黃丹

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004

維持性血液透析是腎功能衰竭終末期患者臨床治療的主要方式之一，對(duì)延長(zhǎng)患者生命具有積極意義。腎功能衰竭發(fā)展至終末期，患者身體基本喪失排泄與重吸收功能，較易引起機(jī)體代謝物堆積，血液透析方式則可以借助彌散形式代替腎臟完成代謝，實(shí)現(xiàn)清除廢物與排除多余水分的目的[1-2]。維持性血液透析治療中，通常將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，其內(nèi)瘺狀態(tài)的通暢性與良好性可為臨床治療的實(shí)施提供基礎(chǔ)保障[3]；但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用過(guò)程中，在容易發(fā)生內(nèi)瘺功能下降或者喪失等情況，發(fā)生內(nèi)瘺狹窄、血栓等并發(fā)癥，對(duì)患者的臨床治療造成威脅[4]。因此，如何對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行優(yōu)化，保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能正常發(fā)揮與應(yīng)用成為臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)[5]。鑒于此，該研究方便選擇2019年6月—2020年12月期間于該院進(jìn)行維持性血液透析治療的140例患者，對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理的效果進(jìn)行分析，探討對(duì)患者內(nèi)瘺功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院診治的140例維持性血液透析患者，借助拋硬幣方式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行劃分，每組70例，組別分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組中男42例，女28例；年齡44～76歲，平均（59.72±3.26）歲；病程5個(gè)月～3年，平均（18.94±2.18）個(gè)月；病癥類(lèi)別：高血壓腎病21例，糖尿病腎炎20例，慢性腎小球腎炎20例，其他9例。研究組中男45例，女25例；年齡43～75歲，平均（59.64±3.32）歲；病程6個(gè)月～3年，平均（18.86±2.22）個(gè)月；病癥類(lèi)別：高血壓腎病22例，糖尿病腎炎22例，慢性腎小球腎炎20例，其他6例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究?jī)?nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均于該院接受維持性血液透析治療，符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；患者年齡均≥18歲；患者入組前明確研究?jī)?nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；精神疾病者；視聽(tīng)功能障礙者；合并其他類(lèi)型嚴(yán)重器質(zhì)性病癥者；惡性腫瘤者；維持性血液透析治療＜6個(gè)月者；資料缺失者。

1.2 方法

對(duì)照組選擇常規(guī)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，具體操作：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括治療方式、預(yù)期效果、注意事項(xiàng)等，并由護(hù)理人員向患者展示自我維護(hù)方式的正確操作；密切觀察治療期間的相關(guān)臨床指標(biāo)，并予以記錄；對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)瘺操作時(shí)，護(hù)理人員均按照醫(yī)院統(tǒng)一的內(nèi)瘺操作流程進(jìn)行，內(nèi)瘺穿刺以區(qū)域法向心利針穿刺，每次透析前清洗患者手臂，并在穿刺針拔除予以20～30 min的加壓包扎，注意保持內(nèi)瘺位置的清潔程度；在患者首次血液透析結(jié)束后，向患者發(fā)放健康宣教畫(huà)冊(cè)和自我管理手冊(cè)，對(duì)患者進(jìn)行三餐飲食指導(dǎo)與生活方式指導(dǎo)；按照醫(yī)囑為患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)；于下次對(duì)患者進(jìn)行血液透析時(shí)，閱讀患者自我管理手冊(cè)記錄內(nèi)容，進(jìn)而對(duì)患者自我管理情況進(jìn)行評(píng)估和糾正。

