張 梁,黃康柏，何新芳，鐘國新，馮淑蘭，陳 劼，陸麗明，駱 文

(廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006)

針灸學是中醫(yī)學的一個重要組成部分，針灸通過刺激腧穴來達到疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽氣血，從而發(fā)揮其防治疾病的作用。有一部分臨床常用腧穴雖然具有顯著的療效，但由于這些腧穴附近的解剖結構具有特殊性和復雜性，穴位的層次或毗鄰組織中有重要器官或神經(jīng)干、大血管等結構，對于剛接觸臨床的本科生來說，如果針刺深度、角度或方向掌握不當，則存在一定的安全隱患，嚴重者會導致神經(jīng)、臟器損傷。

針對針灸臨床發(fā)展的需要，自20世紀50年代末中醫(yī)界對腧穴周圍組織的解剖結構開始了探索，其中以上海中醫(yī)藥大學嚴振國教授為首的研究團隊開展了大量的腧穴解剖基礎學研究，并編寫了系列教材，在國內(nèi)率先開設了《腧穴解剖學》課程的教學[1-2]。其他中醫(yī)院校如南京中醫(yī)藥大學、云南中醫(yī)藥大學、貴州中醫(yī)藥大學等，也先后在針灸推拿專業(yè)本科或研究生班開設了《腧穴解剖學》限選或選修課程，取得了一系列的研究成果[3]。

目前我國國內(nèi)大部分中醫(yī)院校尚未具備開設《腧穴解剖學》相關課程的基礎條件，但有必要在針灸推拿學專業(yè)本科《經(jīng)絡腧穴學》課程中增加有關腧穴解剖的學習內(nèi)容，使學生對腧穴周圍組織的解剖結構有初步的認識，以避免實踐中針刺不當造成的各種意外。本研究即為一個有益的嘗試，可為教師傳授腧穴解剖相關知識提供一種低成本、高效率的教學方法，也為國內(nèi)大部分中醫(yī)院校今后籌備開設《腧穴解剖學》課程奠定了良好的基礎。

目前國內(nèi)可供學生學習和研究的可視性腧穴解剖模型主要有兩大類，一是人類尸體標本，標記穴位、分層解剖后對重要的神經(jīng)、血管表面進行染色，以觀察穴位斷面解剖結構；二是利用數(shù)字化虛擬人體數(shù)據(jù)庫和計算機技術，構建穴位三維立體模型，以顯示腧穴周圍的相關組織結構[4]。前者需要在解剖實驗室進行，且需占用校內(nèi)極為緊張的尸體資源，學生使用時受到時間、空間的限制；后者則需要在計算機上操作，并非雙手可觸及的實體模型。因此，我們考慮使用一種更加直觀、立體的腧穴解剖實體模型，且能夠讓學生長期、反復使用。

本研究在現(xiàn)有的《經(jīng)絡腧穴學》課程中，利用部分實驗課時，以腧穴解剖相關圖譜、教材作為參考，在專業(yè)教師指導下，讓學生自己動手，用軟陶制作腧穴周圍組織解剖模型，促使學生自主學習臨床常用腧穴周圍的解剖結構。此立體模型制作完成后可長期保存，今后作為實驗課教具供學生反復學習和使用，不受時間和空間的限制；還將大大提高學生學習腧穴解剖知識的興趣和積極性，加深其對經(jīng)絡腧穴乃至整個針灸體系應用的理解。

1 教學目標

通過教師指導及學生自學腧穴解剖相關圖譜、教材，制作出臨床常用腧穴的周圍組織解剖模型，提高對腧穴的深層認識，提高針刺的安全性，為學生今后的臨床實踐打好基礎。

2 教學設計

2.1 研究對象

針灸推拿學專業(yè)本科2016級學生135人和2017級學生135人為實驗組，2018級學生170人為對照組。對照組仍沿用傳統(tǒng)方法完成《經(jīng)絡腧穴學》實驗課的教學，即僅在人體體表點穴。實驗組在《經(jīng)絡腧穴學》全部課程結束后增加6學時的實驗課時進行本研究，即在傳統(tǒng)方法的基礎上加用本研究的實驗教學方法。

