常 銳，張 偉，鐘國棟*

（1.菏澤博愛手外顯微骨科醫(yī)院顧玉東院士工作站，山東 菏澤 274000；2.巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900）

股骨粗隆間骨折為老年常見骨折，如治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，患者長期臥床，會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重危及生命［1］。手術(shù)內(nèi)固定治療能早期恢復(fù)肢體功能，顯著降低臥床引起的并發(fā)癥［2］。對于不穩(wěn)定型骨折采用髓內(nèi)釘固定成為內(nèi)固定的主流?？焖贉?zhǔn)確復(fù)位固定骨折減少創(chuàng)傷，縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間是保證手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)采用牽引床牽引復(fù)位［3］，牽引床準(zhǔn)備繁瑣、操作時(shí)間長、存在會(huì)陰部損傷等并發(fā)癥可能［4］。部分學(xué)者采用側(cè)臥位徒手牽引等方法復(fù)位粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定，復(fù)位滿意度差，不易維持復(fù)位［5-7］。應(yīng)用作者研制的骨折牽引復(fù)位器牽引復(fù)位股骨粗隆間骨折，安裝簡單、時(shí)間短，復(fù)位滿意，行PFNA髓內(nèi)釘內(nèi)固定，療效良好，報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 器械設(shè)計(jì)

作者研制的骨折牽引復(fù)位器，包括折疊牽引架（A）、支撐固定桿（B）、橫針牽引弓（C）、夾鉗牽引機(jī)構(gòu)（D）（圖1a）。股骨粗隆間骨折牽引復(fù)位器安裝圖示圖1b。

圖1 骨折牽引復(fù)位器（中國專利號：ZL201820373295.0） 1a:骨折牽引復(fù)位器由（A:折疊牽引架 B:支撐固定桿 C:橫針牽引弓 D:夾鉗牽引機(jī)構(gòu)組成） 1b:股骨粗隆間骨折牽引復(fù)位器安裝示意圖

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后完善相關(guān)檢查，口服止疼藥物，合并內(nèi)科疾病行多學(xué)科會(huì)診排除手術(shù)禁忌，盡量于48 h內(nèi)手術(shù)，術(shù)前備血。

1.3 麻醉與體位

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患側(cè)墊高40°，對側(cè)應(yīng)用側(cè)臥位床檔阻擋身體向健側(cè)滑脫，呈斜側(cè)臥位，患側(cè)上肢置于胸前托板上，防止影響股骨近端入釘點(diǎn)操作及透視。內(nèi)收患肢，粗隆尖部暴露良好，利于入口操作。正位透視時(shí)機(jī)頭垂直于手術(shù)床。側(cè)位透視時(shí)機(jī)頭水平位放置，向頭側(cè)傾斜與患肢呈70°～80°夾角，可顯示完整側(cè)位片。

1.4 手術(shù)操作

常規(guī)消毒鋪巾，股骨髁上穿入2.5 mm骨牽引針1枚，安裝牽引弓，牽引針用克氏針張緊器增加張力防止?fàn)恳龔澢?。點(diǎn)式復(fù)位夾鉗在髂前上棘后方3 cm，經(jīng)皮點(diǎn)狀刺入，避開肌肉緊貼髂嵴滑動(dòng)至下方松質(zhì)骨處夾緊，近端夾鉗牽引機(jī)構(gòu)套管套入夾鉗柄，安裝折疊牽引架、支撐桿。旋轉(zhuǎn)牽引桿施加牽引力，套管在夾鉗中部滑動(dòng)，使鉗頭自動(dòng)夾緊髂嵴，強(qiáng)力牽引，先外展?fàn)恳?，后?nèi)收、內(nèi)旋患肢，用牽引架上萬向固定夾頭將患肢固定于內(nèi)旋位，使骨折復(fù)位（圖2b）。如透視骨折復(fù)位不良，可輔助撬撥、頂壓、搖桿等技術(shù)進(jìn)行復(fù)位。正側(cè)位透視示骨折復(fù)位滿意后行股骨大粗隆尖開口、擴(kuò)髓、置入PFNA髓內(nèi)釘（圖2c～2e）,沿股骨頸前方長軸方向插入1枚克氏針作為前傾角判斷標(biāo)志，平行于克氏針，導(dǎo)針沿螺旋刀片套筒鉆入股骨頸內(nèi)，透視判斷位置正確后打入螺旋刀片，遠(yuǎn)端鎖定釘固定，關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理

血紅蛋白低于80 g/L給予輸血，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。應(yīng)用物理治療及抗凝藥物預(yù)防下肢靜脈血栓。根據(jù)骨折穩(wěn)定性決定下地負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年12月～2019年3月共收治36例股骨粗隆間骨折病例。男21例，女15例，年齡60～82歲，平均（71.85±11.13）歲，受傷原因：自行跌倒摔傷30例，車禍傷6例；骨折按AO分型：A2型32例、A3型4例，均應(yīng)用骨折牽引復(fù)位器牽引復(fù)位，行PFNA髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

骨折牽引復(fù)位器安裝時(shí)間（18.13±1.51）min，復(fù)位時(shí)間（7.12±1.89） min，手術(shù)時(shí)間（49.80±4.55）min，透視時(shí)間（3.57±0.63）min，術(shù)中失血量（193.20±12.11）ml，有限切開復(fù)位比率15.85%，助手人數(shù)1（1～2）人。

