干耳時(shí)間達(dá)41 d 左右；術(shù)后兩組聽(tīng)力改善效果存在差異（P＜0.05）；此外，治療組干耳后的新外耳道呈桶狀且光滑，對(duì)照組的新外耳道呈不規(guī)則凹陷伴隨不同程度痂皮堆積。結(jié)果說(shuō)明，在改良式乳突根治術(shù)后進(jìn)行乳突填塞對(duì)于術(shù)后干耳、聽(tīng)力及術(shù)腔自然形態(tài)的恢復(fù)上具有積極促進(jìn)作用。乳突腔的填塞使得術(shù)后的術(shù)腔更接近自然形態(tài)，既降低了復(fù)發(fā)率，也減少了因術(shù)后空腔造成的不良表現(xiàn)，使術(shù)后僅需較少的腔體護(hù)理，從而降低對(duì)醫(yī)生的依賴(lài)，提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)院的資源負(fù)擔(dān)，值得臨床繼續(xù)推廣應(yīng)用。