譚元奇 孔 瑩 蘇 航 李 蒙 王子微

(北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科，北京 100043)

不安腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)，又稱不寧腿綜合征，或 Ekbom 綜合征，是指休息時(shí)兩小腿深部出現(xiàn)難以忍受的不適感(如抽筋、疼痛麻癢感等)，并且伴有強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)肢體的想法，大多數(shù)患者的肢體活動(dòng)發(fā)生在睡眠周期，患者經(jīng)常從睡夢中驚醒，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，久而出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，西方國家RLS發(fā)病率約為5.5%～11.6%，亞洲為1.0%～7.5%[3]。且該病多見于中老年人，女性多于男性[4]。有學(xué)者指出，腦梗死后繼發(fā)RLS發(fā)病率要明顯高于正常人群的發(fā)病率，且急性腦梗死后出現(xiàn)RLS的時(shí)間約為1～3 d[5-6]。目前臨床上治療該病多以“多巴胺受體激動(dòng)劑”為代表的一線藥物進(jìn)行治療，但藥物的副作用較多[7]。2017 年1月—2019 年 12月，我們采用芍藥甘草湯聯(lián)合相對穴透刺治療腦梗死后繼發(fā)RLS 患者20例，并與芍藥甘草湯聯(lián)合針刺治療20例對照，觀察對患者病情嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部40 例均為北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科門診腦梗死后繼發(fā)RLS 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組20例，男5例，女15例；年齡51～78歲，平均(56.39±5.39)歲；病程2～16 d，平均(10.75±1.14) d。對照組20例，男6例，女14例；年齡50～80歲，平均(54.70±9.70)歲；病程2～14 d，平均(9.68±1.15) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]診斷為腦梗死；參照文獻(xiàn)[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為RLS。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦梗死和RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不安腿的表現(xiàn)為腦梗死后繼發(fā)；③自愿簽署知情同意書；④未給予RLS相關(guān)治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①帕金森綜合征患者；②非腦梗死繼發(fā)RLS的患者；③外傷及其他外力導(dǎo)致的下肢局部不適感；④患者意識(shí)不清或智力障礙，不能配合治療和檢查；⑤患者暈針不能接受針刺治療；⑥患者患側(cè)下肢患有丹毒、淀粉樣變等局部皮膚疾患。

1.3 治療方法 予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、控制血壓及血糖等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對照組 予芍藥甘草湯聯(lián)合針刺治療。芍藥甘草湯藥物組成：白芍60 g，炙甘草20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。針刺取穴(患側(cè))： 風(fēng)市、血海、足三里、陽陵泉、委中、承山、足運(yùn)感區(qū)。操作：患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，穴位局部常規(guī)消毒，選用0.35 mm×50 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，足運(yùn)感區(qū)斜刺，其余穴位直刺，進(jìn)針40 mm，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每日1次，每周連續(xù)治療6 d，休息1 d。

1.3.2 治療組 予芍藥甘草湯聯(lián)合相對穴透刺。中藥治療方法同對照組。針刺取穴(患側(cè))：血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、地機(jī)、三陰交、懸鐘、太溪、昆侖。操作：患者取仰臥位，局部常規(guī)消毒，選用0.35 mm×50 mm毫針，予透刺法，血海透梁丘，陽陵泉透陰陵泉，足三里透地機(jī)，三陰交透懸鐘，太溪透昆侖。通過提插捻轉(zhuǎn)增加刺激強(qiáng)度，形成扎跳，扎跳后快速捻轉(zhuǎn)，約200 r/min，持續(xù)2 min，以患者局部痠脹感為度，留針30 min，每周連續(xù)治療6 d，休息1 d。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 國際不安腿綜合征嚴(yán)重程度評(píng)分量表(IRLS)[10]IRLS用于評(píng)估RLS的嚴(yán)重程度。0分為無癥狀；1～10分為輕度；11～20分為中度；21～30分為重度；31～40分為急重度。2組治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.4.2 不安腿綜合征生活質(zhì)量評(píng)定量表(RLSQOL)評(píng)分[11]RLSQOL用于評(píng)估RLS的生活質(zhì)量，主要從日常生活活動(dòng)、工作等方面去評(píng)估，共有18個(gè)項(xiàng)目。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。2組治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.4.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[12]PSQI量表從9個(gè)項(xiàng)目(內(nèi)含18個(gè)條目)評(píng)估患者的睡眠情況?？偡?1分，分別從7個(gè)成分獲得，每個(gè)成分分值0～3分，分值越低，睡眠狀況越好。2組治療前后各評(píng)價(jià)1次。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后IRLS評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后IRLS評(píng)分比較 分，

