楊云 李旭東 謝毅 黃有勝 郭鎮(zhèn)聲 張麗

東莞市虎門醫(yī)院心內(nèi)科 523902

在冠心病經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療中約有10%～20%的病例是冠狀動脈分叉病變［1］。治療冠脈分叉病變手術(shù)精細，邊支保護難度大。Depta 等［2］研究表明使用拘禁球囊技術(shù)（JBT）的單支架策略能更好地保護邊支血管，減少圍術(shù)期風(fēng)險，并提高晚期療效。由于以往的JBT 使用的是普通球囊（CB），邊支擴張后再狹窄率仍然比較高。故本研究在使用JBT 處理冠脈分叉病變時，創(chuàng)新性地使用藥物涂層球囊（DCB）處理邊支血管，取得更好的遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年6月至2019年6月于本院住院的60例冠狀動脈分叉病變患者，男35例，女25例，年齡（65.780±7.284）歲，病程（15.970±9.692）月，左室射血分數(shù)（LVEF）為（51.580±4.022）%。均通過冠狀動脈造影明確診斷。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈分叉病變Medina 分型：1，1，1 型；1，0，1型；0，1，1型；②2.00 mm≤邊支≤2.75 mm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80 歲患者；②急性ST 段抬高型心梗；③LVEF＜40%；④血肌酐＞442 μmol/L；⑤存在介入禁忌證者；⑥腫瘤等惡性疾病終末期患者；⑦不適合支架置入術(shù)者。將60 例患者分為DCB 組29 例，CB 組31 例。所有患者對治療方法均知情同意，本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組基線資料比較見表1，兩組患者的性別、年齡、病程、早發(fā)冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙、他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)關(guān)鍵器械 藥物涂層球囊（DCB）采用德國貝朗公司的Sequent Please 紫杉醇冠脈球囊導(dǎo)管系統(tǒng)。術(shù)中DCB 使用時遵循：（1）擴張壓力7～8 atm（1 atm=101.325 kPa）；（2）擴張時間30～60 s；（3）DCB 在進入人體后2 min內(nèi)完成釋放。

1.3 PCI 手術(shù)操作 （1）DCB 組PCI 步驟如下：①將兩條標(biāo)準(zhǔn)治療導(dǎo)絲分別置入分叉病變的主支和邊支血管的遠端；②先選用CB 預(yù)處理主支和邊支病變；③將DCB 送入邊支血管，定位準(zhǔn)確后，使用7～8 atm 擴張球囊45～60 s，藥物充分釋放后，球囊收縮后保留于邊支血管內(nèi)；④將藥物支架送入主支血管，定位準(zhǔn)確，確保邊支球囊近端超出主支支架近端2 mm，邊支球囊遠端覆蓋分叉口；⑤主支支架和邊支球囊對吻擴張；⑥撤出邊支球囊，以12～14 atm 壓力膨脹主支支架球囊，保證主支支架貼壁良好；⑦術(shù)后行冠脈造影，若主支邊支病變處理良好則撤出主支及邊支導(dǎo)絲；若出現(xiàn)邊支閉塞或夾層、血流低于血流心肌梗塞溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3 級、狹窄程度超原病變20%以上，則穿主支支架網(wǎng)眼穿入治療導(dǎo)絲到邊支，然后根據(jù)邊支狹窄或夾層的情況，行邊支球囊擴張或支架置入，此時均應(yīng)行主支和邊支對吻擴張。（2）CB 組PCI 步驟比DCB 組操作省略了使用DCB 充分擴張邊支的步驟（即步驟③直接留置CB 作為拘禁球囊），其余步驟和DCB 組一致。

表1 兩組患者基線資料比較

PCI 操作成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）主支、邊支血管滿足TIMI 3 級；（2）主支血管殘余狹窄＜10%，分支血管殘余狹窄＜50%。

1.4 觀察指標(biāo) （1）登記患者一般情況、家族史、病史及用藥情況等。（2）術(shù)中和隨訪復(fù)查記錄病變部位、長度及基準(zhǔn)管徑，記錄術(shù)中和術(shù)后隨訪主支和邊支病變部位血管最小管徑（MLD），計算晚期管腔丟失（LLL）。（3）術(shù)前及術(shù)后9 個月分別測定患者超聲心動圖，測量左室射血分數(shù)（LVEF）。（4）術(shù)后定期隨訪9 個月以上，記錄主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心源性死亡、非致死性急性心肌梗死、TVR。其中，MACE為觀察該技術(shù)在冠狀動脈分叉病變中邊支介入治療的安全性指標(biāo)，MLD 為觀察即刻療效指標(biāo)和LLL、LVEF 為晚期療效指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料屬于正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用皮爾遜卡方檢驗或Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI 術(shù)前病變情況比較 兩組患者PCI術(shù)前病變部位、Medina 分型、病變長度、病變基準(zhǔn)管徑和LVEF 情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表2。

2.2 兩組患者PCI 術(shù)后即刻、術(shù)后9 個月復(fù)查造影結(jié)果以及隨訪結(jié)果比較 兩組患者手術(shù)成功率均為100%。兩組主支術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后9 個月MLD 和LLL 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組邊支術(shù)前、術(shù)后即刻MLD 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后9 個月DCB組邊支MLD大于CB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）；術(shù)后9 個月DCB 組邊支LLL 小于CB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）；術(shù)后9 個月DCB 組LVEF 恢復(fù)情況好于CB 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）；兩組MACE 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000），具體見表3。

