薛 寧 許迎萍

（1.陜西平安法醫(yī)司法鑒定所，陜西 西安 710082；2.陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710082）

所謂交通事故主要是指在車輛行駛過程中由于意外或過錯所造成的人員傷亡或財產損失事件，這一事件的出現與人員違反道路交通安全法規(guī)、不可抗拒自然災害有關，如地震、臺風、雷擊和山洪等［1］。在一些嚴重的交通事故中，出現主動脈破裂的可能性較大，且致死案件在實踐中不在少數。一些患者短時間之內就會誘發(fā)死亡，研究發(fā)現死者多存在嚴重胸部外傷，不存在任何胸部外傷的患者比較少。外傷性主動脈破裂是外傷原因所造成的主動脈壁出現全層或部分撕裂的情況，一旦這種撕裂對內膜、中層產生一定累及作用，則一些血流極易透過外膜而在周圍產生一定血腫，且具有一定搏動性，即主動脈假性動脈瘤，其瘤壁并不存在任何的動脈壁結構［2］。一旦主動脈中層出現撕裂，則極易導致血流流動在撕裂層中間，原有主動脈腔為真腔，而內膜和部分中層會分隔真腔、假腔，且主動脈夾層主要指一個或多個坡口相通的部位。本次研究分析與討論了主動脈破裂致死28例案件，認真探究了其死亡機制與多發(fā)傾向，在此基礎上對疾病、死亡之間所具有的因果關系進行了深層次的探討。

一、材料與方法

（一）對象

從某司法鑒定中心中調取2012—2018年受理的主動脈破裂致死案件，共28例。這些案件通過開展系統(tǒng)解剖、常見毒、藥物檢測分析、組織病理學檢驗等，明確了患者死亡的原因。

（二）方法

回顧性的調查與分析死者的基本資料、案情等。

二、結果

（一）性別

28例死者中，共有22例男性、6例女性。

（二）年齡

全部死者的年齡信息明確，年齡19-66歲，平均年齡為35.72歲。

（三）交通方式

在28例交通事故中包括6名（21.4%）駕駛員、2名（7.2%）乘客、20名（71.4%）行人。

（四）醫(yī)源性介入

28例中25例（89.3%）當場死亡、3例（10.7%）搶救無效死亡。

（五）胸部損傷情況

26例（92.9%）胸部存在多發(fā)骨折，2例（7.1%）胸部損傷不明顯。

（六）主動脈破裂部位與病理學檢查結果

破裂部位：24例（85.7%）在主動脈峽部，且病理改變缺乏典型性；3例（10.7%）為升動脈起始部，主動脈夾層病理改變、動脈粥樣硬化病理學改變各有2例與1例；1例（3.6%）占降主動脈，病理改變不明顯，見表1。

表1 主動脈破裂部位

三、討論

在一些嚴重的交通事故中，創(chuàng)傷性主動脈破裂十分常見，在本次研究中發(fā)現28例死者破裂部位在主動脈峽部［3］。通過翻閱相關文獻可知，峽部降段的發(fā)生率大約為93.5%、升主動脈、主動脈弓、降段發(fā)生率分別為3.1%、1.6%、1.8%。當前，尚不能完全明確這種好發(fā)傾向，究其原因可能在于峽部構造不同于主動脈其余部分，存在很少的肌細胞，因此很難強有力的抵抗來自外界的力量。主動脈峽部所處位置在主動脈弓遠段、胸降主動脈相互連接的地方，在嚴重擠壓胸部的情況下，會瞬間集聚左心室的血液，從而所形成的血流沖擊力十分強大。研究表明，待主動脈內壓力為1449mmHg時并向上進行傳導，就會極易導致主動脈峽部出現破裂的情況。

