邵明鑫，劉 慧，邢 艷

（青島市市立醫(yī)院a:感染管理科，b:骨科，c:門診部，山東 青島 266000）

假體周圍關節(jié)感染（periprosthetic joint infection,PJI）是關節(jié)置換術后災難性并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率為0.5%～2%［1］。急性PJI多為血源性感染或其他部位感染病灶蔓延引起，多項研究顯示對急性PJI患者行保留假體的清創(chuàng)聯(lián)合有效抗生素治療（debridement,antibiotics,irrigation and retention,DAIR）預后顯著高于單純抗生素治療［2，3］。然而，DAIR的成功率高低取決于多種因素，如清創(chuàng)方式、術中對細菌生物膜的處理、患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫力強弱等等，其中術后有效的抗生素應用是降低復發(fā)率的關鍵措施。目前，對DAIR術后抗生素治療方案仍有不同的觀點，血沉、C-反應蛋白（CRP）及白介素-6是PJI早期診斷及二期翻修前排除感染的重要指標。對急性PJI患者行DAIR治療后圍手術期炎性指標的研究，有利于正確判斷抗生素效果。本文回顧性分析本科2010年 1月～2018年12月采用DAIR治療的28患者PJI，并與同期開展的初次髖/膝關節(jié)置換的40例患者進行對照研究，為臨床評價DAIR術后炎性反應過程及預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合美國肌肉與骨骼感染協(xié)會制定的PJI診斷標準；（2）清創(chuàng)術前影像學檢查假體位置正常，無松動；（3）隨訪資料完整。

排除標準：（1）患者體質差，無法耐受手術；（2）局部存在軟組織竇道或潰瘍面；（3）隨訪資料不完整。

1.2 一般資料

2010年1月～2017年8月，共收治符合納入標準的急性PJI患者28例為感染組，其中男11例，女17例；年齡53～82歲，平均（64.31±7.95）歲；膝關節(jié)感染16例，髖關節(jié)感染12例；確診PJI至初次手術時間3～25個月，平均（13.52±8.16）個月；確診PJI至清創(chuàng)手術時間 5～18 d，平均（10.21±4.68）d；術前血培養(yǎng)陽性16例、關節(jié)液培養(yǎng)陽性21例。

隨機選取同期初次髖/膝關節(jié)置換的40例患者為非感染組，其中男19例，女21例。年齡54～79歲，平均（65.69±8.43）歲；膝關節(jié)置換22例，髖關節(jié)置換18例。兩組患者在年齡、性別及假體類型等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術方法

感染組：術中留取關節(jié)積液及滑膜組織送病理檢查，清理關節(jié)腔內膿液及壞死組織，取出聚乙烯墊片/股骨球頭及內襯，用無菌毛刷刷洗假體表層細菌生物膜，碘伏鹽水浸泡，手術野重新消毒鋪巾，術者更換手套及手術器械，更換新的聚乙烯墊片/股骨球頭及內襯。以可吸收硫酸鈣粉末為載體，將敏感抗生素與之混合制成直徑大小不一的緩釋顆粒，置入關節(jié)腔縫合切口，典型病例見圖1。

圖1 患者，男，63歲，全膝關節(jié)置換術后3個月患者出現左膝關節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)燒等癥狀。細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌 1a:DAIR術并放置混合抗生素的硫酸鈣緩釋顆粒 1b,1c:術后3個月見硫酸鈣顆粒大部分吸收，ESR、CRP及IL-6均在正常范圍，關節(jié)無腫痛，HSS評分86分 1d,1e:術后2年隨訪，假體位置良好，假體-骨界面無松動

非感染組：全髖關節(jié)置換取側臥位后外側切口，全膝關節(jié)置換取髕前正中切口，完成常規(guī)截骨及假體置入手術。

所有患者術前均靜脈應用敏感抗生素，術后12 h常規(guī)使用低分子肝素鈉4 000 U預防靜脈血栓形成。感染組患者靜脈輸注敏感抗生素2周，改用左氧氟沙星和利福平口服治療3個月。