實驗組每5～6個學生分為1個小組，每個小組負責2～4個部位腧穴模型的制作。其中2016級每個小組學生制作2個腧穴模型，2017級每個小組學生制作4個腧穴模型。

2.2 預習

教師提前布置課前預習作業(yè)，讓學生通過相關教材和教學資源，自學本組負責的腧穴周圍的解剖結構。學習參考資料清單：①學生自行用手機下載解剖應用軟件；②《奈特人體解剖學彩色圖譜》[5]；③十三五規(guī)劃教材《腧穴解剖學》[6]；④《人體腧穴全真解剖圖譜》[7]；⑤《常用穴位解剖圖譜》[8]。

2.3 實驗器材

教師提供：各色軟陶、毫針、牙簽、A4紙、塑料墊板。

學生自備：剪刀(每個小組1把)、裁紙刀(每個小組1～2把)、雙面膠(每個小組1卷)。

2.4 模型制作

由教師提供示范模型“內(nèi)關”，每小班1個，供制作時參考。由教師指定每組任務，每個穴位按照其解剖特點由教師指定暴露切面，如章門、翳風選擇水平切面，長強、天突選擇矢狀切面，涌泉選擇冠狀切面等。

每個小組內(nèi)自行分工，每位學生都需參與制作腧穴模型，先一起學習、研究該穴的各項圖片、文字資料，篩選出腧穴進針層次可能觸及，以及腧穴周圍組織中包含的神經(jīng)、動靜脈、肌肉、肌腱、器官等重要組織，再用軟陶制作腧穴解剖模型。原則上每穴一個模型，但距離較近的腧穴如通里、陰郄、神門等，可在同一個模型中分別標出。每個模型大小不超過10cm3，組內(nèi)全部模型中各器官、組織的比例需保持一致，且不得小于人體實際比例。

由教師規(guī)定各組織選擇不同顏色的軟陶制作：皮膚——肉色，皮下組織及脂肪——黃色，筋膜——白色，肌腱及韌帶——粉色，肌肉——橙色，骨骼——灰色，動脈——紅色，靜脈——藍色，神經(jīng)——白色，臟腑器官——鐵紅色。

模型中重要的神經(jīng)、動靜脈、肌肉、肌腱、器官等組織名稱用自制標簽加以標注。學生用牙簽、白紙和雙面膠制作小旗形狀的標簽，寫上相應名稱后插在模型中的重要組織上。每個腧穴準確定位后，用長短合適的毫針放置在腧穴切面上，以示進針層次。毫針刺入的深度以十三五規(guī)劃教材《經(jīng)絡腧穴學》為準，選擇毫針的長短應與該穴刺入深度相匹配，見圖1。

圖1 學生作品

每小組的腧穴模型完成后仍有2學時左右的空余時間，要求學生去其他小組參觀，或組間交換模型學習。

2.5 驗收

由教師指導整個實驗過程，發(fā)現(xiàn)腧穴定位不準確或解剖結構錯誤的一律要求學生重做，合格后方可驗收。軟陶不會自然風干，模型可反復做修改，直至改到滿意為止。

2.6 測試及調(diào)查

課后實驗組和對照組學生按要求完成腧穴解剖學相關知識點的理論測試題，考試形式為閉卷。試題的設置難易適中，充分體現(xiàn)學生的分析、綜合、應用等各方面能力。測試后由教師統(tǒng)計兩組的實際成績。教師設計、發(fā)放反饋調(diào)查問卷，兩組學生完成后由教師統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

3 研究結果及分析

3.1 三個年級學生小測成績對比

統(tǒng)計結果表明，實驗組(2016級、2017級)的測驗成績顯著高于對照組(2018級)(P<0.01)；在實驗組中，2017級的測驗成績顯著高于2016級(P<0.01)，見表1。

表1 三個年級學生測驗成績的比較

2016級 vs.2018級，P<0.01;

2017級 vs.2018級，P<0.01。

3.2 問卷調(diào)查結果

本次問卷調(diào)查針對實驗組兩個年級共270名學生，回收率為100%。問卷內(nèi)容主要對自制腧穴解剖模型的實驗課授課效果進行了評價(結果見表2)，基本達到預期效果。

表2 問卷調(diào)查結果[n(%)]

