魏 樂 魏玉鎖 趙曉明 國鳳琴

(石家莊真仁中醫(yī)鉤活術(shù)總醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050065)

頸椎病是臨床上的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其中疼痛是其最常見的癥狀之一，尤其是頸肩痛可見于各種類型的頸椎病[1]。中醫(yī)適宜技術(shù)治療頸椎病性頸肩痛具有獨特優(yōu)勢[2]。鉤活術(shù)是應(yīng)用鉤鍉針開展的一種無痛微創(chuàng)閉合式小手術(shù)，作為一種中醫(yī)適宜技術(shù)，治療頸椎病、軟組織勞損等骨科筋傷疾病具有滿意療效[3-6]。2018年12月—2019年12月，我們采用鉤活術(shù)治療頸椎病合并頸肩痛90例，并與常規(guī)針刺治療90例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部180例均為石家莊真仁中醫(yī)鉤活術(shù)總醫(yī)院中醫(yī)科頸椎病合并頸肩痛門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組90例，男42例，女48例；年齡32～70歲，平均(52.34±7.29)歲；病程1個月～1年，平均(6.88±4.22)個月；頸椎病分型[7]：脊髓型(早期輕癥)5例，交感神經(jīng)型7例，椎動脈型24例，神經(jīng)根型27例，頸型4例，混合型23例。對照組90例，男46例,女44例；年齡31～69歲,平均(50.57±8.14)歲；病程1個月～1年，平均(6.57±5.19)個月；頸椎病分型[7]：脊髓型(早期輕癥)7例，椎動脈型14例，交感神經(jīng)型5例，神經(jīng)根型30例，頸型6例，混合型28例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《第三屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要》中頸椎病的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[7]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)微創(chuàng)鉤活術(shù)(鉤針)技術(shù)診療方案和臨床路徑(13個優(yōu)勢病種)》中頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲，癥狀以頸肩痛為主訴，疼痛視覺模擬評分法(VAS)[9]≥5分；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署書面知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非頸椎病引起的頸肩疼痛者，如頸部挫傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸后皮神經(jīng)卡壓綜合征、落枕等；合并發(fā)熱、傳染病、風(fēng)濕免疫類疾病、腫瘤及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；治療部位皮膚有潰瘍、瘢痕、皮損、感染、腫物者；患有精神類疾病者；妊娠期、圍產(chǎn)期或哺乳期女性。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生嚴(yán)重不良事件或病情加重等不宜繼續(xù)接受治療者；因其他各種原因在治療結(jié)束前患者自行退出或失訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用鉤活術(shù)療法治療。取穴：根據(jù)患者影像資料病變位置和查體結(jié)果選定治療部位，新夾脊穴位組合C3穴+C2穴(C3穴位于第5頸椎棘突旁，兩側(cè)下關(guān)節(jié)突在頸后體表的投影點；C2穴位于第6頸椎棘突旁，兩側(cè)下關(guān)節(jié)突在頸后體表的投影點)或C1穴(C1穴位于第7頸椎棘突旁，兩側(cè)下關(guān)節(jié)突在頸后體表的投影點)+C2穴[6，8]。針具：JL-01型鉤鍉針(石家莊真仁中醫(yī)鉤活術(shù)總醫(yī)院自制)。操作方法：患者取俯臥位，胸前墊軟枕，頸部前屈35°，充分暴露頸椎棘突，局部皮膚消毒，每個穴位注射0.5%鹽酸利多卡因3 mL局部浸潤麻醉，左手固定穴位皮膚，右手持已滅菌的JL-01型鉤鍉針，使鉤鍉針鉤尖垂直穿透表皮、真皮，進(jìn)入皮下組織，然后將鉤鍉針調(diào)整與皮膚呈斜向內(nèi)45°角，沿此方向做弧形進(jìn)入、直線拉出的鉤提動作，邊鉤提邊深入，深度約1.5 cm，鉤提過程中無明顯阻力時即可停止，左手固定局部皮膚，使鉤鍉針按照進(jìn)針路線原路退出皮膚，術(shù)者采用雙手“倒八字”擠壓法，擠壓穴區(qū)周圍組織，排盡針孔內(nèi)淤血，最后采用無菌醫(yī)用棉球按壓針孔，紗布包扎。整個治療過程約30～60 min，第1天和第7天各治療1次，共治療2次。