主動脈夾層（AD）在動脈夾層中是一種最為常見與兇險的類型，主要指在各種因素的影響下，主動脈壁內膜極易出現破裂并進入血流，致使血管壁出現分層的情況，對內膜片產生一定分離作用，促使“雙腔主動脈”的形成。對于正常人而言，其主動脈壁所耐受的壓力十分巨大，但是一旦主動脈壁發(fā)生缺陷或缺陷時，極易降低內膜和中層之間所具有的黏附力，內膜在血流的強力沖擊作用下出現撕裂的可能性較大，致使裂孔中的血液涌入到動脈中層當中，由此會導致血腫的形成，且逐漸擴展到近心端或遠心端，還會導致主動脈壁出現裂開的情況，不能給相應臟器及時供血。在血壓波動比較大的區(qū)域，出現AD內膜破裂的情況比較多，諸如升主動脈、降胸主動脈起始部位，其中在升主動脈根部發(fā)生內膜破裂的可能性大約為50%。在本次研究中升主動脈根部破裂死者共有3例，其中存在明顯主動脈夾層病理改變的共有2例，基于Debakey分型可以分為II型。在主動脈夾層彈性纖維肌中彈力特殊染色不多，且處于松散分離狀態(tài)，而Aasson三色特殊染色比較多，主要以腫脹變性為主。同時，這2例死者均存在心肌肥大癥、動脈粥樣硬化的情況，這在一定程度上與其所具有的嚴重高血壓史相印證，也符合實際病史。

根據國外大樣本統(tǒng)計報道，對1950—1990年交通事故中的主動脈損傷案例進行了深入的分析與對比，由此可知前20年減速性損傷大約占到80%，發(fā)生機理主要在于迎面撞擊和突然減速，由此極易壓迫胸部，且受傷人員主要是乘車人、駕駛員。而后20年的報告主要在于側位撞擊，究其原因可能在于科學、合理的設計了汽車安全氣囊、安全帶與防撞桿，進而能夠更好地保護乘車人與駕駛人員，致力于不斷降低主動脈損傷發(fā)生率。當前，我國汽車工業(yè)獲得快速發(fā)展，汽車安全防護措施較之前相比獲得顯著改進，在交通事故中主動脈損傷的常見形式主要是車輛直接撞擊行人而造成加速性損傷，這說明隨著駕駛員自我保護意識的不斷提升、交通工具相關安全設施的改進，極大地改變了主動脈損傷的好發(fā)傾向。在本次研究中，28例死者中包括20例行人，高度吻合上述報告，損傷主要出現在青壯年身上，且由于男性具有更大的社會活動范圍，因此有很多的機會造成接觸性損傷。

為有效避免交通事故的出現，制定完善的交通道路安全法規(guī)，結合實際情況作出有效的調整，要求交通參與者必須嚴格遵守道路交通安全法中的相關規(guī)定，即駕駛人員、乘車人員、行人。要求駕駛人員必須按照六不原則，即不疲勞駕駛、不酒后駕駛、不醉酒駕駛、不超速駕駛、不超載駕駛和不客貨混裝，各行其道，車與車之間保持一定安全距離；而對于非機動駕駛人員來說，也要各行其道，做到兩不，即不走機動車道、不違法載人；而行人要求不隨便亂穿馬路，過馬路人員留意紅綠燈，走人行橫道線；要求道路施工維修單位與人員必須設置一定的安全警示標志。

除此之外，在全社會積極地開展道路安全法制教育，指導人們明確當前道路交通安全形式，不斷增強自身的責任感、緊迫感，尤其是對于廣大交警而言，一定要意識到這項工作的艱巨性與嚴峻性。

綜上所述，在一些交通事故中出現主動脈破裂的患者，究其原因主要在于鈍性外力對于胸部造成了很大的擠壓，且好發(fā)傾向較多，能夠科學地指導實踐過程。在鑒定死因的過程中可見極易出現主動脈破裂，為此必須對其自身疾病情況進行充分考慮，對內外膜坡口情況進行仔細尋找并詳細記錄下來，對血管壁變化情況密切留意，在鑒別時需要將組織病理學有機結合起來，在經過系統(tǒng)且全面的分析以后，確保所得到的結論極具客觀性，從而有助于維護司法本身的公正性。