鄭浩波

（寧波天童司法鑒定中心，浙江 寧波 315000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在司法鑒定機(jī)構(gòu)受理的案件中，脊柱和四肢方向的鑒定是最常見和最容易引起爭(zhēng)議的類別，其中，脊柱條款又多涉及形態(tài)方向，相比于四肢功能障礙的判定（測(cè)量誤差，鑒定時(shí)機(jī)都有很大影響），脊柱標(biāo)準(zhǔn)條款適用的統(tǒng)一就顯得更緊迫和重要。兩院三部于2017年1月1日頒布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《人分》），在脊柱條款上有了明顯變化，特別是弱化了頸、腰部的具體活動(dòng)功能測(cè)量，強(qiáng)調(diào)脊柱骨折形態(tài)和數(shù)量的定性，極大地便利了鑒定人的實(shí)際操作，避免爭(zhēng)議。當(dāng)然，在實(shí)踐中，我們也會(huì)遇到一些特殊類型脊柱損傷案例，本文將以寰樞關(guān)節(jié)半脫位的損傷評(píng)殘問題進(jìn)行探討。

一、案例

（一）案例1

1.簡(jiǎn)要案情

董某某，男，58歲，2017年12月20日因交通事故至全身多處損傷，尤以頸部損傷為甚，多次進(jìn)行手術(shù)治療，目前傷情穩(wěn)定，委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其寰樞關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)行手術(shù)治療與本次交通事故之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

2.病史摘要

2017年12月20日因“外傷致全身多處疼痛2小時(shí)”入院。查體：精神軟，雙肺呼吸音粗，腹肌緊張，全腹壓痛，有反跳痛。攝片示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側(cè)額部少量硬膜下積液考慮，頂部皮下血腫。入院后完善相關(guān)檢查，于急診行“腹腔鏡探查術(shù)”，術(shù)后給予對(duì)癥支持治療。12月27日出院，診斷為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂部皮下血腫；肝挫傷，急性彌漫性腹膜炎，腹腔積液；兩側(cè)額部少量硬膜下積液，頸椎退行性改變，椎間盤變性，C5/6、C6/7、椎間盤突出，C1-6水平椎前血腫考慮，椎后軟組織挫傷考慮。

2017年12月27日，因“車禍致頸痛，多處疼痛1周”入院。查體：頸項(xiàng)部稍腫脹，頸5，6棘突及椎旁壓痛明顯，叩痛陽(yáng)性，頸項(xiàng)部活動(dòng)受限，活動(dòng)疼痛加重，生理反射存在，頸項(xiàng)部活動(dòng)范圍減少。攝片示：椎間盤變性，頸5/6，頸6/7椎間盤突出，頸1-6水平椎間血腫。入院后完善相關(guān)檢查，于2018年01月08日行“顯微鏡下頸椎前路椎間盤切除、椎管擴(kuò)大減壓、脊髓粘連松懈、椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后給予對(duì)癥支持治療。出院診斷：頸椎不穩(wěn)（創(chuàng)傷性椎間盤損傷），創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂部皮下血腫，腹部損傷：肝挫傷，急性彌漫性腹膜炎，腹腔積液，頸1-6水平椎間血腫，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

2018年08月24日，患者因車禍致頸部酸痛8月入院，頸部可見一5cm長(zhǎng)陳舊性疤痕，頸后部有輕壓痛，右上肢淺感覺減退，頸部活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)有疼痛，頸椎屈10度，伸5度，左側(cè)彎5度，右側(cè)彎5度，本院CT提示頸5/6、頸6/7椎間盤突出，寰齒關(guān)節(jié)間隙增寬，寰樞關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱增寬，局部椎管狹窄，延髓受壓。于08月28日行“頸椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+取髂骨術(shù)”，出院診斷：寰樞椎不穩(wěn)定，頸椎術(shù)后，延髓受壓。

3.閱片

2017年12月24日MRI：頸1/6水平椎前水腫，頸5/6椎間盤前部可見異常高信號(hào)改變，提示新鮮損傷，椎間盤后部突出，頸椎橫韌帶信號(hào)明顯增高。

2017年12月28日X片：寰樞關(guān)節(jié)間隙欠清晰，未見明顯骨折征象。

2017年12月31日MRI片：頸1/6水平椎前水腫較前片吸收，頸5/6椎間盤前部可見異常高信號(hào)改變，提示新鮮損傷，椎間盤后部突出，頸椎橫韌帶信號(hào)明顯增高。

2018年1月10日X片：寰樞關(guān)節(jié)間隙欠清晰，未見明顯骨折征象，寰齒關(guān)節(jié)間隙約4mm。

2018年03月07日X片：寰樞關(guān)節(jié)前脫位，寰齒關(guān)節(jié)間隙約8mm，頸5/6椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)后改變。

