李 庭 徐國(guó)輝 周英瓊

（1.桂林市正華司法鑒定中心，廣西 桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，廣西 桂林 541001）

一、案例資料

（一）基本案情

死者男性，18歲，高中生，于某年5月9日17時(shí)在學(xué)校進(jìn)行籃球比賽搶球失手后急速扭頭并跌倒，自覺頭暈、頭痛，被替換下場(chǎng)。比賽結(jié)束后，被同學(xué)送至縣人民醫(yī)院，未行檢查及治療，自行回家，5月10日22時(shí)因頭痛、頭暈癥狀加重伴意識(shí)障礙送入市醫(yī)院，并于5月16日死于該院。

（二）病歷資料摘要

患者男，18歲。因“頭暈、頭痛l天余，加重伴意識(shí)障礙半天”于5月10日22時(shí)44分入院，入院查體：體溫37.3℃，脈搏63次／分，呼吸23次／分，血壓150/95mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分E2V1M5共8分。急診頭顱CT示：1.雙側(cè)小腦半球低密度影（圖1）；全腦血管造影提示：右側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層（圖2）。腦電圖提示：異常動(dòng)態(tài)腦電圖。治療上予以降顱內(nèi)壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療。5月15日7時(shí)37分突發(fā)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心率為0次／分，呼吸機(jī)提示無(wú)自主呼吸，血壓測(cè)不到，心電圖監(jiān)護(hù)提示心停搏，雙側(cè)瞳孔直徑6mm，對(duì)光反射消失，經(jīng)搶救于7時(shí)41分心跳恢復(fù)，可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，但患者處于腦死亡狀態(tài)，5月16日8時(shí)37分再次突發(fā)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，搶救無(wú)效宣布臨床死亡。

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

死后10h進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

解剖主要所見：口唇及雙手十指甲床中度發(fā)紺。顱骨及顱底未見骨折，硬腦膜外及硬腦膜下未見出血；心包壁膈面見集群出血點(diǎn)；全腦重1530g，全腦軟化，腦溝變淺，腦回增寬；蛛網(wǎng)膜及其下腔未見出血；腦切面未見出血，腦室擴(kuò)張，腦脊液清亮，腦表面血管淤血；小腦、腦干表面及切面未見出血，小腦、腦干軟化、液化。左肺重510g，右肺重650g，雙肺表面光滑，雙肺表面彌漫出血點(diǎn)，切面高度淤血、水腫，散在大小不等實(shí)性灶。心臟重326g，心臟表面散在出血點(diǎn)，以冠狀溝為主，心外膜及心內(nèi)膜完整、光滑，房、室間隔無(wú)缺損，左右冠狀動(dòng)脈及各分支管腔未見明顯狹窄、未見血栓，肺動(dòng)脈內(nèi)未見血栓；主動(dòng)脈全段散在脂紋。余器官肉眼觀察見高度淤血、水腫。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：大腦皮質(zhì)神經(jīng)元層狀排列未見異常，實(shí)質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞及小血管周隙增寬，可見少量粉紅色水腫液，大腦實(shí)質(zhì)未見出血及軟化灶，兩側(cè)小腦半球及腦干彌漫散在灶片狀缺血性梗死，組織輪廓存在，細(xì)胞壞死，細(xì)胞核消失，未見出血，未見膠質(zhì)細(xì)胞增生小，腦旁局部小動(dòng)脈血栓形成；右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)膜層局部?jī)?nèi)膜纖維組織偏心性增厚并粘液樣變性，管腔狹窄（圖3）；局部中膜平滑肌萎縮或粘液樣變性，局部增厚并粘液樣變性的內(nèi)膜纖維組織與中膜平滑肌分離、夾層形成并突向管腔，管腔明顯狹窄（圖4），網(wǎng)狀纖維染色、彈力纖維染色顯示：增厚的內(nèi)膜纖維組織內(nèi)網(wǎng)狀纖維及彈力纖維增生，PAS染色及D-PAS染色（+）。右側(cè)椎動(dòng)脈中膜增厚和變薄交替出現(xiàn)，肥厚處中膜纖維組織和平滑肌細(xì)胞增生，突向管腔導(dǎo)致管腔不規(guī)則狹窄，變薄處平滑肌纖維減少或缺如，局部?jī)?nèi)彈力板發(fā)育不完整或消失，彈力纖維、網(wǎng)狀纖維染色顯示減少或消失（圖5，6）。兩肺各葉彌漫散在的、以細(xì)支氣管為中心及其周圍肺組織中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局部病灶互相融合或局部肺組織結(jié)構(gòu)破壞，被中性粒細(xì)胞取代，兩肺葉部分肺泡壁斷裂，局灶性代償性肺氣腫。

法醫(yī)病理學(xué)主要診斷：右側(cè)椎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良伴V4段夾層；小腦缺血性梗死；腦水腫；小葉性肺炎伴局部融合性肺炎；多器官淤血、水腫。

