徐世明，陳 衛(wèi)，蔡弢藝，黃佳平，黃國鋒，丁真奇

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院全軍骨科中心，福建 漳州 363000）

近年來，創(chuàng)傷引起的陳舊性關(guān)節(jié)外橈骨遠端骨折臨床上較為多見，橈骨遠端骨折占所有四肢骨折的17%［1］，而畸形愈合是橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折最常見的并發(fā)癥［2，3］，嚴重影響腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，多伴腕關(guān)節(jié)疼痛、握力降低、尺骨撞擊綜合征及局部畸形等癥狀，甚至無法參加正常工作或者體育活動。目前，橈骨遠端骨折不可接受的愈合定義為：橈骨傾角＜10°，掌傾角 ＞20°，背傾角 ＞20°，橈骨高度 ＜10 mm，尺骨變異 ＞2 mm，關(guān)節(jié)內(nèi)臺階或間隙＞2 mm［4］。目前關(guān)節(jié)外橈骨遠端骨折畸形愈合的手術(shù)方法仍存在爭議，本院2014年6月～2018年12月收治關(guān)節(jié)外橈骨遠端骨折畸形愈合患者12例，采用關(guān)節(jié)外截骨延長、髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合內(nèi)固定治療，獲得較好療效?，F(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

術(shù)前情況穩(wěn)定，無低蛋白血癥及貧血，控制好血糖和血壓，術(shù)前進行患肢影像檢查并與健側(cè)進行對比（圖 1a～1d）。

1.2 麻醉與體位

所有患者均采用臂叢麻醉，髂骨取骨處采用局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，患者仰臥并將患肢置于外展臺上，貼無菌保護膜并使用氣囊止血帶。

1.3 手術(shù)操作

采用掌側(cè)Henry入路，在橈側(cè)腕屈肌與橈動脈之間切開皮膚、皮下組織及筋膜，切勿損傷正中神經(jīng)及橈動脈，顯露旋前方肌，縱形切開旋前方肌后用骨膜剝離器鈍性剝離并充分暴露原有骨折線或者畸形處。

向遠端牽引最大限度地恢復(fù)橈骨高度和掌傾角、尺偏角，若松解橈骨掌側(cè)、內(nèi)外側(cè)后仍復(fù)位不滿意，則在腕背側(cè)第3、4伸肌間室之間做一長約3 cm的切口，松解橈骨背側(cè)粘連的軟組織，以確?；纬C正，根據(jù)術(shù)前CT掃描，在原有骨折線或者畸形最明顯處用骨刀在原骨折畸形部位截骨，清除部分骨痂并松解粘連的軟組織，切勿用骨膜剝離器撬撥骨折處，以免造成醫(yī)源性骨折或者骨折短縮壓縮。

精確測量斷端需要植骨塊的大小及形狀，局部麻醉下取適當(dāng)大小的髂骨塊，背側(cè)移位者采用梯形髂骨塊，掌側(cè)移位者使用三角形髂骨塊，嵌入截骨處，然后固定鋼板遠端的鎖定螺釘使鋼板同遠端的骨面帖服緊密，利用解剖鋼板遠端的弧度恢復(fù)掌傾角，C臂機透視了解矯正效果，確定掌傾角、尺偏角和橈骨長度恢復(fù)情況，依次鎖定螺釘，再次透視確認，注意遠端螺釘不能進入關(guān)節(jié)面。檢查腕關(guān)節(jié)活動度，并在直視下或者C臂透視檢查髂骨塊有無移位，若有部分移位予以使用無頭螺釘從掌側(cè)向背側(cè)打入，螺釘穿過并固定髂骨塊（圖1f、1h）。生理鹽水沖洗切口，放置引流管充分引流，縫合旋前方肌、皮下組織及皮膚，無菌敷料加壓包扎切口。

圖1 患者，女，60歲，左橈骨遠端骨折畸形愈合（背側(cè)移位） 1a,1b:術(shù)前患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示橈骨遠端短縮，向背側(cè)成角移位 1c,1d:健側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 1e,1f:術(shù)后第1 d患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示畸形完全矯正，掌傾角、橈骨長度、尺偏角均恢復(fù)至健側(cè)水平 1g,1h:術(shù)后3個月復(fù)查患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示骨折愈合