1.4 評價指標

采用Harris評分評價髖關節(jié)功能，美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery,HSS）膝評分評價膝關節(jié)功能。行實驗室檢查，細菌學檢測對關節(jié)液或組織行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗；血液檢查包括檢測手術前后的ESR、CRP和IL-6。

復發(fā)標準：經術后抗生素治療14 d，患者仍然存在感染情況；PJI診斷2年內，再次分離出相同的病原菌；患者死亡與PJI相關。

治愈標準：患者在不使用抗生素的情況下，持續(xù)2年沒有復發(fā)的癥狀和體征［4］。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數資料采用卡方檢驗；計量資料以±s表示，兩組之間比較采用獨立樣本T檢驗，組內不同時間點比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，手術時間感染組為（124.93±21.41） min，非感染組為 （82.17±9.62）min。感染組中，16例膝關節(jié)PJI患者中13例為關節(jié)囊內感染，3例患者合并周圍軟組織感染；12例髖關節(jié)PJI患者中，9例為關節(jié)囊內感染，3例周圍軟組織內形成膿腫。經DAIR治療，感染組28例患者中，23例切口甲級愈合，5例乙級愈合；其中，膝關節(jié)PJI患者中3例出現切口遠端裂開，經VSD覆蓋患肢制動后瘢痕愈合。非感染組40患者中37例切口甲級愈合，3例乙級愈合。感染組4例患者出現下肢深靜脈血栓；非感染組1下肢深靜脈血栓。

2.2 隨訪結果

兩組患者均獲得2年以上隨訪，平均隨訪時間（2.82±0.59）年。感染組 28例中，23例治愈（82.14%），其中髖關節(jié)PJI治愈率75.00%（9/12），膝關節(jié)PJI治愈率率87.50%（14/16）；5例感染復發(fā)，給予再次手術取出假體，抗生素骨水泥間隔曠置，并口服敏感抗生素1個月，炎癥指標控制6～8個月后再次翻修置入假體。術后2年髖關節(jié)置換患者Harris評分為（93.37±7.76）分，與感染前的（93.81±5.48）分比較，差異無統(tǒng)計學意義 （T=0.138，P=0.891）；術后2年膝關節(jié)置換患者HSS評分為 （83.92±7.34） 分，與感染前的（90.79±8.73）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（T=2.253，P=0.032）。

非感染組40例患者隨訪過程中均未發(fā)生感染，無再次翻修者，隨時間推移，關節(jié)功能顯著改善。

2.3 實驗室檢查

感染組細菌培養(yǎng)結果：金黃色葡萄球菌11例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌5例，大腸埃希菌4例，類腸球菌3例，銅綠假單胞菌1例。

兩組患者血液檢測結果見表1。感染組中ESR、CRP術后3 d達到峰值，術后14 d ESR仍高于正常值2倍；IL-6在術前即達到峰值水平，術后逐步下降，術后14 d恢復至略高于正常水平。非感染組中ESR術后7 d、CRP術后3 d達到峰值，術后14 d維持在正常值的2倍以內；IL-6術后1 d急劇升高并達到峰值，然后迅速下降。不同時間點比較，感染組ESR、IL-6水平均顯著高于非感染組（P＜0.05）。感染組術前，術后1、3 d CPR水平均顯著高于非感染組（P＜0.05），但術后7、14 d兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

保留假體的清創(chuàng)術是治療急性PJI常用方案。但多項研究顯示保留假體清創(chuàng)治愈率差異較大。影響DAIR治愈率的因素較多，如清創(chuàng)手術技術、抗生素應用等等，局部高濃度抗生素能夠有效的殺滅殘存細菌并防止再次形成新的生物膜［5］。為此，人們不斷改進提高局部抗生素濃度的方法，如關節(jié)腔內穿刺注入抗生素［6］、硫酸鈣載體緩釋［7］等，本研究采用硫酸鈣載體與敏感抗生素制成緩釋顆粒的方法治療急性PJI，結果顯示感染組患者治愈率為82.14%（23/28)。