3 討論

處理冠脈分叉病變時，在主支支架的置入過程中，處理主支時會擠壓邊支，造成邊支狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致邊支丟失。過去學(xué)者們探討過多種邊支保護方法，最后循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，單支架策略優(yōu)于雙支架策略［3］。在單支架策略下，出現(xiàn)過多種邊支保護的策略。一種是拘禁導(dǎo)絲技術(shù)（jailed wire technique，JWT），即一種在邊支中預(yù)埋保護導(dǎo)絲的做法。預(yù)埋保護導(dǎo)絲的好處在于，保護導(dǎo)絲對邊支有支撐作用，防止或減少主支支架釋放時對邊支的壓迫，起到保護邊支的作用。另外保護導(dǎo)絲還能起到路徑指引作用，在補救處理邊支時更容易實施成功。但是有不同的研究指出單純的保護導(dǎo)絲策略，并沒有真正起到保護好邊支的作用。比如COBIS Ⅱ研究就顯示了JWT 的明顯不足［4］，在該研究術(shù)中有8.4%的邊支發(fā)生閉塞（n=187）；其中有26 例（13.9%）患者邊支自然恢復(fù)血流，有103 例（55.1%）患者成功補救實施了球囊擴張或支架置入，其余58 例（31.0%）未能成功補救介入治療而致使丟失邊支；在成功實施補救性治療的患者中，有14 例（13.6%）后期發(fā)生邊支丟失。另一種是拘禁球囊技術(shù)（JBT），即一種利用預(yù)埋球囊對邊支保護的技術(shù)，在這種技術(shù)中因為保護球囊物理空間更大，能更好的支撐邊支，另外在補救處理邊支時，它保留的物理空間更大，更容易讓治療導(dǎo)絲通過，從而挽救邊支。Depta 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，JBT技術(shù)可以減少邊支閉塞或夾層，防止邊支丟失，在處理的101處分叉病變中最后只發(fā)生1例邊支血管丟失，這有力地證明了JBT對邊支保護的優(yōu)勢。國內(nèi)學(xué)者Jin等［5］創(chuàng)新了一種球囊-支架對吻技術(shù)（balloon-stent kissing technique，BSKT），手術(shù)步驟與JBT 基本相似，區(qū)別在于邊支球囊和主支球囊低壓對吻擴張，他們處理了60 例患者，沒有發(fā)生1 例邊支丟失。金國珍等［6］直接將JBT 和JWT 做了對比研究，兩組各25例患者，結(jié)果拘禁導(dǎo)絲組4例發(fā)生分支閉塞或夾層，共置入5 枚支架，拘禁球囊組1 例發(fā)生分支夾層，置入1 枚支架，JBT 對邊支的保護明顯優(yōu)于JWT（P＜0.05）。楊云等［7］研究對比JBT 和JWT 時發(fā)現(xiàn)，在冠脈分叉病變的處理中JBT是更加安全可靠、療效優(yōu)越的新方法。

表2 兩組患者PCI術(shù)前病變特點比較

表3 兩組患者PCI術(shù)后即刻、術(shù)后9個月復(fù)查造影結(jié)果以及隨訪結(jié)果比較

JBT技術(shù)在邊支保護中取得了不錯的效果，但是既往的邊支保護球囊都是普通球囊，無法控制血管內(nèi)皮的增生增殖，造成遠期血管再度狹窄，因此，達不到很好的遠期療效。DCB的出現(xiàn)恰恰彌補了普通球囊的這一缺陷。DCB 通過局部向冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物紫杉醇，從而達到抑制血管內(nèi)膜增生的效果，安全有效地解決了介入后再狹窄的問題。閆冰等［8］進行前瞻性單中心研究，納入57 例分叉病變患者，經(jīng)普通球囊預(yù)擴張后主支植入DES，分支病變則由DCB 處理，評估術(shù)后即刻效果，同時于術(shù)后9 個月冠脈造影，記錄隨訪過程中MACE，結(jié)果顯示了DCB 在處理冠脈分叉病變的明顯優(yōu)勢。

本研究結(jié)合JBT 技術(shù)和藥物涂層球囊兩方面的優(yōu)勢，取得了良好的手術(shù)效果。特別是遠期效果突出。術(shù)后9 個月，DCB 組邊支MLD 大于CB 組，DCB 組邊支LLL 小于CB組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），結(jié)果顯示DCB 組處理邊支的遠期效果明顯優(yōu)于CB 組。同時，本研究還觀察到DCB 組9 個月后復(fù)查的左室收縮功能提高優(yōu)于CB 組（P=0.002），這與DCB 組較小的LLL 和較大的遠期MLD、血液供應(yīng)優(yōu)于CB 組有關(guān)。兩組MACE 事件比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在控制MACE 事件上DCB 組未顯示出優(yōu)于CB 組的結(jié)果，這其中可能的原因有：（1）MACE 事件不但與PCI手術(shù)本身有關(guān)，更多的冠脈危險因素也造成MACE 的重要因素，所以我們不單單要重視手術(shù)質(zhì)量，更要重視術(shù)后藥物治療和生活細節(jié)的管理；（2）本實驗樣本量較小，出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)偏倚。

綜上所述，可以得出結(jié)論：DCB 拘禁技術(shù)處理冠狀動脈分叉病變能更好的保護邊支血管，提高患者心臟收縮功能，遠期療效更好。本實驗由于樣本量小，實驗結(jié)果有一定的局限性，還需要以后進一步深入研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。