由表1可見，治療后2組IRLS評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后RLSQOL評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后RLSQOL評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療后2組RLSQOL評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 分，

由表3可見，治療后2組PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

RLS可繼發(fā)于急性腦梗死。急性腦梗死后，神經(jīng)內(nèi)科多以抗血小板聚集、改善循環(huán)及降壓等治療，以保障患者的生命。所以對腦梗死后繼發(fā)RLS可能會(huì)存在一定程度的忽視。腦梗死后繼發(fā)RLS多與腦梗死發(fā)病部位有很大關(guān)系，其中基底節(jié)/放射冠區(qū)梗死繼發(fā)RLS發(fā)病率為30.3%，腦橋梗死為22.2%，內(nèi)囊區(qū)梗死為12.5%，丘腦梗死為14.3%，皮層梗死為1.9%[13-14]。如果腦梗死發(fā)生于腦干或基底節(jié)區(qū)域，黑質(zhì)和紋狀體之間的通路神經(jīng)元會(huì)產(chǎn)生變性甚至損壞，原先由該通路傳遞到新紋狀體的多巴胺就會(huì)減少，繼而丘腦向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)發(fā)放的興奮性沖動(dòng)下降，即會(huì)繼發(fā)RLS[15]。目前，西醫(yī)臨床治療RLS首選的一線藥物為多巴胺受體激動(dòng)劑，而越來越多研究表明，中藥、針灸治療RLS有較好的臨床療效[16-17]。

