張 霞 朱 勇

(湖北省中醫(yī)院甲乳外科，湖北 武漢 430000)

乳腺癌為危害女性健康致命殺手，其近些年發(fā)病有逐年攀升和低齡化、年輕化的趨勢[1]。手術(shù)是乳腺癌最主要的治療手段，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫(breast cancer-related lymph-edema，BCRL)是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達50%[2]。BCRL臨床表現(xiàn)為患肢水腫，以及所伴隨的緊繃、疼痛、麻木等不適，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前，西醫(yī)治療BCRL主要通過手術(shù)重建淋巴回流通路，也可通過負壓吸引改善淋巴引流達到治療目的[4]，但臨床觀察中發(fā)現(xiàn)療效欠佳，容易反復(fù)。近年來，中醫(yī)藥在BCRL治療中凸顯出獨特的優(yōu)勢，取得滿意的臨床療效。2018年1月—2020年12月，我們采用陽和利水湯聯(lián)合溫針灸治療BCRL患者56例，并與地奧司明片口服治療56例對照，觀察療效及對患肢周徑變化、主觀癥狀的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《乳腺疾病診治》[5]確診為乳腺癌，手術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫，患肢周徑超過健側(cè)對應(yīng)部位2 cm以上，即可診斷。若診斷不確定，需進行患肢淋巴管造影、MRI、CT、彩超等進一步排除其他疾患?；贾乃[程度分級參照《乳腺癌綜合診療學(xué)》[6]，分為0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。0度(無水腫):患側(cè)上肢的周徑與健側(cè)臂圍、周徑一樣，且無腫脹，觸摸柔軟；Ⅰ度(輕度水腫):患側(cè)上肢的周徑粗于健側(cè)，主要部位是上臂近端，超健側(cè)3 cm以內(nèi)，稍腫脹,觸摸柔軟度近似于健側(cè)；Ⅱ度(中度水腫):整個患肢的周徑粗于健側(cè)3～5 cm，包括前臂和手背，明顯感覺腫脹、疼痛,觸摸柔軟度較差；Ⅲ度(重度水腫):患肢腫脹、疼痛劇烈,觸摸患肢較健側(cè)硬,關(guān)節(jié)活動受影響,皮膚顏色發(fā)紅,整個患肢的周徑較健側(cè)相應(yīng)部位長5 cm，包括手指，整側(cè)有腫脹、燒灼痛、沉重感，上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限。

1.1.2 納入標準 符合乳腺癌術(shù)后上肢水腫的診斷標準，經(jīng)彩超證實無深靜脈血栓形成；年齡35～60歲；乳腺癌術(shù)后行腋窩淋巴結(jié)清掃者；無其他惡性腫瘤患者及與本方案相沖突的其他嚴重疾病；預(yù)計生存期≥6個月；自愿同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 患肢局部皮膚有外傷、潰爛、過敏等急性感染征象者；患肢有深靜脈血栓形成、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；合并腎、心、肝嚴重損害者；曾在3個月內(nèi)接受特殊抗腫瘤治療及放化療者；過敏體質(zhì)者；有明顯惡病質(zhì)者；病?；蚺R終患者；存在精神或認知障礙無法正常溝通者。

1.1.4 剔除標準 試驗期間未按規(guī)定治療方案進行治療者；依從性差，或在治療中發(fā)生了嚴重不良事件退出試驗，隨訪困難的患者。

1.2 一般資料 全部112例均為我院甲乳外科門診(85例)、住院(27例)治療的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組56例，年齡35～60歲，平均(46.26±4.13)歲；術(shù)后3～31個月，平均(14.12±3.41)個月；患肢水腫程度：Ⅰ度12例，Ⅱ度36例，Ⅲ度8例；未婚未育3例，已婚未育2例，已婚已育51例。對照組56例，年齡35～60歲，平均(45.79±3.95)歲；術(shù)后3～30個月，平均(13.95±3.56)個月；患肢水腫程度：Ⅰ度11例，Ⅱ度38例，Ⅲ度7例；未婚未育2例，已婚未育4例，已婚已育50例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予地奧司明片(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20066737)0.45 g，每日2次口服。

