李 森 李智斌 鄧清鵬 桑曉文 周國軍 張 華

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee joint osteoarthritis，KOA)是常見于中老年人的一種膝關(guān)節(jié)退行性疾病，主要特征為關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)變形等，可對(duì)患者的工作、生活造成嚴(yán)重影響[1-2]。西醫(yī)臨床治療KOA主要以非甾體抗炎藥對(duì)癥治療為主，但服藥周期過長(zhǎng)時(shí)，容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，且雖然短期內(nèi)效果顯著，但停止治療后容易反復(fù)[3-4]?？到∪S療法是我們?cè)谂R床治療KOA過程中總結(jié)的一套綜合治療方案，即康健關(guān)節(jié)葆膠囊口服加醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉，在改善患者癥狀、促進(jìn)病情恢復(fù)方面取得了一定療效。為進(jìn)一步驗(yàn)證康健三維療法的臨床應(yīng)用價(jià)值，2019年10月—2020年10月，我們采用康健三維療法治療KOA 30例，并與采用塞來昔布膠囊口服聯(lián)合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科門診的KOA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡45～65歲，平均(55.15±5.56)歲；病程2-5年，平均(3.32±0.51)年；病位：雙側(cè)16例，單側(cè)14例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡46～68歲，平均(56.32±5.13)歲；病程2～5年，平均(3.17±0.52)；病位：雙側(cè)13例，單側(cè)17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(2018年版)》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》中膝痹病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情為早期首選保守治療者；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經(jīng)過陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情嚴(yán)重或有手術(shù)指征，需要手術(shù)治療者；合并有其他關(guān)節(jié)疾病者；如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等；合并有關(guān)節(jié)感染者；患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；患有精神類疾病交流溝通有障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予康健關(guān)節(jié)葆膠囊口服加醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉康健三維療法?？到￡P(guān)節(jié)葆膠囊(由乳香、姜黃、淫羊藿組成，由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑科代為制成膠囊制劑，生產(chǎn)批號(hào)：20170115)2粒，每日3次口服，連續(xù)服用4周。醫(yī)用幾丁糖(上海其勝生物制劑有限公司，國械注準(zhǔn)20173640026)2 mL，患者取仰臥位，選取髕上囊作為進(jìn)針點(diǎn)，以進(jìn)針點(diǎn)為中心局部進(jìn)行常規(guī)消毒，進(jìn)針后回抽無血液，然后緩慢注入藥物，若患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，浮髕試驗(yàn)(+)，則先抽取積液后再注射藥物，治療結(jié)束后協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸，使藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分散開均勻，2周1次，共連續(xù)注射3次。股四頭肌功能鍛煉：①股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)自然伸展，抬高患側(cè)下肢離床面大約20 cm，然后在此高度堅(jiān)持5～8 s，放下休息30 s，重復(fù)鍛煉20次；②繃緊股四頭肌練習(xí)?；颊呷⊙雠P位，下肢處于繃直狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)最大程度上做背伸，然后固定在該動(dòng)作5 s 后，踝關(guān)節(jié)再做最大程度的跖屈固定5 s，每背伸、跖屈算1次，重復(fù)鍛煉20次；③股四頭肌等張收縮練習(xí)?；颊咦诖策吇蛘叩首由?，雙腳離地，囑患者反復(fù)做膝關(guān)節(jié)伸直，屈曲動(dòng)作，反復(fù)15～20次。上述3種運(yùn)動(dòng)每日早、晚各1次，并根據(jù)病情變化適當(dāng)調(diào)整活動(dòng)量，行醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔注射治療當(dāng)日不進(jìn)行功能鍛煉。

1.3.2 對(duì)照組 予塞來昔布膠囊口服聯(lián)合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072)200 mg，每日1次，連續(xù)服用4周。玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000643)2.5 mL，具體操作和注射方法同治療組，1周1次，共連續(xù)注射5次。