RLS在中醫(yī)學(xué)中雖然沒有確切的病名，但可將其歸屬于“血痹”范疇，同時(shí)兼有瘈疭的表現(xiàn)。明·薛己《內(nèi)科摘要》中描述曰：“夜間少寐，足內(nèi)痠熱，若釀久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐。”與RLS的癥狀非常相似?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“弗治，腎傳之心，病筋脈相引而急，病名曰瘈?！逼洳∫虿C(jī)為患者稟賦不足，肝腎虧虛，營衛(wèi)陰陽失調(diào)，加之外邪侵襲等，致肝、腎、脾、心受損，臟腑陰陽失調(diào)而發(fā)病[18]。多為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本在肝腎虧虛，氣血不足，其標(biāo)在風(fēng)、濕、寒、痰、瘀等邪氣阻滯血脈，致筋脈失養(yǎng)。腦梗死后正氣虛弱，肝腎虧虛，氣血不足不能濡養(yǎng)筋脈，出現(xiàn)筋脈拘急、肢體痠痛、麻木不仁等癥狀。治宜滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰柔筋。芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的經(jīng)典方，出自《傷寒論》：“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之……”專治陰血不足、筋脈失養(yǎng)所致的筋脈拘攣之證。方中白芍性微寒，味苦、酸，入肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝止痛；炙甘草味甘，性溫，緩急止痛。兩藥合用，酸甘化陰，陰液恢復(fù)，筋脈得養(yǎng)，攣急自平[19-21]。針刺治療RLS具有直達(dá)病所、安全高效、簡便易行的特點(diǎn)，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)已日漸成為其治療的主要手段。透刺法是針刺手法的一種，主要是對筋骨肌肉刺激來治療肢體的拘攣痹痛，其特點(diǎn)是能1針同時(shí)穿透2個(gè)或2個(gè)以上相鄰穴位，或2條或2條以上相鄰經(jīng)脈，直達(dá)病所，拓展腧穴的作用，與傳統(tǒng)的針刺相比，針刺的角度和深度能夠靈活的調(diào)節(jié)，針感更強(qiáng)，得氣穴位更多。有研究表明，透刺法能夠改善主動(dòng)肌與拮抗肌之間肌群的協(xié)調(diào)關(guān)系[22-25]。相對穴是建立在經(jīng)絡(luò)和陰陽基礎(chǔ)上的四肢內(nèi)外側(cè)或軀干前后方相對位置上的部分腧穴,具有陰陽氣血同治的作用[26]。血海屬足太陰脾經(jīng)，梁丘屬足陽明胃經(jīng)，從臟腑來看，為表里關(guān)系，在陰陽上來看，脾為陰，胃為陽，從作用來看血海活血化瘀，梁丘消腫定痛，兩者配伍相輔相成，能夠改善局部氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，通則不痛[27]；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，可調(diào)和陰陽，補(bǔ)益氣血，地機(jī)為足太陰脾經(jīng)郄穴，可健脾益氣，活血化瘀，疏經(jīng)通絡(luò)，二穴透刺，可健脾和胃，行氣活血通絡(luò)；陽陵泉位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，屬陽，為足少陽膽經(jīng)合穴，五行上屬土，且為八會(huì)穴之筋會(huì)，可疏肝清膽，舒筋活絡(luò)，主治筋之病，陰陵泉位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，屬陰，為足太陰脾經(jīng)合穴，五行上屬水，有健脾利濕、通利三焦的功能，兩穴一內(nèi)一外，一水一土，一陰一陽，兩者相互制約、相互促進(jìn)以及相互轉(zhuǎn)化，透剌二穴可補(bǔ)肝腎，健脾溫陽，強(qiáng)筋健膝利關(guān)節(jié)[28]；懸鐘是八會(huì)穴之髓會(huì)，可通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕，強(qiáng)壯筋骨，三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)穴，可健脾胃助運(yùn)化，通經(jīng)絡(luò)活氣血，二穴透之，可使三陰三陽經(jīng)之氣血貫通，調(diào)和營衛(wèi)，滋補(bǔ)陰陽[29]；昆侖為足太陽膀胱經(jīng)穴，功能為解肌通絡(luò)，強(qiáng)腰補(bǔ)腎，太溪為足少陰腎經(jīng)輸穴、原穴，可滋補(bǔ)下焦，調(diào)理沖任，二穴透剌可疏利踝關(guān)節(jié)。對照組采用常規(guī)針刺療法，其中風(fēng)市屬于足少陽膽經(jīng)腧穴，調(diào)暢氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，為祛風(fēng)之要穴；委中可起到行氣活血、通竅開關(guān)的作用；承山屬足太陽膀胱經(jīng)，主一身之表，可溫經(jīng)通絡(luò)，疏筋止痛；針刺足運(yùn)感區(qū)可通過刺激大腦皮層投射區(qū)調(diào)節(jié)大腦的肢體運(yùn)動(dòng)感覺控制功能而緩解癥狀。

RLS具有日輕夜重的特點(diǎn)，晝夜節(jié)律性明顯，常致患者睡眠障礙，進(jìn)而引發(fā)焦慮、抑郁情緒，對其生活質(zhì)量造成巨大影響。本研究結(jié)果顯示，治療后2組IRLS評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。治療后2組RLSQOL評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。治療后2組PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。提示芍藥甘草湯聯(lián)合相對穴透刺可以改善腦梗死后繼發(fā)RLS患者病情嚴(yán)重程度，提高睡眠質(zhì)量，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，芍藥甘草湯聯(lián)合相對穴透刺治療腦梗死后繼發(fā)RLS，能緩解病情，改善睡眠質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量，有較好的臨床價(jià)值。但是由于腦梗死后繼發(fā)RLS 發(fā)病率較低，樣本量較少，觀察的指標(biāo)主觀性也比較強(qiáng)，具有一定的局限性，且后期的隨訪未落實(shí)，遠(yuǎn)期的療效不確定，以上的不足均需要我們?nèi)蘸笕ジ倪M(jìn)。