1.3.2 治療組 予陽和利水湯聯(lián)合溫針灸治療。①陽和利水湯藥物組成：熟地黃30 g，鹿角膠9 g，芥子6 g，紅花15 g，黃芪30 g，赤芍10 g，豬苓10 g，延胡索10 g，半枝蓮15 g，路路通10 g，雞血藤15 g，桑枝10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次餐后30 min口服。②溫針灸取穴：患側(cè)肩髃、肩井、肩髎、外關(guān)、陰陵泉、曲池、水分；雙側(cè)足三里、血海、合谷；關(guān)元、氣海。選用華佗牌0.3 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，直刺進針15～30 mm，得氣后平補平瀉。雙側(cè)足三里、血海、合谷及關(guān)元、氣海共8個穴位施灸，將艾絨搓團捻于針柄上點燃，灸3壯,以患者感到局部溫暖而不灼痛,灸處皮膚呈正常紅暈為宜，留針30 min,隔日1次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 患肢周徑 2組治療前后測量患肢和健肢的周徑。操作方法[6]：囑患者直立后雙上肢外展與地面平行，用軟皮尺測量并記錄患肢與健肢各5處的周徑(腕橫紋處、腕橫紋上方10 cm處、肘橫紋處、肘橫紋上方10 cm處、腋橫紋處)。同一處分別測量2次，取其平均值；所有測量數(shù)據(jù)統(tǒng)一用cm記錄，精確至小數(shù)點后1位。臂圍周徑均值為上述5處周徑的平均值。由專人負責測量并記錄。

1.4.2 主觀癥狀改善 2組治療前后比較主觀癥狀改善情況。采用癌癥治療功能評價量表-乳腺+淋巴水腫4項(FCAT-B+4)量表[7]，詢問并記錄患者患肢腫脹或無力、活動后疼痛、活動受限、感覺麻木、皮膚硬化共5個方面情況?；颊呋卮稹耙稽c也不”記0分，“有一點”記1分，“有些”記2分，“相當”記3分，“非?！庇?分，計算總分(0～20分)。分值越高，生活質(zhì)量越差。

1.5 療效標準 以患肢周徑改善情況統(tǒng)計療效。有效指數(shù)=(治療前患肢周徑-治療后患肢周徑)/(治療前患肢周徑-治療前健肢周徑)×100%。治愈:有效指數(shù)100%；顯效:有效指數(shù)>90%；有效:有效指數(shù)10%～90%；無效:有效指數(shù)<10%[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后患肢5處周徑、臂圍周徑均值比較 見表1。

由表1可見，治療后2組5處周徑、臂圍周徑均值均較本組治療前減小(P<0.05)，且治療后治療組均小于對照組(P<0.05)。

表1 2組治療前后患肢5處周徑、臂圍周徑均值比較

2.2 2組治療前后FCAT-B+4量表評分比較 見表2。

表2 2組治療前后FCAT-B+4量表評分比較 分，

由表2可見，治療后2組FCAT-B+4量表各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

臨床研究表明，乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居我國女性惡性腫瘤首位[8]，對女性生命健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響[9]。BCRL是乳腺癌術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一[10]。目前，BCRL仍然是一項臨床難題[11]，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生率70%～80%[12]。通常發(fā)生在術(shù)后3個月～3年之間[13]，主要表現(xiàn)為上肢腫脹、皮膚增厚、自覺沉重等不適感，部分嚴重者患肢還會出現(xiàn)一定程度的疼痛[14-15]，導(dǎo)致BCRL患者感到焦慮不安，嚴重影響其生活質(zhì)量[16]。早期預(yù)防與治療BCRL對于提高其生活質(zhì)量具有重要意義[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，在乳腺癌手術(shù)過程中清掃腋窩淋巴結(jié)，可對淋巴管網(wǎng)造成破壞，使上肢淋巴回流的通路被切斷，從而使上肢的淋巴不能充分引流，大量富含蛋白的淋巴液淤滯在組織間隙之中，進而增加濾過壓，使得膠體滲透壓差降低，離開毛細血管的液體量會增加，導(dǎo)致水腫[18-19]。西醫(yī)治療淋巴水腫主要以物理療法、藥物、手術(shù)治療為主[11]，物理療法在當下無法滿足淋巴水腫治療的需求，而手術(shù)治療難度大，可造成一定創(chuàng)傷，患者難以接受。地奧司明作為西醫(yī)口服藥物的代表，對消除水腫具有一定療效，但未能從根本上解決問題，療效難以持久。中醫(yī)治療BCRL以整體觀念為指導(dǎo)，以病因病機為理論基礎(chǔ)，從根本出發(fā)治療，具有獨特優(yōu)勢[20]。