1.3.3 療程 2組均治療6周后統(tǒng)計(jì)療效

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前、治療后、治療后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能變化情況，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含疼痛(5個(gè)小項(xiàng))、僵硬(2個(gè)小項(xiàng))、軀體功能(17個(gè)小項(xiàng))3個(gè)方面，評(píng)分越高表示關(guān)節(jié)功能越差[7]。②比較2組治療前、治療后、治療后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在一個(gè)10 cm標(biāo)尺上，患者根據(jù)自己的疼痛程度情況進(jìn)行標(biāo)記，并給予相應(yīng)評(píng)分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，疼痛消失或基本消失，腫脹消退或者基本消退；有效：膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯有改善，疼痛、腫脹程度明顯減輕；無效：膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、疼痛、腫脹情況均無明顯改善或有加重[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前、治療后、治療后2個(gè)月WOMAC評(píng)分變化比較 見表2。

表2 2組治療前、治療后、治療后2個(gè)月WOMAC評(píng)分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后、治療后2個(gè)月WOMAC疼痛、僵硬、軀體功能評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后、治療后2個(gè)月WOMAC疼痛、僵硬、軀體功能評(píng)分與對(duì)照組治療后同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前、治療后、治療后2個(gè)月疼痛VAS變化比較 見表3。

表3 2組治療前、治療后、治療后2個(gè)月疼痛VAS變化比較 分，

由表3可見，2組治療后、治療后2個(gè)月疼痛VAS與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后、治療后2個(gè)月疼痛VAS與對(duì)照組治療后同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。

3 討論

KOA是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，其發(fā)生一般與膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累等有關(guān)，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙為主，臨床上保守治療KOA的目的就是抑制炎性反應(yīng)，緩解疼痛癥狀，防止軟骨進(jìn)一步磨損，控制病情進(jìn)展[5]。非甾體抗炎藥是目前治療KOA的主要藥物，臨床常用藥有塞來昔布、依托考昔等，具有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用，但長(zhǎng)期服用消化道不良反應(yīng)明顯，對(duì)患者治療依從性有一定影響[8]。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射也是臨床常用的輔助治療方法之一，具有潤(rùn)滑、抗感染、促進(jìn)軟骨修復(fù)等功能，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，短期緩解臨床癥狀效果明顯，但不能改變膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)預(yù)防和減少KOA復(fù)發(fā)效果不明顯[9-10]。因此，如何快速有效地緩解KOA患者疼痛癥狀，同時(shí)改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)一步預(yù)防KOA復(fù)發(fā)和進(jìn)展已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)，康健三維療法是我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床診療實(shí)踐中總結(jié)出來的一套中西醫(yī)結(jié)合綜合療法。

KOA中醫(yī)學(xué)膝痹證、骨痹等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎精虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨生髓，為先天之本，隨著年齡增長(zhǎng)，腎精日漸虧虛，氣血不足，又勞損傷正，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕邪外侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，而引發(fā)腫脹、疼痛。故治療應(yīng)以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、行氣活血止痛為原則?？到￡P(guān)節(jié)葆是在“關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)思想”的基礎(chǔ)上聯(lián)合對(duì)KOA的認(rèn)知總結(jié)而成經(jīng)驗(yàn)方，由乳香、姜黃、淫羊藿組成，同時(shí)考慮到KOA治療周期較長(zhǎng)，為方便患者服用，提高治療依從性，我們選用了更為現(xiàn)代化的膠囊制劑。方中淫羊藿補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)止痛；乳香行氣活血，消腫止痛；姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛。三藥合用，有滋肝補(bǔ)腎強(qiáng)筋、行氣活血止痛的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，康健關(guān)節(jié)葆及其拆方能夠明顯降低OA模型兔膝關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素1(IL-1)、Ⅱ型膠原羧基前肽(CTX-Ⅱ)、基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP-3)含量，提高基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物1(TIMP-1)含量，調(diào)節(jié)MMP-3和TIMP-1比例平衡，抑制炎性反應(yīng)，延緩軟骨破壞降解速度，而起到改善膝關(guān)節(jié)功能的作用[11-13]；淫羊藿苷可明顯促進(jìn)骨性關(guān)節(jié)炎模型兔骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)的增殖和軟骨定向分化，從而修復(fù)受損的軟骨組織[14]；乳香具有明顯的活血消腫止痛作用[15]，還能刺激機(jī)體成骨細(xì)胞的產(chǎn)生和增殖,促進(jìn)骨折修復(fù)[16]；姜黃可通過骨保護(hù)素/核因子κB受體活化因子配體(OPG/RANKL)信號(hào)通路，調(diào)節(jié)骨代謝，改善骨小梁微結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨組織生長(zhǎng)[17]。

