郭洪彬，王箏揚，宋正飛，李新偉，王義榮

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院：1.下沙院區(qū)神經(jīng)外科；2.教育辦公室，浙江 杭州 310016)

教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重要組成部分，是核心的教學(xué)形式之一，在國內(nèi)外的住培事業(yè)中均發(fā)揮著重要的作用[1-2]。隨著我國住培事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院的教學(xué)查房質(zhì)量得以提升。然而在推進(jìn)教學(xué)查房常態(tài)化的進(jìn)程中，始終保持高質(zhì)量和高效率并非易事，仍然面臨著一些困難和挑戰(zhàn)。

教學(xué)查房必須以真實的臨床病例為教學(xué)內(nèi)容，以臨床診治能力和臨床思維能力培養(yǎng)為目標(biāo)[3]。然而在實際的教學(xué)查房中，部分帶教老師和住培學(xué)員由于沒有準(zhǔn)備好相應(yīng)的病例，導(dǎo)致教學(xué)查房的內(nèi)容空泛，知識的拓展延伸不到位，討論不起來，不具有教學(xué)意義[4]。

如何快速地獲取病例資料就是困難之一。在教學(xué)查房之前，帶教老師和住培學(xué)員均需準(zhǔn)備病例資料。然而醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)是為醫(yī)師的日常診療工作而設(shè)計的程序，并不能進(jìn)行多條件查詢。且醫(yī)院往往“重藏輕用”，將1年以上的病料庫存起來，這就導(dǎo)致無法獲取時間跨度長的資料。

Python是一種廣為流行的開源的編程語言，具有極其強大的數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和處理能力，已被應(yīng)用于醫(yī)院的信息化建設(shè)和管理[5-6]。

邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)外科的臨床教師同時具備Python編程能力，利用自身的Python編程技術(shù)創(chuàng)建了“交班數(shù)據(jù)庫”。通過此數(shù)據(jù)庫，可以快速地獲取教學(xué)查房所需的病例資料和圖片，在神經(jīng)外科專業(yè)基地的教學(xué)查房中發(fā)揮了重要作用。

1 材料與方法

1.1 創(chuàng)建基于python的交班數(shù)據(jù)庫

邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年11月起，就采用了PowerPoint(PPT)演示文檔交班，將病人的簡潔病史和典型影像做成PPT文檔供晨間交班使用。住培學(xué)員參與了交班，同樣也參與了制作這些交班PPT文檔。截至2020年6月已有3 274個PPT文檔，60 000多條病例信息。同一病人多次住院、多次手術(shù)、病情變化的詳細(xì)情況全都記錄在這些文檔中。然而，這些海量的PPT無法用常規(guī)方法檢索內(nèi)容，因為它們均是以時間為序而堆積在一起。為使這些珍貴的病歷記錄資料能快速檢索后得到有效利用，邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)外科組織人員利用Python編程技術(shù)將這些PPT中的信息批量整合到專門數(shù)據(jù)庫中，包括患者姓名、性別、病例號、主訴、簡要病史、主要的體格檢查結(jié)果、主要的輔助檢查結(jié)果和圖片信息。同時開發(fā)了相關(guān)軟件，極大地提高了病歷資料的查閱效率。

1.2 研究對象和方法

邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)外科每周一次教學(xué)查房，每次教學(xué)查房，均有約8～12人的住培學(xué)員參加。教學(xué)查房均由教學(xué)秘書統(tǒng)一安排，將2019年全年的教學(xué)查房按照隨機(jī)的原則安排21次作為實驗組(即數(shù)據(jù)庫組)，并另外安排21次教學(xué)查房作為對照。所有的教學(xué)查房均由7名主查教員完成。自2019年2月至2019年12月，共42次教學(xué)查房，共涉及住院醫(yī)師82人。

自2019年2月始將創(chuàng)建的交班數(shù)據(jù)庫、配套軟件和腳本應(yīng)用到住培臨床教學(xué)查房實踐中。在準(zhǔn)備和實施實驗組的教學(xué)查房時，教學(xué)秘書提供交班數(shù)據(jù)庫給主查教員和學(xué)員使用(通過軟件授權(quán)的方式)，用以查閱或者獲取相關(guān)病例資料和圖片資料；在準(zhǔn)備和實施對照組的教學(xué)查房時，不予提供，教員和學(xué)員可以選擇其他的工具查閱和獲取資料，如醫(yī)院的HIS系統(tǒng)。

確定教學(xué)查房的病人之后，帶教老師將交班數(shù)據(jù)庫應(yīng)用到以下情形：①準(zhǔn)備查房病人的病例資料(包括此病人既往的資料)；②準(zhǔn)備用于鑒別診斷的病例和圖片資料；③準(zhǔn)備“第二份病例”；④ 準(zhǔn)備疾病不同發(fā)展階段的資料或者圖片；⑤準(zhǔn)備手術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)資料或者圖片；⑥查找住培醫(yī)師的經(jīng)治病人的資料等。