圖2 患者，男，72歲，摔傷致左側(cè)股骨粗隆間骨折 2a:術(shù)前X線片示左側(cè)粗隆間粉碎性骨折，髖內(nèi)翻畸形 2b:安裝骨折牽引復(fù)位器牽引復(fù)位 2c～2e:維持牽引，透視見牽引下粗隆間骨折復(fù)位，顯露大轉(zhuǎn)子置入PFNA髓內(nèi)釘 2f:術(shù)后X線片示骨折復(fù)位、固定良好

隨訪時(shí)間16個(gè)月以上，平均（16.60±2.41）個(gè)月。骨牽引及髂嵴鉗夾處無明顯不適及瘢痕?；颊呦碌匦凶邥r(shí)間（15.12±3.23）d，完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（15.12±5.07）個(gè)月。影像顯示骨折愈合時(shí)間（4.87±1.78）個(gè)月；末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（83.36±3.87）分。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折，由于受骨折處肌肉的牽拉影響，會(huì)造成患肢短縮、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形。粗隆間骨折主流固定方式是髓內(nèi)釘內(nèi)固定，復(fù)位是治療的基礎(chǔ)條件，維持骨折復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵［8］。閉合狀態(tài)下完成骨折間接復(fù)位，無需暴露骨折斷端，可最大程度保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，有利于骨折愈合［9］。牽引是復(fù)位骨折、恢復(fù)肢體長度的重要手段，是閉合復(fù)位最常用的復(fù)位方法。手術(shù)治療中通過手法牽引，達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)則行有限切開復(fù)位，勢必會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)［10］。應(yīng)用牽引器械可以有效輔助骨折復(fù)位。國內(nèi)新的牽引器械有雙反牽引快速復(fù)位器，需要在髂嵴前部做一小切口，剝離肌肉、安裝叉狀固定板螺釘固定作為近端牽引支點(diǎn)［11］，有部分損傷。還有一種下肢骨牽引器需要在髂前下棘錘入斯氏針作為近端牽引支點(diǎn)，透視確定進(jìn)針深度及方向，鋼針支撐力有限，存在醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

粗隆間骨折傳統(tǒng)的牽引方法是應(yīng)用牽引床復(fù)位，可以節(jié)省人力，幫助骨折復(fù)位。牽引床安裝繁瑣，需要移動(dòng)患者，需要手術(shù)人員多，增加手術(shù)時(shí)間。牽引床是偏心牽引，有會(huì)陰擠壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。肢體遠(yuǎn)端屬于皮牽引，牽引力量過大，足部固定易松動(dòng)。顯露股骨近端進(jìn)針點(diǎn)需內(nèi)收患肢，牽引床肢體內(nèi)收范圍有限，消毒鋪單后無法移動(dòng)患肢，不易調(diào)整骨折復(fù)位，不利于近端導(dǎo)針插入及釘帽擰入操作。牽引床只能平臥位使用，體型肥胖患者，平臥位脂肪堆積至粗隆部，粗隆尖入口顯露操作困難［13］。透視機(jī)臂放于患肢外側(cè)及雙下肢中間，調(diào)整空間狹小，操作困難。牽引床為肢體懸空牽引，由于重力作用遠(yuǎn)端下沉，不利于復(fù)位。牽引床需單獨(dú)購買費(fèi)用高，部分基層醫(yī)院沒有配備。

作者研制的骨折牽引復(fù)位器，安裝便捷快速，牽引力巨大。折疊牽引架為三角可折疊結(jié)構(gòu)，便于攜帶，使用時(shí)可迅速展開，穩(wěn)固性強(qiáng)；通過鎖緊片，可靈活調(diào)節(jié)牽引支架高度；牽引力為中心牽引，牽引力線符合下肢力線，有利于骨折處復(fù)位。股骨粗隆間骨折近端髂嵴安裝點(diǎn)式復(fù)位夾鉗，在髂前上棘后方3 cm髂結(jié)節(jié)處點(diǎn)式夾鉗固定可避開損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，此處髂骨寬厚堅(jiān)強(qiáng)，不易造成撕脫骨折。近端夾鉗牽引機(jī)構(gòu)套管套入夾鉗柄上，遠(yuǎn)端股骨髁上骨牽引，安裝支撐固定桿，連接折疊牽引架。旋轉(zhuǎn)牽引桿施加牽引力，套管在夾鉗中部滑動(dòng)，使鉗頭自動(dòng)加壓，增加骨骼鉗夾深度，強(qiáng)力牽引使骨折復(fù)位。采用斜側(cè)臥體位不會(huì)因健側(cè)影響透視股骨近端側(cè)位，內(nèi)收患肢，粗隆尖部暴露良好，利于入口操作。肢體不懸空牽引，避免重力作用使遠(yuǎn)端下沉情況，不易發(fā)生前后錯(cuò)位，骨與骨之間的牽引，牽引力量較人工牽引大，骨牽引不會(huì)出現(xiàn)牽引滑脫［14］。操作可控性強(qiáng)，可以靈活移動(dòng)患肢體位。骨牽引及髂嵴鉗夾處為點(diǎn)狀損傷。骨折牽引復(fù)位器安裝簡捷、復(fù)位快速、微創(chuàng)，減少輻射、手術(shù)時(shí)間短，減少了麻醉時(shí)間，降低了出血量及其他并發(fā)癥的發(fā)生［15］，經(jīng)濟(jì)、安裝輕便簡單，尤其適用于沒有配備牽引床的基層醫(yī)院。