1.3.2 對照組 予常規(guī)針刺治療。取穴：頸夾脊穴、大椎、風(fēng)池(雙側(cè))、肩井(雙側(cè))。針具：華佗牌一次性無菌針灸針0.35 mm×50 mm(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。操作方法：所有穴位均常規(guī)進(jìn)針，平補平瀉手法，得氣后留針20 min。每日1次，每次留針20 min，共治療7 d。

1.3.3 療程 2組均治療7 d后統(tǒng)計療效。囑患者治療期間禁食辛辣刺激食物，避免勞累，防止劇烈運動。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后頸肩疼痛和壓痛閾值變化情況。疼痛采用疼痛VAS[9]進(jìn)行評價，在不對患者進(jìn)行任何暗示和啟發(fā)的前提下，讓患者在刻有0～10分的卡尺上標(biāo)出最能代表自己疼痛程度的位置，并給予相應(yīng)的評分，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。壓痛閾值采用A830L型壓痛測試儀(天津明通世紀(jì)科技有限公司)測定，患者端坐，頸部呈中立位，醫(yī)者立于患者后方，在頸肩部尋找壓痛感最明顯處并進(jìn)行標(biāo)記，醫(yī)者一手拇指佩戴壓力傳感器放于標(biāo)記處，緩慢垂直按壓至患者感覺明顯疼痛時為止，記錄此時壓力刻度表的數(shù)值。②觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。③2組治愈患者均于治療1年后隨訪，比較復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為再次因頸椎病合并頸肩痛就醫(yī)治療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的疼痛情況進(jìn)行療效評價。治愈：頸肩疼痛癥狀消失或基本消失，疼痛VAS減少≥95%；顯效：頸肩疼痛癥狀明顯改善，疼痛VAS減少≥70%，<95%；有效：頸肩疼痛癥狀有改善，疼痛VAS減少≥30%，<70%；無效：頸肩疼痛無明顯改善，疼痛VAS減少<30%[9]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落情況 治療組90例，脫落5例，實際完成85例；對照組90例，脫落6例，實際完成84例。

2.2 2組治療前后疼痛VAS、壓痛閾值比較 見表1。

由表1可見，2組治療后疼痛VAS、壓痛閾值與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，疼痛VAS降低，壓痛閾值升高。治療組治療后疼痛VAS、壓痛閾值與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對照組。

表1 2組治療前后疼痛VAS、壓痛閾值比較

2.3 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 2組不良反應(yīng)情況 治療組2例在治療后第2天治療處出現(xiàn)局部滲血，患者無自覺不適，重新給予消毒包扎后未再出現(xiàn)滲血。對照組2例在治療過程出現(xiàn)輕度暈針情況，經(jīng)隨即拔針后緩解，后未再出現(xiàn)暈針情況。

2.5 2組治愈患者治療1年后隨訪復(fù)發(fā)情況比較 治療組治愈52例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率3.85%；對照組治愈32例，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率15.63%。2組治愈患者治療1年后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討論

頸椎病是頸椎間盤及其附屬結(jié)構(gòu)的退行性改變，主要是由于頸椎長期勞損，導(dǎo)致骨質(zhì)增生、椎間盤脫出、韌帶增厚等，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓而出現(xiàn)的一系列功能障礙[10]。頸肩痛是頸椎病的常見癥狀之一，多發(fā)生在頸椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌起止點處，疼痛性質(zhì)呈多樣性，并常有明顯壓痛點，一般認(rèn)為其發(fā)病主要有以下幾方面原因：①因頸部軟組織如肌肉、韌帶等勞損刺激，引起局部慢性炎性反應(yīng)，炎癥因子分泌增加而導(dǎo)致疼痛[11]；②頸椎節(jié)段失穩(wěn)，產(chǎn)生異常生物應(yīng)力，導(dǎo)致對應(yīng)部位肌筋膜壓力、張力增高，感覺神經(jīng)末梢受壓產(chǎn)生疼痛[12]；③頸椎間盤、脊椎退變，壓迫、牽拉對應(yīng)的神經(jīng)根后支或脊神經(jīng)脊膜支，會直接產(chǎn)生疼痛或使局部肌肉痙攣而出現(xiàn)疼痛[13]。