研究組選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，具體操作：①組建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理小組。護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，科室護(hù)理人員作為組員，邀請(qǐng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺防治專(zhuān)家對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)地培訓(xùn)，了解分級(jí)管理的理念與需要實(shí)施的護(hù)理操作。按照專(zhuān)家意見(jiàn)和查閱文獻(xiàn)資料對(duì)影響維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能與內(nèi)瘺穿刺情況的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行確認(rèn)，主要包括糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、內(nèi)瘺功能喪失史、超濾量＞體質(zhì)量5%、血管細(xì)、血管深、血管短、瘢痕皮膚以及動(dòng)脈夾層，共計(jì)為11個(gè)項(xiàng)目，由小組自制動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)評(píng)分表，分?jǐn)?shù)總計(jì)為14分，其中糖尿病為3分，內(nèi)瘺功能喪失史為2分，其他均為1分；分?jǐn)?shù)越高表示患者內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)越高，根據(jù)分?jǐn)?shù)劃分3個(gè)等級(jí)，一級(jí)為≥5分，二級(jí)為3～5分，三級(jí)為＜3分。②護(hù)理人員安排。對(duì)小組成員進(jìn)行劃分，其中工作年限超過(guò)3年的主管護(hù)師或者血液透析專(zhuān)科護(hù)師負(fù)責(zé)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一級(jí)患者，工作年限超過(guò)4年的護(hù)師或者工作年限超過(guò)5年的護(hù)士負(fù)責(zé)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺二級(jí)患者，工作年限低于3年的護(hù)師或者工作年限低于5年的護(hù)士負(fù)責(zé)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺三級(jí)患者；護(hù)理人員根據(jù)自己的責(zé)任劃分，充分掌握患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)因素，選擇合適的內(nèi)瘺穿刺方式，避免越級(jí)操作，并在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專(zhuān)題座談會(huì)，增強(qiáng)患者與護(hù)理人員的重視程度。③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估與記錄。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)對(duì)其內(nèi)瘺狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和記錄，主要評(píng)估患者內(nèi)瘺成熟度、震顫感以及皮膚情況，一級(jí)患者每周實(shí)施1次內(nèi)瘺評(píng)估和記錄，二級(jí)患者每2周實(shí)施1次內(nèi)瘺評(píng)估和記錄，三級(jí)患者每個(gè)月實(shí)施1次內(nèi)瘺評(píng)估和記錄，最終根據(jù)評(píng)估內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)性追蹤與反饋，及時(shí)對(duì)護(hù)理方式進(jìn)行調(diào)整。④心理干預(yù)?；颊咴陂L(zhǎng)期治療中容易產(chǎn)生焦慮、悲觀以及抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響護(hù)理工作的有效開(kāi)展，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者進(jìn)行溝通和交流，了解患者情緒變化原因，進(jìn)而針對(duì)性地予以疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者對(duì)臨床治療的信息，并在交流過(guò)程中對(duì)患者自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，增強(qiáng)患者對(duì)病癥治療的認(rèn)知程度，重視對(duì)自我的護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者內(nèi)瘺功能、心理狀態(tài)與生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比?；颊邉?dòng)靜脈內(nèi)瘺功能以《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中的內(nèi)瘺成熟度（成熟、不成熟）與震顫感（良好、失功）情況進(jìn)行評(píng)估，借助聽(tīng)診器震顫感進(jìn)行檢查，共分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)，Ⅰ級(jí)表示仔細(xì)聽(tīng)診方可聽(tīng)到輕度雜音，Ⅱ級(jí)為聽(tīng)診器防治在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壁方可聽(tīng)到輕度雜音，Ⅲ級(jí)為聽(tīng)到中度雜音，Ⅳ級(jí)為聽(tīng)到響亮雜音，Ⅴ級(jí)為聽(tīng)到很響亮的雜音，但聽(tīng)診器稍微離開(kāi)內(nèi)瘺壁則無(wú)法聽(tīng)到，Ⅵ級(jí)為極其響亮的雜音，聽(tīng)診器稍微離開(kāi)內(nèi)瘺壁仍可聽(tīng)見(jiàn)，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)為失功，其他級(jí)別為良好；成熟度借助動(dòng)態(tài)靜脈壓監(jiān)測(cè)方式進(jìn)行衡量，當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量超過(guò)600 mL/min，靜脈血管直徑＞0.6 cm，皮下深度＜0.6 cm，且橈動(dòng)脈與頭靜脈直徑＞2.0 cm時(shí)，視為內(nèi)瘺成熟，未達(dá)到以上內(nèi)容為不成熟；并對(duì)比兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥（狹窄、血栓、動(dòng)脈瘤）發(fā)生情況；患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量分別利用SAS焦慮自量表與Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)估[8-9]，SAS評(píng)分中臨界值為50分，分?jǐn)?shù)越高表示患者焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重，Barthel指數(shù)總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺功能對(duì)比