BCRL屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇[21]。東漢·張仲景《金匱要略》中曾描述血和水之間關(guān)系：“血不利則為水?！鼻濉ぬ谱诤！堆C論》中描述血、水、水腫之間關(guān)系：“瘀血化水，亦發(fā)水腫；水腫病是血病而兼水也?！比橄侔┗颊咭驗槭中g(shù)耗傷元氣，氣虛不得運化水濕，津液不能循經(jīng)而行，溢于脈外致水濕停聚，可致水腫；氣虛無力推動血液運行，血液瘀滯，瘀阻脈絡(luò)，血不利則為水，水液溢于肌膚，發(fā)為BCRL。病機為氣虛血瘀，《素問·至真要大論》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾?！彼濉こ苍健吨T病源候論》有云：“筋脈所行皆起于手足……四肢為諸陽之末，得陽氣而溫。”中醫(yī)對局部水腫治療，經(jīng)驗方有較好的療效，一般以益氣溫陽、活血化瘀、利水滲濕為治則[22]。故本病治法注重“益氣溫陽，活血化瘀，利水消腫”[23]。

陽和利水湯方中熟地黃、鹿角膠、芥子三藥出自清·王洪緒的陽和湯(《外科證治全生集》)，三藥合用，取其原方溫陽補血利水之功效，以治其本。熟地黃性溫，味甘，入肝、腎經(jīng)，功專溫補營血，益精填髓，善治陰血虧虛之本；鹿角膠性溫，味甘、咸，補腎助陽，益精養(yǎng)血，且鹿角膠為鹿角煎熬濃縮而成的膠塊，為血肉有情之品，與君藥配伍，具有“陰中求陽”之功，充分體現(xiàn)“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的制方思路；芥子溫通經(jīng)絡(luò)，善散“皮里膜外”之痰，又能利氣散結(jié)消腫；黃芪甘溫大補元氣，使氣旺以促血行，瘀去絡(luò)通，且能利水消腫；赤芍散瘀止痛，利水；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，利水消腫，配伍芥子、赤芍、黃芪，使得瘀血能去，氣血能生，經(jīng)脈宣利，腫消痛止；豬苓甘淡滲泄，利水作用強；延胡索行氣活血止痛；半枝蓮利水消腫，活血祛瘀止痛；路路通祛風(fēng)活絡(luò)，利水通經(jīng)；雞血藤行血補血，舒經(jīng)活絡(luò)，與延胡索、路路通合用，在補氣血的同時溫通經(jīng)脈，使水液瘀血得以消散，配合黃芪，益氣健脾，以資生化之源，陽生陰長，氣旺血充；桑枝性平，善通達四肢經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)行氣血，并能利水消腫。全方諸藥合用，可使得氣虛陽虛得補，脾腎調(diào)達，瘀血水濕得除，共奏益氣溫陽，利水消腫、活血化瘀之功效。