2018年05月28日X片：寰樞關(guān)節(jié)脫位較前片更明顯，寰齒關(guān)節(jié)間隙約1cm。

4.正常與異常影像圖

圖1-2為正常寰樞關(guān)節(jié)X片、MRI片，圖3-6為案例1的X片變化對(duì)比

圖1 1.寰椎前弓 2.樞椎齒狀突 3.寰椎側(cè)快 4.寰椎后弓 5.寰椎前間隙

圖2 2.寰椎前弓 4.樞椎齒狀突 8.脊髓 10.寰椎前間隙 12.寰椎橫韌帶

圖3 2017.12.28 X 片 圖 4 2018.1.10 X 片 圖 5 2018.3.7 X 片 圖 6 2018.5.28 X 片

（二）案例2

1.簡(jiǎn)要案情

吳某某，2019年7月19日，患者因交通事故致全身多處損傷。傷情穩(wěn)定后，委托鑒定機(jī)構(gòu)行傷殘鑒定。

2.病史摘要

2019年7月19日，門診檢查見尾骶部壓痛，四肢皮膚挫傷，無(wú)昏迷史。7月23日，因“車禍致頸部疼痛不適5天”住院，查體：神志清，頸部局部壓痛，旋轉(zhuǎn)及左側(cè)擠壓，疼痛，放射左上肢，上肢末梢血運(yùn)感覺無(wú)異常。入院后給予頸椎牽引治療，診斷為寰樞椎半脫位。

3.閱片

2019年7月23日頸椎CT片平掃提示頸椎退行性變，C3/4椎間盤輕度突出，C6椎體許莫氏結(jié)節(jié)，左側(cè)寰椎側(cè)塊與樞椎齒狀突距離較右側(cè)稍增寬。2019年7月24日頸部MRI提示C3/4椎間盤輕度突出，硬囊膜略受壓，部分椎體緣可見輕度骨質(zhì)增生，椎旁軟組織未見明顯水腫，兩側(cè)寰椎側(cè)塊與樞椎齒狀突距離基本相等。

二、討論

寰、樞椎（第1、2頸椎）是所有脊椎結(jié)構(gòu)中最為特殊的兩個(gè)椎骨，其形態(tài)與其他椎骨都不相同，寰椎：呈環(huán)形，沒有椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突，由前弓、后弓及兩個(gè)側(cè)塊構(gòu)成；樞椎：在椎體上方伸出一個(gè)凸起稱齒狀突，齒狀突作為寰樞關(guān)節(jié)中間的骨性連接結(jié)構(gòu)，發(fā)揮著重要的旋轉(zhuǎn)軸作用，因此寰樞關(guān)節(jié)是脊柱中最靈活的關(guān)節(jié)，但其穩(wěn)定性也存在問題，在較大外力作用下，容易出現(xiàn)骨或韌帶結(jié)構(gòu)的損傷斷裂，使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過正常限度，發(fā)生脫位，當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生移位但又未完全脫位時(shí)就被稱為寰樞關(guān)節(jié)半脫位。［1］

寰樞關(guān)節(jié)半脫位定性問題一直存在分歧，臨床上有人將齒突偏移，與寰椎側(cè)塊左、右間距不等診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位的主要診斷依據(jù)，據(jù)資料記載表明，正常人齒突與側(cè)塊左右不對(duì)稱者占74.0%，且程度不等，［2］主要見于先天性發(fā)育異常、頭頸單側(cè)肌群的收縮牽拉（小提琴手）、長(zhǎng)期患慢性咽喉炎或者頸部炎癥的小兒等。因此，上述齒突側(cè)塊不對(duì)稱作為診斷依據(jù)明顯缺乏說服力。寰齒前間隙是指寰椎前弓后緣至齒狀突前緣的間隙距離，而寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)的橫韌帶位于樞椎齒突的后方，是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要韌帶結(jié)構(gòu)，作用是限制寰椎在樞椎上地向前滑移，防止寰樞關(guān)節(jié)前脫位，故齒突與寰椎前弓后緣間距較為固定，它是目前寰樞關(guān)節(jié)前脫位影像學(xué)診斷最常用、最準(zhǔn)確的指標(biāo)，較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為：成人超過3mm，兒童超過4mm。［1］另外，兒童頸椎活動(dòng)度大于成人，屈曲時(shí)，寰椎可出現(xiàn)輕度前移，此間隙可略增寬，寰樞關(guān)節(jié)假性脫位表現(xiàn)為寰齒間距輕度擴(kuò)大，齒突前間隙常呈“V”形，兒童寰椎前移位與假性脫位鑒別困難，一般在兒童中，建議寰齒間距＞5mm，高度提示寰椎前脫位。［3］