住培學(xué)員在以下方面使用交班數(shù)據(jù)庫：①熟悉所選的教學(xué)查房病人的資料；②復(fù)習(xí)疾病相關(guān)的知識；③查找自己經(jīng)治病人中類似的病例；④熟悉疾病的各個亞型、不同時期的圖片資料，以便參與討論等。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo)和綜合評分

每次教學(xué)查房，均由教學(xué)主任和教學(xué)秘書對教學(xué)查房進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)分為4個部分，其中查房準(zhǔn)備10分，床旁查房45分，討論小結(jié)45分，查房記錄5分。同時統(tǒng)計兩組教學(xué)查房中引入的真實病例的數(shù)量，引入的圖片數(shù)量。

采用交班數(shù)據(jù)庫支持的教學(xué)查房列為數(shù)據(jù)庫組，不采用交班數(shù)據(jù)庫支持的教學(xué)查房列為對照組。兩組所涉及的住培學(xué)員相同。

住培學(xué)員在神經(jīng)外科培訓(xùn)結(jié)束時，采用問卷調(diào)查的形式評價反饋數(shù)據(jù)庫的使用情況。學(xué)員對數(shù)據(jù)庫的評價分3個層次:①非常有幫助；②有幫助；③沒有幫助。同時請學(xué)員提出意見和建議。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Microsoft Excel收集和整理資料，采用Python對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，引入了numpy、pandas和scipy.stats包。獲取病例數(shù)量和獲取圖片數(shù)量均采用中位數(shù)(25%～75%百分位數(shù))表示，綜合評分采用均數(shù)(±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。由于主查教員也可能影響教學(xué)查房的質(zhì)量，故采用雙因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 交班數(shù)據(jù)庫的使用

共有50名住培學(xué)員使用過交班數(shù)據(jù)庫。通過問卷調(diào)查，22名學(xué)員評價為“非常有幫助”，28名學(xué)員評價為“有幫助”，沒有學(xué)員評價為“沒有幫助”。另有15名學(xué)員反應(yīng)，此交班數(shù)據(jù)庫，彌補了醫(yī)院HIS系統(tǒng)的不足，可以進(jìn)行多條查詢，有利于查找歷史病例和圖片(如圖1)。

圖1 使用交班數(shù)據(jù)庫進(jìn)行多條件查詢的實例

2.2 交班數(shù)據(jù)庫對教學(xué)查房質(zhì)量的影響

數(shù)據(jù)庫組的教學(xué)查房中涉及的真實的病例資料數(shù)量和圖片數(shù)量多于對照組的(見表1)。數(shù)據(jù)庫組和對照組的教學(xué)查房的綜合評分分別為(86.90±5.49)分和(79.86±4.94)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=17.957，P<0.001)。

表1 數(shù)據(jù)庫和主查教員對教學(xué)查房的質(zhì)量對比

2.3 主查教員對教學(xué)查房質(zhì)量的影響

7名主查教員在教學(xué)查房中引入的病例數(shù)量、圖片數(shù)量及綜合評分的對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。分組和主查教員兩因素間均無交互效應(yīng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.487，P=0.812；F=0.101，P=0.996；F=0.828，P=0.558)。

3 討論

教學(xué)大查房是住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的主要的教學(xué)方式之一，是通過討論真實病例而達(dá)到教學(xué)的目的[2]。它是用一個診斷明確、處理成熟、結(jié)局明確的完整病例演示完整的思路過程。在教學(xué)查房的過程中，還需要引入“第二份病例”。引入的實質(zhì)是應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)理念，打破專科思維局限，提升學(xué)員“觸類旁通”的悟性[7]。因為這有助于進(jìn)行鑒別診斷，即便是同一個病人，在不同的時期多次住院時的病情也不一樣，引入“第二份病例”的目的就是為了從多角度、多時間段分析和討論疾病，以幫助住培學(xué)員理解和掌握。

然而，獲取病例資料和圖片資料是一個極為低效的過程。教員或?qū)W員在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)上查找“第二份病例”時困難重重，因為醫(yī)院的HIS系統(tǒng)是為醫(yī)護(hù)人員的日常診療工作而設(shè)計的，不具備多條件查詢的功能。對于超過1年的病例資料和圖片資料，已經(jīng)被病案室?guī)齑嫫饋?，需要申請并獲得審批后才能獲取。有些教員或?qū)W員是以放棄了引入“第二份病例”。

交班數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)建極大地緩解了這個矛盾。既然是數(shù)據(jù)庫，就具有了數(shù)據(jù)庫特有的功能，可以進(jìn)行多條件查詢。比如：輸入“腦積水”查詢，即可得到1 754條記錄，若是增加查詢條件，如“曾行分流術(shù)”“不是顱內(nèi)感染后的腦積水”“不是動脈瘤術(shù)后的腦積水”，則查詢可得639條記錄。這種多條件查詢功能是醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不具備的(如圖1)。