溫針灸是指針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法，又稱針柄灸，具體為先針刺穴位，待得氣后將艾絨置于針柄點燃施灸的方法。針刺的刺激作用可以疏通因手術(shù)影響受損閉合的淋巴管，淋巴管再通后，各種免疫細胞激活，減少各種纖維素的釋放和聚集，降低組織間粘連，改善腫脹、疼痛、麻木、肢體沉重等癥狀。明·張景岳《本草正》曰:“(艾)能通十二經(jīng)脈,善于溫陽利水，行血中之氣，氣中之滯?！卑臅r產(chǎn)生熱量通過針具傳遞給皮膚，使局部毛細血管擴張，表面皮膚充血，促進艾絨藥力滲透入穴位，促進該部位的血液和淋巴回流，從而達到消除水腫、活血止痛溫陽等目的。目前，針灸治療BCRL取得了一定療效[24-25]。中醫(yī)學(xué)認為，BCRL發(fā)生和發(fā)展主要與手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)關(guān)系密切，選取這些經(jīng)絡(luò)上穴位針灸，可以刺激患者的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使患肢閉塞的淋巴管再通，刺激橫紋肌收縮，使肌肉組織的淋巴管內(nèi)滯留的淋巴液可以通過瓣膜的作用逐漸流動，治療術(shù)后淋巴水腫取得較好療效[26-27]。在穴位選取上，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，針刺穴位通常選取患肢腫脹部位所過的經(jīng)絡(luò)穴位：肩髃、肩井、肩髎、外關(guān)、曲池、合谷。宋·王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中描述肩髃穴：“若患手臂不得伸引，諸醫(yī)莫能愈，甄權(quán)針肩髃二穴?！蹦媳背せ矢χk《針灸甲乙經(jīng)》中描述肩髎穴主要是針對“肩重不舉，臂痛，肩髎主之”；肩髃、肩井、肩髎合用可活絡(luò)消腫，祛風(fēng)止痛，改善肩關(guān)節(jié)活動不利的癥狀；外關(guān)穴可調(diào)理三焦經(jīng)氣血，有調(diào)理氣血、益氣溫陽、通經(jīng)活絡(luò)的作用，緩解患肢疼痛的同時調(diào)整患肢氣血，治療“肘臂不得屈伸，上肢盡痛不能握物”(《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》)；曲池疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和血氣，與外關(guān)合用可加強消腫止痛功效。根據(jù)患者氣虛血瘀的病理特性，從多氣多血的陽明經(jīng)入手，選取合谷和足三里兩穴，二者上下相配，可健脾利水除濕，疏經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理氣血?！夺樉募滓医?jīng)》中描述“血閉不通,逆氣脹,血海主之”，溫灸血海穴，可祛瘀生新，疏通氣血，通則不痛；《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》稱氣海穴“是生氣之海也，一切氣疾悉皆灸之”，關(guān)元、氣海能補腎溫陽；水分穴具有分水利濕、健脾利水的作用；陰陵泉有健脾利水的作用。溫針灸通過對穴位的刺激改善體內(nèi)氣血運行的變化，溫補陽氣，達到溫通經(jīng)絡(luò)、益氣溫陽之功效。相關(guān)研究證實，針刺足三里、氣海、血?？纱碳と斫?jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使阻塞的淋巴管再次開放[28]；針刺合谷可刺激橫紋肌收縮，促進淋巴回流，緩解水腫癥狀，還可減輕局部炎性反應(yīng)，緩解疼痛[29];中藥具有調(diào)節(jié)患者神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫以及循環(huán)系統(tǒng)作用，與溫針灸相配合，可取長補短，充分發(fā)揮各自治療優(yōu)勢，達到最佳治療效果[30]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，且治療組在患側(cè)各部位周徑變化、主觀癥狀改善方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明陽和利水湯聯(lián)合溫針灸治療BCRL效果顯著，優(yōu)于地奧司明口服，可明顯患者各項臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，陽和利水湯聯(lián)合溫針灸治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫能夠有效減輕水腫、疼痛、麻木等癥狀，提高臨床療效，保護患肢功能，阻止病情惡化，改善患者的生活質(zhì)量，推薦在臨床中應(yīng)用，其作用機制值得進一步研究探索。本研究也存在一些不足，均為小樣本，隨訪時間短，希望今后開展更多大樣本量及長時間隨訪的臨床試驗來證實其治療效果的可靠性。