研究組患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫感與成熟度方面的數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺功能對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者SAS評(píng)分與Barthel指數(shù)對(duì)比

研究組患者SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SAS評(píng)分與Barthel指數(shù)對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者SAS評(píng)分與Barthel指數(shù)對(duì)比[（±s），分]

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3 討論

近幾年，隨著腎臟疾病發(fā)病率的升高，維持性血液透析已經(jīng)成為臨床治療腎病的重要方式之一，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析中能夠保障治療順利實(shí)施的血管通路，其功能狀態(tài)與使用壽命對(duì)患者的透析效果與生命周期具有重要影響[10-11]。護(hù)理是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能正常使用的重要干預(yù)手段，良好的護(hù)理干預(yù)可為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢性、功能性提供基礎(chǔ)保障，并能在一定程度上降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)以工作完成程度為標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員頻繁交接班狀態(tài)下，使得護(hù)理人員護(hù)理范圍擴(kuò)大，對(duì)患者關(guān)注程度降低，不利于強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，缺乏護(hù)理干預(yù)整體觀念[14-15]；且常規(guī)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容較為基礎(chǔ)，不能對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的專(zhuān)科干預(yù)，因此面對(duì)維持性血液透析類(lèi)型的患者，其臨床應(yīng)用具有局限性[16-17]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)其護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，依據(jù)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行劃分，根據(jù)患者級(jí)別情況為其實(shí)施對(duì)應(yīng)的等級(jí)護(hù)理[18]；且通過(guò)對(duì)患者個(gè)人信息的全面了解，為患者匹配合適的護(hù)理人員，讓護(hù)理人員在負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)，能夠從全局出發(fā)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)性護(hù)理評(píng)估，注重可能引發(fā)患者風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素，進(jìn)而為患者提供更為系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，讓患者在穩(wěn)定的護(hù)患交流中，提升自我對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)在護(hù)理人員的幫助下糾正不良的生活習(xí)慣[19-20]。同時(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行劃分后，工作年限時(shí)間短的護(hù)理人員負(fù)責(zé)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能較好患者，既能夠避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且可以讓患者感受到護(hù)理人員的人文關(guān)懷，在心理方面對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，使患者可以保持良好的心情[21]；更為重要的是，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理能夠讓患者在健康教育的強(qiáng)化中，提升其自我護(hù)理能力，可以有效配合護(hù)理工作的開(kāi)展，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理理念，有助于降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生[22]。蘇姍娜等[23]研究中顯示，維持性血液透析患者經(jīng)分級(jí)護(hù)理干預(yù)，其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫感良好率為97.5%，成熟度為95.0%，各項(xiàng)數(shù)據(jù)明顯高于常規(guī)護(hù)理組別；黃英[24]研究中顯示，維持性血液透析患者選擇內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理，其內(nèi)瘺并發(fā)癥中動(dòng)脈瘤發(fā)生率為10.0%，血栓發(fā)生率為5.0%，狹窄發(fā)生率為3.3%，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）；該次研究中，研究組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能震顫感良好率為97.1%，成熟度為95.7%，其數(shù)據(jù)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且研究組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥中狹窄為1.4%，血栓為1.4%，動(dòng)脈瘤為2.8%，并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），該文研究結(jié)果與蘇姍娜等研究結(jié)果具有一致性，說(shuō)明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理更符合患者需求，能夠基于患者具體情況對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，讓患者得到更為專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，維持性血液透析患者應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分級(jí)護(hù)理，能夠提升患者生活質(zhì)量，使患者保持良好的情緒，配合護(hù)理工作的有效開(kāi)展，并提升動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，為患者臨床治療提供安全保障。