圖1 頭顱CT示雙側(cè)小腦半球低密度影；圖2 腦血管造影示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層；圖3 右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)膜層增生，管腔狹窄（HE×40）；圖4 右側(cè)椎動(dòng)脈增厚并粘液樣變性的內(nèi)膜纖維組織與中膜平滑肌分離、夾層形成（HE×40）；圖5 右側(cè)椎動(dòng)脈中膜增厚和變薄交替出現(xiàn)，肥厚處中膜纖維組織和平滑肌細(xì)胞增生，變薄處平滑肌纖維減少或缺如（SMA染色×100）；圖6 右側(cè)椎動(dòng)脈中膜層局部彈力纖維減少或消失（彈力纖維染色×100）

二、討論

纖維肌性發(fā)育不良（Fibromuscular Dysplasia，F(xiàn)MD）是一種原發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎癥性的動(dòng)脈壁肌肉疾病。1938年，Leadbetter和Burkland首次報(bào)道一例腎動(dòng)脈受累的 FMD 患 者［1］；1964年，Palubinskas和 Ripley首次報(bào)道了頭頸部動(dòng)脈受累的患者［2］；1965年，Hunt等觀察到該病在組織學(xué)上不一定都是異常增生，從而提出了纖維肌性發(fā)育不良［3］。隨著血管造影技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用，越來越多的病例被發(fā)現(xiàn)。相關(guān)研究指出FMD與基因變異有關(guān)，研究最多的是APOL1、MYH9和PHACTR1基因，這些基因主要影響血管生長(zhǎng)發(fā)育過程，表現(xiàn)為血管發(fā)育不良、缺乏彈力層纖維等。FMD病變可發(fā)生在動(dòng)脈壁的任何一層，致動(dòng)脈壁薄厚不均，根據(jù)受累肌層不同可將FMD分為四種類型［4］：內(nèi)膜增生、中膜纖維肌性發(fā)育不良、中膜平滑肌及纖維組織增生、外膜纖維組織增生。上述四種組織形態(tài)可混合存在。

本例死者年齡18歲，生前有明確頭頸部劇烈運(yùn)動(dòng)史，其后出現(xiàn)頭暈、頭痛、意識(shí)障礙臨床癥狀，次日頭顱CT提示雙側(cè)小腦半球梗死，全腦血管造影提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層，椎動(dòng)脈V4段位于顱內(nèi)段的近心端，易于受到頭部運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的剪切力的損傷；尸體檢驗(yàn)見全腦軟化，小腦、腦干軟化、液化；組織病理學(xué)檢驗(yàn)見兩側(cè)小腦半球彌漫散在灶片狀缺血性梗死，右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)膜層局部?jī)?nèi)膜纖維組織偏心性增厚并粘液樣變性，管腔狹窄，局部中膜平滑肌萎縮或粘液樣變性，局部增厚并粘液樣變性的內(nèi)膜纖維組織與中膜平滑肌分離、夾層形成并突向管腔，管腔明顯狹窄，中膜層增厚和變薄交替出現(xiàn)，肥厚處中膜纖維組織和平滑肌細(xì)胞增生，突向管腔導(dǎo)致管腔不規(guī)則狹窄，變薄處平滑肌纖維減少或缺如，局部?jī)?nèi)彈力板發(fā)育不完整或消失，彈力纖維、網(wǎng)狀纖維染色顯示減少或消失，符合椎動(dòng)脈內(nèi)膜增生和中膜纖維肌性發(fā)育不良的病理學(xué)表現(xiàn)。綜合案情、病歷資料、尸體檢驗(yàn)和組織病理學(xué)檢驗(yàn)，分析認(rèn)為，死者在右側(cè)椎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良基礎(chǔ)上，因頸部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成并發(fā)急性腦梗死。

FMD是青年性腦卒中常見病因之一，臨床罕見，常易誤診，中青年人無(wú)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素、無(wú)誘因而發(fā)生腦卒中，應(yīng)高度懷疑FMD。目前文獻(xiàn)報(bào)道的FMD仍以臨床影像學(xué)診斷為主，缺乏大樣本的組織病理學(xué)研究，美國(guó)MaYo醫(yī)學(xué)中心在25年里對(duì)20244例病人進(jìn)行連續(xù)尸檢，僅發(fā)現(xiàn)4例腦血管和頸內(nèi)動(dòng)脈FMD［5］。有個(gè)案報(bào)道在血管造影中可見FMD發(fā)生于靜脈系統(tǒng)［6］，但國(guó)內(nèi)外報(bào)道中罕有靜脈FMD的組織病理學(xué)診斷，所有案例報(bào)道也都缺乏全身性的動(dòng)、靜脈系統(tǒng)綜合病理學(xué)研究。2019年，由歐洲高血壓學(xué)會(huì)“高血壓和腎臟”工作組和血管醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)委托編寫的關(guān)于纖維肌性發(fā)育不良（FMD）診斷及處理的首個(gè)國(guó)際共識(shí)［7］，該共識(shí)確定了進(jìn)一步研究的重點(diǎn)，其中包含建立病理標(biāo)本組織庫(kù)，以研究與FMD相關(guān)疾病的動(dòng)脈壁特性。由于法醫(yī)病理學(xué)鑒定的特殊性，能獲取更加全面的人體研究材料，遇到此類案件時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)，收集樣本進(jìn)一步研究，為醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展提供有益的信息，也為其預(yù)防、診斷、治療提供依據(jù)。