圍手術期判斷DAIR術后感染控制有效性的指標較多，常用的包括WBC、ESR、CRP、hsC-RP、IL-6、可溶性細胞間黏附分子-1等，各種指標敏感性均較高，而特異性不高。黃強開等［8］研究發(fā)現初次關節(jié)置換術后ESR顯著升高并在術后5～7 d達到峰值，降至正常水平需3～12個月。CRP在術后2～3 d內逐漸上升至峰值，術后3周左右下降至基線水平。IL-6在術后12 h內即從基線到達峰值，在2周時恢復到基線水平。本研究中非感染組患者，術后ESR、CRP、IL-6等指標符合上述規(guī)律。但在感染組患者中，術前ESR、CRP及IL-6均顯著升高，其中少數患者術前IL-6水平已達到其峰值，而ESR、CRP在術后第3～7 d才逐步達到峰值。

感染組IL-6水平術后1 d迅速下降，至術后14 d達到正?；€水平的上限。而非感染組中，IL-6水平在術后1 d達到峰值，術后14 d恢復至正常水平，各檢測時間點水平均顯著低于感染組。因此，筆者認為IL-6能夠準確、快速的反應體內感染控制狀態(tài)，為及時調整抗生素治療方案提供支持。對IL-6下降不明顯甚至上升的患者，可間斷關節(jié)腔內注射抗生素、調整靜脈抗生素強度等。而ESR、CRP水平變化因其反應周期較長，加之手術創(chuàng)傷應激，二者相互影響，使其術后變化趨勢反應遲鈍，不能作為指導DAIR治療的主要依據。本研究感染組治愈患者，髖關節(jié)Harris評分與術前比較無明顯差異，而膝關節(jié)HSS評分顯著低于感染前。

表1 兩組手術前后炎性指標檢驗結果（±s）與比較

表1 兩組手術前后炎性指標檢驗結果（±s）與比較

指標E S R（m m/h）C P R（m g/L）＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.6 6 7 0.0 7 2 I L-6（p g/m l）＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1時間點術前術后1 d術后3 d術后7 d術后1 4 d P值術前術后1 d術后3 d術后7 d術后1 4 d P值術前術后1 d術后3 d術后7 d術后1 4 d P值感染組（n=2 8）1 0 7.2 8±1 5.5 7 1 0 9.2 9±1 1.3 8 1 1 7.3 4±1 0.9 1 9 3.1 7±1 1.5 3 5 3.1 9±9.5 2＜0.0 0 1 1 6 2.3 7±2 2.3 6 1 8 9.7 1±2 7.5 6 1 9 6.7 3±2 4.8 6 7 5.1 9±1 1.2 8 2 2.8 6±3.9 4＜0.0 0 1 9 6 3.1 9±1 5 8.9 3 5 3 9.7 2±1 0 4.9 7 1 5 3.8 6±2 1.0 8 4 0.8 2±1 1.3 7 1 0.3 8±5.8 9＜0.0 0 1非感染組（n=4 0）9.2 7±2.3 1 2 6.6 1±5.9 3 3 7.8 1±5.7 6 5 2.7 3±6.8 1 3 3.9 1±6.5 5＜0.0 0 1 5.6 9±1.0 3 5 2.3 9±1 8.6 3 8 2.6 5±1 6.9 1 7 3.7 2±1 5.2 9 2 0.9 7±4.3 8＜0.0 0 1 3.5 9±1.1 7 1 8 2.3 6±2 4.8 4 5 2.7 2±1 5.4 9 1 4.9 3±4.9 6 5.8 6±1.7 7＜0.0 0 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

綜上所述，保留假體清創(chuàng)聯(lián)合抗生素治療能夠有效的控制感染，IL-6水平的變化能夠有助于及時監(jiān)測抗生素的有效性，減少感染復發(fā)的風險。