段敏超，李秋明，陳福壽，黃 慧， 周小鳳，黃洪春

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 531099)

批判性思維能力是一種基于充分的理性和客觀事實進行理論評估與客觀評價的能力，是合理化的反思維能力，也是具有創(chuàng)造性和建設(shè)性的能力。自20世紀80年代以來，多個國家把發(fā)展學(xué)生批判性思維能力作為教育理念的核心目標之一[1-2]。國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會亦將其認定為醫(yī)學(xué)教育的最基本要求之一。在我國，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力也已成為素質(zhì)教育、創(chuàng)新教育的重要內(nèi)容。PBL 教學(xué)法是一種以問題為導(dǎo)向的自主學(xué)習(xí)方式，可以培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力與綜合素質(zhì)。目前，已有許多醫(yī)學(xué)院校將 PBL 教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)中，并取得不錯的效果。本研究主要探討 PBL 對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果及其對醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以廣西醫(yī)科大學(xué)2017級82名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。對照組37名，其中男生23名，女生14名，采用原有的臨床實踐教學(xué)模式即傳統(tǒng)教學(xué)模式；觀察組45名，其中男生28名，女生17名，采用PBL為基礎(chǔ)的案例教學(xué)和教學(xué)查房。兩組學(xué)生之前均未接受過內(nèi)科學(xué)——呼吸系統(tǒng)疾病的臨床見習(xí)及評判性思維能力訓(xùn)練， 兩組內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病的臨床見習(xí)所用的教材、教學(xué)進度及授課教師均相同。兩組學(xué)生在年齡、性別、入學(xué)成績和前期學(xué)科考試成績均無明顯差異。

1.2 研究方法

學(xué)生進入內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病臨床見習(xí)前由學(xué)生和教師共同確定最適合進行PBL教學(xué)的章節(jié)為肺炎，針對這個見習(xí)教學(xué)內(nèi)容和特定的臨床案例，對照組給予傳統(tǒng)教學(xué)；觀察組則給予PBL為基礎(chǔ)的案例教學(xué)查房，主要是以學(xué)生為中心進行教學(xué)查房和病例討論，教師為引導(dǎo)者，讓學(xué)生圍繞臨床病例積極尋找問題、分析和解決問題。

1.3 教學(xué)評價

見習(xí)課程結(jié)束后，統(tǒng)一考核標準進行考核，并采用香港理工大學(xué)彭美慈等[3]翻譯并制定的批判性思維能力(中文版)測量表(Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI-CV)對學(xué)生進行評價， 包含7個維度，總分420分，得分越高意味著批判性思維能力越強。該量表的 Cronbach α 系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為0.86，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 理論與案例分析考核成績

觀察組理論考試成績(92.09±3.61)高于對照組(87.88±4.61)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.6611，P<0.05)；案例分析成績(81.71±5.57)高于對照組(75.91±4.57)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.4713，P<0.05)。

2.2 批判性思維能力

見習(xí)課程開始前，兩組批判性思維能力7個維度和總評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見習(xí)后，觀察組在尋找真相、開放思維、分析能力、求知欲等4個特質(zhì)維度得分和批判性思維能力總得分高于見習(xí)前及對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心及認知成熟度等3個特質(zhì)維度得分與見習(xí)前及對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組觀察指標比較分)

續(xù)表

續(xù)表

續(xù)表

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法在呼吸內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的必要性