在問卷中，學生寫出了對本次研究的改進建議，主要集中在以下幾個方面：①希望腧穴解剖內(nèi)容的實驗課時設置更多一些，如再增加8～12學時；②希望教師對重點穴位的解剖結構進行詳細的講解；③有一部分學生能夠在短時間內(nèi)完成任務，希望在實驗課上增加更多穴位練習；④參考資料特別是解剖圖譜的種類仍不能滿足需求，希望增加更多種類的圖譜以供學習；⑤大部分學生對軟陶比較陌生，希望在實驗課前先用視頻教學的形式簡單介紹一下軟陶塑形技巧。

4 總結與討論

本研究制作模型的原材料為軟陶。軟陶的正式名稱是polymer clay(聚合體黏土)，是一種專業(yè)手工塑形材料，環(huán)保、無毒，具有以下特性：延展性佳，可塑性強，可自由揉捏、隨意創(chuàng)作；色彩多樣，可以用基本顏色按比例調(diào)配各種顏色，混色容易；在常溫下不會干燥定型，作品可反復修改，不需急于完成作品；作品完成后經(jīng)烘烤定型，可長期保存，不變質(zhì)不發(fā)霉，因此是手工制作腧穴解剖模型的理想材料。此外，軟陶在國內(nèi)外品牌眾多，銷售渠道廣泛，在國內(nèi)市場可順利購買到，為實驗教學提供了充足的原材料。

制作模型的原材料還可以使用超輕黏土。與軟陶相比，超輕黏土材料成本更低，作品不需烘烤，自然風干即可，干燥后不會出現(xiàn)裂紋；但風干速度較快(3小時左右)，不適合對作品做反復修改。因此，我們建議學生自制穴位解剖模型的材料以軟陶為最佳。

目前國內(nèi)尚未有學生自制腧穴周圍組織立體解剖模型的實驗課教學研究成果發(fā)表，本研究填補了該項空白，并具有以下特色和創(chuàng)新：①模型以矢狀面顯示腧穴周圍組織結構的層次、肌肉的厚度；以水平面或冠狀面顯示腧穴周圍臨近血管和神經(jīng)組織。②可以將解剖結構刪繁就簡，在模型中只留下較大的神經(jīng)、血管和重要組織器官，便于學生重點掌握和學習。③分部完成模型，鄰近腧穴周圍的組織結構在同一模型中清晰顯示，可揭示多個腧穴解剖結構的異同關系，為腧穴組群的對比研究提供了極大方便。④學生自己動手，利用軟陶制做模型，將傳統(tǒng)針灸理論與現(xiàn)代解剖學相結合，使原本看不見、摸不著的腧穴周圍組織結構形象、逼真、立體地展現(xiàn)出來，寓教于樂，讓學生在輕松愉快的氣氛中掌握經(jīng)絡腧穴學和腧穴解剖學理論知識，并有利于學生克服針刺操作時的畏懼心理，能有效避免針刺意外的發(fā)生，對指導針灸臨床實踐有重要意義。

通過研究發(fā)現(xiàn)，實驗組學生的測驗成績遠遠高于只接受傳統(tǒng)教學方式的對照組，說明經(jīng)過自制腧穴解剖模型實驗課的學習，學生對常用腧穴的周圍組織結構有了初步的認識，取得了較好的教學效果；在實驗組的兩個年級中，2017級學生的測驗成績顯著高于2016級，說明每小組制作4個穴位模型的2017級學生掌握知識的效率高于每小組制作2個穴位模型的2016級學生，也同時驗證了這種教學方法的有效性。

5 不足與展望

本研究做出的模型因受到學生手工制作水平的限制，每個模型僅能顯示其中一個切面(矢狀切面、水平切面或冠狀切面)，未來制作的成品模型應至少包含兩個切面甚至兼具三個切面，方便學生從不同角度全面認識腧穴周圍結構，同時方便教師講解及演示教學。

腧穴立體模型制作完成后可長期保存，今后作為實驗課教具供學生反復學習、使用，不受時間和空間的限制。這批模型不僅面向針灸推拿學專業(yè)各年級的學生開放，全校范圍內(nèi)的康復治療學、中醫(yī)臨床、中西醫(yī)結合、護理等專業(yè)的學生均可觀摩學習。今后我們還將與有意愿共同開發(fā)此模型的廠家合作，統(tǒng)一全身各部模型比例，制成硅膠或塑料材質(zhì)的分部腧穴解剖模型，并開發(fā)出可自由拆卸組合的腧穴模型，以及可模擬實際針刺過程的腧穴模型，用于期末實操考試及各種實踐技能考核，向全國中醫(yī)院校及社會推廣。