交班數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)來源真實的病例，也可能正是住培學(xué)員經(jīng)手診治的病例，有利于學(xué)員復(fù)習(xí)。另外，交班數(shù)據(jù)庫的配套使用軟件易于上手，無須復(fù)雜的軟件學(xué)習(xí)過程，不會Python編程的學(xué)員或教員均能正常使用。

對于圖片資料的查詢和獲取，更能體現(xiàn)交班數(shù)據(jù)庫的優(yōu)勢。因為醫(yī)院的HIS系統(tǒng)的影像查詢系統(tǒng)只能是通過病歷號和患者姓名來查詢，不能通過疾病或者手術(shù)名稱等組合式多條件來查詢。即便是通過病歷號查詢到的圖片，也是未經(jīng)選擇和過濾的圖片。要知道，一次CTA檢查的圖片就達(dá)300張，一個病人的多次住院的CT和MR的圖片資料可達(dá)2 000多張，從這些未經(jīng)過濾的圖片中截取典型的圖片又是一個耗時的過程。交班數(shù)據(jù)庫中的圖片是經(jīng)過醫(yī)生過濾過的，且與疾病名稱、手術(shù)名稱、并發(fā)癥等關(guān)聯(lián)。還與患者住院的時間關(guān)聯(lián)，這使得教員或者住培學(xué)員可以獲取患者不同時間段的圖片資料(見圖2)，這對于住培學(xué)員掌握疾病的全貌極為重要。

圖2 一患者3年內(nèi)3次住院時的CT圖片引發(fā)學(xué)員關(guān)于腦淀粉樣變性與腦出血和腦積水相關(guān)性的討論

實踐證明，數(shù)據(jù)庫組的教學(xué)查房時引入的病例數(shù)量和圖片數(shù)量大于對照組的。與之關(guān)聯(lián)的是教學(xué)查房的質(zhì)量也得以提升。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組中大部分的教學(xué)查房僅包括主查病例1個，即未引入“第二份病例”，使得教學(xué)查房具有盲目性，學(xué)員討論不起來。鑒別診斷靠教員講解，影像資料的判讀也靠教員講解(同時缺少圖片資料)，進(jìn)而使得對照組的部分教學(xué)查房走上了“查房+小講課”的老路[8]。而這不是我們所推崇的教學(xué)查房。新的學(xué)習(xí)理論不再強調(diào)以結(jié)構(gòu)式課程為主的灌輸式傳授方法，而是強調(diào)激發(fā)人腦認(rèn)知的特點，運用“以學(xué)生為中心”的主動學(xué)習(xí)方法，通過在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終促進(jìn)自我不斷地學(xué)習(xí)來構(gòu)建知識體系[9-10]。

數(shù)據(jù)庫組的教學(xué)查房，附加病例資料和圖片資料豐富，討論環(huán)節(jié)明顯好于對照組的。在討論中若需要類似病例支持，甚至可以在現(xiàn)場查閱數(shù)據(jù)庫，迅速找到不同部位、不同亞型、不同治療方式的目標(biāo)病例，即時呈現(xiàn)相關(guān)圖片。住培學(xué)員可以主動地思考，主動地參與。帶教教師是“領(lǐng)航者”，需加以引導(dǎo)，防止“走偏”，完成既定地教學(xué)目標(biāo)[11]。

住培學(xué)員有別于見習(xí)或?qū)嵙?xí)學(xué)生，他們參與值班和交班PPT的制作，教學(xué)查房時所討論的病例可能正是該學(xué)員經(jīng)手診治的病例。這些病例經(jīng)由交班數(shù)據(jù)庫再一次被搜尋出來，并在教學(xué)查房中使用，可以讓學(xué)員更加清晰地認(rèn)識疾病，更加深刻地認(rèn)識到自己工作的不足，對今后的工作大有裨益。這正是中國醫(yī)師協(xié)會所推崇的“臨床實踐為核心，堅持在干中學(xué)、學(xué)中做、學(xué)做結(jié)合，以干代看”的分層遞進(jìn)的進(jìn)階式教學(xué)方式[12]。

中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育雜志官方網(wǎng)站公布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房示教片中，吳建勝教授說：“咱們做帶教老師的責(zé)任就是讓我們所有的規(guī)培學(xué)員看到更多的圖像，學(xué)到更多的知識，拓展你們的視野。我相信在未來的教學(xué)查房里面，一定會帶你們走入一個更加新的境界”[3]。正如吳建勝教授所說，基于Python的交班數(shù)據(jù)庫很好地解決了病例資料獲取和圖片資料獲取的困難，在神經(jīng)外科教學(xué)查房中引入更多的真實病例和圖片，讓住培學(xué)員學(xué)到更多的知識。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明：郭洪彬、宋正飛：提出論文構(gòu)思及撰寫論文；李新偉、王箏揚：修改論文，提出修改意見；王義榮：總體把關(guān)，審訂論文。