案例1中，被鑒定人于2017年12月20日因外傷致全身多處疼痛2小時(shí)入院，入院后因急性彌漫性腹膜炎急診行“腹腔鏡探查術(shù)”，故一般查體容易忽略較輕的外傷臨床表現(xiàn)，12月27日出院，住院期間影像資料提示創(chuàng)傷性蛛血，頂部皮下血腫，頸1-6水平椎前水腫，創(chuàng)傷性頸5-6椎間盤損傷，頸橫韌帶損傷。于12月27日赴上級(jí)醫(yī)院就診，查體：頸項(xiàng)部稍腫脹，頸5，6棘突及椎旁壓痛明顯，叩痛陽(yáng)性，頸項(xiàng)部活動(dòng)受限，活動(dòng)疼痛加重。故于2018年01月08日針對(duì)頸5-6椎間盤損傷行“顯微鏡下頸椎前路椎間盤切除、椎管擴(kuò)大減壓、脊髓粘連松懈、椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，醫(yī)院診斷為頸椎不穩(wěn)（創(chuàng)傷性椎間盤損傷），頸1-6水平椎間血腫，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2018年7月來本機(jī)構(gòu)行傷殘鑒定，自訴術(shù)后頸椎活動(dòng)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至活動(dòng)時(shí)疼痛加重，經(jīng)鑒定人審查其2017年12月28日、2018年1月10日、2018年3月7日和2018年5月28日X線，發(fā)現(xiàn)其寰樞關(guān)節(jié)前脫位影像征象逐漸加重，寰齒關(guān)節(jié)間隙甚至達(dá)到了1cm，考慮其傷情恢復(fù)未穩(wěn)定，且此類上頸椎損傷后果常較嚴(yán)重（寰樞關(guān)節(jié)前脫位，樞椎齒狀突向后突破橫韌帶束縛，壓迫脊髓，容易引起癱瘓甚至死亡，齒狀突對(duì)應(yīng)頂部為脊髓的呼吸和心跳中樞），故建議其繼續(xù)就診治療。2018年8月，入院手術(shù)，輔助檢查提示寰齒關(guān)節(jié)間隙增寬，局部椎管狹窄，延髓受壓。結(jié)合其外傷史，傷后臨床表現(xiàn)（逐漸加重）及影像學(xué)征象，綜合分析認(rèn)為其寰樞關(guān)節(jié)前脫位符合外傷所致。

案例2中，被鑒定人交通事故外傷后僅記載尾骶部壓痛及四肢軟組織挫傷，損傷當(dāng)時(shí)未有頸部疼痛、活動(dòng)障礙和肢體麻木等典型表現(xiàn)，5天后自訴頸部疼痛入院，故頸部外傷史并不明確。入院后相關(guān)影像檢查提示其左側(cè)寰椎側(cè)塊與樞椎齒狀突距離較右側(cè)稍增寬，根據(jù)上述資料記載，正常齒狀突與側(cè)塊之間不對(duì)稱者在生活中非常常見，且未有骨折、軟組織水腫等新鮮損傷表現(xiàn)，影像學(xué)證據(jù)缺少。再者，傷者入院后并未行手術(shù)治療，后期法醫(yī)活體檢查亦未見明顯頸部功能障礙及四肢肌力下降表現(xiàn)。綜合分析認(rèn)為，無(wú)法認(rèn)定其存在外傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位，對(duì)其傷殘等級(jí)不予評(píng)定。

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.9.4.d）之規(guī)定，椎骨骨折或者脊椎脫位（尾椎脫位不影響功能的除外），符合輕傷二級(jí)。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》適用指南規(guī)定，寰椎骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位，可依照附則和附錄A的規(guī)定進(jìn)行比照鑒定。［4］因此，實(shí)踐中，寰樞關(guān)節(jié)半脫位常依照《人分》附則6.1條，比照附錄A.10和第5.10.6.1）之規(guī)定，評(píng)定為十級(jí)傷殘。因此，無(wú)論在刑事和民事上，對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)半脫位是否為新鮮損傷的定性尤為重要，合理和統(tǒng)一的診斷方法可以避免鑒定爭(zhēng)議、投訴等。筆者結(jié)合上述案例及相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，外傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：（1）頭頸部明確外傷史；（2）傷后近期即出現(xiàn)頸部疼痛，活動(dòng)受限，肢體麻木等臨床表現(xiàn)；（3）影像學(xué)證據(jù)證實(shí)，張口位X片提示齒狀突是否有側(cè)偏，重建CT提示有無(wú)寰樞關(guān)節(jié)半脫位征象，而且排除畸形、體位等因素，MRI提示是否有附屬結(jié)構(gòu)損傷，特別是上頸椎椎前水腫，橫韌帶損傷等。［5］（4）排除自身疾病，如咽喉炎及頸部炎癥等引發(fā)的自發(fā)性的寰樞關(guān)節(jié)半脫位。當(dāng)然，在遇到有自身頸椎退變情況較嚴(yán)重，外力作用較輕，難以明確診斷為外傷后寰樞關(guān)節(jié)半脫位，且損傷后果表現(xiàn)不嚴(yán)重的案件，可以考慮不評(píng)定損傷程度和傷殘等級(jí)，或者降級(jí)評(píng)定損傷程度與傷殘等級(jí)，分析外傷與不良后果之間的參與度。