股四頭肌的功能是屈髖關(guān)節(jié)和伸膝關(guān)節(jié)，具有維持膝關(guān)節(jié)平衡及穩(wěn)定的作用，股四頭肌肌力改變是KOA病情進(jìn)展中重要原因之一[18]。當(dāng)股四頭肌萎縮或者肌力下降時(shí)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也就會(huì)隨之下降，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度就會(huì)減少，從而會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致股四頭肌的肌力和體積下降，因而形成惡性循環(huán)，通過鍛煉股四頭肌，提升肌力，膝關(guān)節(jié)的平衡和穩(wěn)定也會(huì)有提升，從而使膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)范圍受限明顯減輕[19]。研究表明，通過鍛煉股四頭肌肌力可以使膝關(guān)節(jié)周圍和小腿血液運(yùn)行速度加快，循環(huán)血量增多，從而加速局部代謝產(chǎn)物的排泄，減輕炎性反應(yīng),還能促使肌纖維變粗,肌肉的體積擴(kuò)大,增強(qiáng)肌肉的韌性和彈性，從而改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高膝關(guān)節(jié)功能[20-21]。

醫(yī)用幾丁糖是從多種珍貴藥材中提取出的一種高分子多糖類物質(zhì)，具有增強(qiáng)免疫力、抗感染、活血、止痛等作用，其在骨科臨床中的應(yīng)用得到了廣泛認(rèn)可[22-23]。醫(yī)用幾丁糖治療KOA的作用機(jī)制主要有以下幾方面：首先醫(yī)用幾丁糖可以作為關(guān)節(jié)液的補(bǔ)充物質(zhì)，可直接增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)潤(rùn)滑度，減輕關(guān)節(jié)之間的摩擦，從而減輕疼痛，其次醫(yī)用幾丁糖對(duì)軟骨細(xì)胞的代謝具有促進(jìn)作用，還可通過自身覆蓋在軟骨表面發(fā)揮機(jī)械屏障作用，保護(hù)軟骨組織；最后醫(yī)用幾丁糖可通過抑制炎癥因子的生成，減輕炎性反應(yīng)，減輕疼痛癥狀[24-26]。

WOMAC是由美國風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究組(OMERACT)制訂并推薦的測(cè)量工具，也是目前用于評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能狀況的常用量表，臨床適用性廣、信度好[27]。疼痛VAS是臨床評(píng)估患者疼痛癥狀的常用評(píng)分方法，是評(píng)估患者病情變化的常用指標(biāo)[28]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后WOMAC疼痛、僵硬、軀體功能評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示康健三維療法治療KOA，臨床療效確切，可可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。康健三維療法中康健關(guān)節(jié)葆膠囊治本，補(bǔ)腎壯骨調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，醫(yī)用幾丁糖治標(biāo)，滑利關(guān)節(jié)減輕炎性反應(yīng)，緩解疼痛，并輔以股四頭肌功能鍛煉，提升股四頭肌肌力，糾正膝關(guān)節(jié)力線，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，三維治療，從而可以達(dá)到更好地治療效果。