呼吸內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的必修課程，內(nèi)容多、復(fù)雜，傳統(tǒng)的教學(xué)模式基本上是按照課程模式實施教學(xué)，強調(diào)臨床知識傳授，教學(xué)內(nèi)容相對陳舊， 教學(xué)方法比較單一，主要是灌輸式、填鴨式等課堂講授教學(xué)方法，學(xué)生在呼吸內(nèi)科學(xué)理論授課中能學(xué)到知識較為有限。由于理論與臨床實踐脫節(jié)，學(xué)生缺乏主動性和創(chuàng)造性，不善于分析問題，往往存在“重理論輕實踐”、專業(yè)技能和創(chuàng)新能力不足及現(xiàn)場處置能力偏低等問題[4-5]，這種教學(xué)方式影響了學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)模式使學(xué)生面對具體的臨床問題，會將相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于真實的病例，培養(yǎng)以病例診療為中心的臨床思維，提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與興趣，并進一步提升學(xué)生分析問題、解決問題及批評性思維能力。因PBL教學(xué)法順應(yīng)并滿足了現(xiàn)代呼吸內(nèi)科學(xué)的教學(xué)要求，將其引入呼吸內(nèi)科學(xué)的教學(xué)有其必要性。

3.2 PBL 在呼吸內(nèi)科學(xué)教學(xué)實踐中的應(yīng)用

筆者在呼吸內(nèi)科學(xué)見習(xí)中開展 PBL教學(xué)，以肺炎這一章節(jié)內(nèi)容為研究對象，從相關(guān)臨床基本技能、基礎(chǔ)理論中提煉問題，通過提出問題引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，包括收集病史，開展全面、詳細的體格檢查，查閱資料，提出可能的鑒別診斷，并進一步開展小組討論。研究結(jié)果顯示，以PBL為基礎(chǔ)進行實踐教學(xué)的觀察組學(xué)生理論考核成績與案例分析成績均高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組，這與姚詩清等[6]PBL教學(xué)法可顯著提高理論考試成績的研究結(jié)果相一致，說明以PBL為基礎(chǔ)的教學(xué)能夠增強學(xué)生對該課程知識的理解，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、思維能力和解決實際的應(yīng)用能力。

3.3 PBL 教學(xué)對批判性思維能力的影響

醫(yī)學(xué)是一門邏輯周密的科學(xué)，尤其是臨床學(xué)科，在熟悉各種知識的基礎(chǔ)上，應(yīng)培養(yǎng)開拓型思維，因此，理解力和完善的綜合分析能力尤為重要。其中批判性思維能力的養(yǎng)成能夠使醫(yī)學(xué)生靈活運用已掌握的醫(yī)學(xué)知識對臨床問題進行分析與質(zhì)疑， 最后做出合理的判斷與臨床決策，這是一種較高的臨床思維方式[7-9]。 本研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)生在見習(xí)前批判性思維能力總評得分較低，分別為(281.54±31.00)分和(283.49±29.36)分。而國外某所大學(xué)二年級學(xué)生的批判性思維能力總評得分為(308.72±29.32)分[9]，另一所大學(xué)畢業(yè)前學(xué)生的批判性思維能力總評得分為(324.5±28.3)分[10]，提示我國醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力有待培養(yǎng)與提高。本研究亦發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學(xué)方法并不能顯著提升醫(yī)學(xué)生批判性思維能力。采用PBL教學(xué)法給予學(xué)生合理引導(dǎo)后，學(xué)生的批判性思維能力得到明顯提高。另外，見習(xí)課程中盡管采用了PBL教學(xué)法，學(xué)生的系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、認知成熟度3個特質(zhì)維度方面并沒有明顯提升，提示批判性思維能力的培養(yǎng)需要更長期的時間沉淀，并非一蹴而就。因此，對醫(yī)學(xué)生要設(shè)立長期的培養(yǎng)目標才會有助于提高醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力、思維能力與創(chuàng)新意識。此外，批判性思維的自信心不足，仍需要教育管理者、教師和學(xué)生三者有效溝通配合，才能更好地將批判性思維能力的培養(yǎng)融入臨床實踐中。

總之，在《呼吸內(nèi)科學(xué)》的見習(xí)教學(xué)中，PBL教學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式相比能明顯提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和批判性臨床思維能力，并可增強學(xué)生的臨床實踐能力，說明PBL教學(xué)更有利于培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)工作者。