頸椎病合并頸肩痛屬中醫(yī)學(xué)項痹、肩痹范疇，可出現(xiàn)在頸椎病發(fā)展的各個階段。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》言：“項強不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機關(guān)不利?！薄邦i項強急之證，多由邪客三陽經(jīng)也。寒搏則筋急，風(fēng)搏則筋弛，左多屬血，右多屬痰?！闭J(rèn)為本病的發(fā)生多與急性損傷、勞倦內(nèi)傷、外感風(fēng)、寒、濕邪、素體虧虛等有關(guān)，導(dǎo)致局部氣血瘀阻，經(jīng)脈凝滯不通或失養(yǎng)，氣不達(dá)則為痹，氣血不通則生痛，不榮亦生痛[14]。針刺療法具有疏經(jīng)通絡(luò)的作用，被廣泛應(yīng)用于頸椎病合并頸肩痛的治療，并根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，臨床上取穴以足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、督脈、足太陽膀胱經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)為主[15]。頸夾脊穴為華佗夾脊穴在頸部的延展，周圍神經(jīng)、血管分布廣泛，針刺治療可有效改善局部氣血運行，舒緩頸部肌肉，改善疼痛癥狀[16]。針刺頸夾脊穴治療頸椎病性頸肩痛應(yīng)用最廣，且有較為顯著的療效[17]。大椎為督脈腧穴，手足三陽經(jīng)與督脈之會，針刺可通調(diào)督脈，益氣壯陽；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)腧穴，足少陽、陽維之會，針刺可祛風(fēng)散寒，溫陽化氣；肩井為足少陽膽經(jīng)腧穴，針刺可祛風(fēng)清熱，活絡(luò)消腫。

鉤活術(shù)屬于中醫(yī)特異針療法，是以中醫(yī)針灸學(xué)理論為指導(dǎo)，結(jié)合解剖學(xué)、影像學(xué)、骨傷學(xué)、軟組織外科學(xué)、生物力學(xué)、疼痛治療學(xué)等，利用中醫(yī)特異專利鉤鍉針對穴位進(jìn)行相應(yīng)手法治療(主要包括鉤、割、挑、刺、推、鉆、彈、剝、搗、抽等)，以達(dá)到鉤治、割治、挑治、針刺、放血、減壓、減張、疏松、溫補、平衡等多種治療目的，其以通為舒，以通為用，以通為常，從而使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運行恢復(fù)正常，通則不痛[18]。鉤鍉針是以古九針鍉針和新九針鋒鉤針為基礎(chǔ)研發(fā)的一種新型針具，其鉤頭由鉤尖、鉤刃、鉤板、鉤弧組成，是進(jìn)行鉤活術(shù)特異針療法的主要醫(yī)療針具，其結(jié)構(gòu)簡單,使用方便。新夾脊穴是我們在傳統(tǒng)華佗夾脊穴的基礎(chǔ)上結(jié)合解剖學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)優(yōu)化后的新穴位，每個椎體都對應(yīng)一組新夾脊穴，定位是本椎體下關(guān)節(jié)突的體表投影，具有改善椎體周圍氣血運行，平衡張力，穩(wěn)定椎體的功效[18]。鉤鍉針“板-弧”的獨特結(jié)構(gòu)，在鉤治過程中通過弧線與直線的通道組合，完成鈍性分離與銳性分離的治療作用，并且針具外形直接限定鉤治深度，在徹底減壓減張的基礎(chǔ)上一定程度上減少正常組織的損傷，祛邪而不傷正，更有利于頸肩部生物力學(xué)平衡的重建，減輕對頸椎脊髓、神經(jīng)根、椎動脈的壓迫刺激，改善局部血液循環(huán),同時在治療中還可刺激機體產(chǎn)生大量鎮(zhèn)痛物質(zhì)，促使局部組織氧分壓增高，加速無菌性炎癥代謝產(chǎn)物的吸收，使松解粘連、減壓減張更為徹底，從而消除局部疼痛[19-20]。

疼痛VAS是臨床評估患者疼痛程度常用方法，患者容易理解，操作方便，準(zhǔn)確快捷[21]。壓痛閾值評估機體對疼痛的敏感程度情況，頸椎病患者由于神經(jīng)壓迫會導(dǎo)致局部壓痛閾值明顯降低[22]。本研究結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組治療后疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)，壓痛閾值明顯高于對照組(P<0.05)，治療1年后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。提示鉤活術(shù)治療頸椎病合并頸肩痛臨床療效確切，可明顯改善患者疼痛癥狀，提高疼痛敏感度，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定持久，復(fù)發(fā)率低，安全可靠，值得臨床借鑒參考。