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24 h，同時將石膏固定于腕關(guān)節(jié)中立位1周，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，抬高患肢，定期行切口換藥；術(shù)后鼓勵患者早期進行肩肘關(guān)節(jié)及手指屈伸活動鍛煉；功能鍛煉應(yīng)循序漸進，術(shù)后1周加強功能鍛煉，進行手臂和腕部屈曲、伸直、旋前和旋后活動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組均為關(guān)節(jié)外橈骨遠端骨折畸形愈合患者，共12例，男 4例，女 8例，年齡18～67歲，平均（45.9±3.3）歲；受傷時間4周～1年，平均（12.5±2.9）周；原有骨折AO分型：A型9例，B型2例，C型1例；橈骨遠端骨折背側(cè)移位9例，掌側(cè)移位3例；均為閉合性損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥。隨訪9～24個月。骨愈合時間為10～17周。與術(shù)前相比，末次隨訪時患者VAS評分、Mayo腕關(guān)節(jié)評分及Cooney評分均顯著改善（P＜0.05）。橈骨掌傾角、橈骨長度、尺偏角均恢復(fù)滿意，與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1例患者出現(xiàn)拇長伸肌腱嵌壓，予以取出內(nèi)固定物后癥狀消失。無感染、腕管綜合征、鋼板斷裂及骨不連等并發(fā)癥。

3 討論

橈骨遠端骨折關(guān)節(jié)外畸形愈合可能發(fā)生在三個平面中的任何一個。通常在矢狀面上，畸形愈合導(dǎo)致掌傾角喪失；在冠狀面上，畸形愈合表現(xiàn)為橈骨傾斜度丟失和橈骨短縮。軸面可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形或移位。在Batra的研究中，影響功能最重要的因素是橈骨長度，其次是掌側(cè)傾斜［5］。當(dāng)患者橈骨遠端畸形愈合時，沒有絕對的手術(shù)指征，必須考慮損傷程度和損傷肢體的功能需求及畸形的解剖結(jié)構(gòu)［6］。手術(shù)的禁忌證為整體健康狀況不佳、重度骨質(zhì)疏松和腕關(guān)節(jié)退行性改變的患者［1，7，8］。

術(shù)中注意事項：（1）對于橈骨遠端畸形愈合的患者難以分辨骨折斷端，術(shù)前X線片和CT平掃及三維重建能夠幫助對畸形截骨矯正并做到精準復(fù)位及固定［9］；（2）對于嚴重軟組織攣縮患者，掌側(cè)切口可松解橈骨遠端掌側(cè)、內(nèi)外側(cè)的粘連或者攣縮的軟組織，對于背側(cè)部分有一定盲區(qū)，術(shù)中聯(lián)合背側(cè)切口進行松解能更充分恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系及橈骨長度；術(shù)中充分松解軟組織后，若橈骨長度未見明顯恢復(fù)，可考慮行肱橈肌腱“Z”形延長，借助可調(diào)式外固定架、克氏針或者鋼板解剖形態(tài)設(shè)計來達到良好復(fù)位和固定；（3）如果術(shù)中透視仍見短縮、橈偏畸形，可通過松開滑動槽螺釘再次牽引、復(fù)位達到糾正殘存畸形的效果［10］；（4）術(shù)中開放性截骨及取髂骨塊時需要注意避免橈動脈、橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)的醫(yī)源性損傷［11］；（5）修復(fù)旋前方肌減少屈肌腱與鋼板的摩擦；（6）術(shù)中檢查內(nèi)固定及植骨的穩(wěn)定性，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)植骨塊移位，用無頭空心拉力螺釘從掌側(cè)向背側(cè)置入固定植骨塊是可靠的選擇，可以穩(wěn)定骨折塊，同時允許早期進行康復(fù)鍛煉。

已有文獻報道橈骨遠端骨折背側(cè)入路較掌側(cè)入路有增加拇長伸肌腱（EPL）與鋼板甚至是植骨處的摩擦概率，肌腱激惹或者肌腱斷裂時間平均為術(shù)后10周［12］。本研究病例中出現(xiàn)1例拇長伸肌腱激惹，可能與骨缺損處植骨塊卡壓不牢，部分植骨塊游離至背側(cè)與肌腱摩擦所致，亦有可能是截骨的銳緣或者突起的螺釘導(dǎo)致伸肌腱的適當(dāng)滑動所致［13］。本研究中拇長肌腱炎取出內(nèi)固定后疼痛癥狀明顯緩解。本研究中患者骨折愈合優(yōu)良率較高，但患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率卻一般，這可能與患者術(shù)后患肢康復(fù)鍛煉的依從性較差有關(guān)，提示術(shù)后患肢功能鍛煉對于功能恢復(fù)至關(guān)重要，在一定程度上可影響手術(shù)效果。

綜上所述，截骨矯形結(jié)合植骨內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)外橈骨遠端骨折畸形愈合能取得較好的早期臨床療效。但本研究樣本量相對較少，無對照組，隨訪時間較短，缺乏長期療效的評估，未來將進一步加強相關(guān)方面的研究。