劉 林，楊宗宇，劉核達，黃 飛，崔 亮，左俊水，袁令晨，李森田，齊少霞

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 06100）

距骨骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)常見慢性疼痛性疾病，門診此類患者較為常見并容易漏診，距骨骨軟骨損傷是指距骨關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨病變，軟骨多為剝脫，常伴有骨髓水腫及軟骨下骨囊性變［1］。

目前，臨床上距骨骨軟骨損傷使用的分型仍以MRI影像中Hepple改良分型為主，Ⅰ期為單純關(guān)節(jié)軟骨損傷；Ⅱ期為軟骨損傷伴有軟骨下骨病變，伴或不伴骨髓水腫；Ⅲ期為軟骨與距骨體分離無移位；Ⅳ期為軟骨與距骨體分離并移位；Ⅴ期為軟骨損傷合并軟骨下骨囊腫［2］。大部分學(xué)者認為Ⅲ～Ⅴ期距骨骨軟骨損傷需手術(shù)治療，但是關(guān)于手術(shù)方案的選擇尚無統(tǒng)一的標準。筆者回顧性分析本科2015年1月～2018年1月經(jīng)內(nèi)踝截骨、病灶清理、帶骨膜髂骨移植聯(lián)合富含血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）注射治療HeppleⅤ期的距骨骨軟骨損傷患者，觀察其短期療效，現(xiàn)報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

術(shù)前完善影像學(xué)系列片（踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、踝關(guān)節(jié)CT平掃及踝關(guān)節(jié)MRI平掃），明確診斷，完善相關(guān)化驗檢查，除外手術(shù)禁忌。術(shù)前6 h禁食水。

1.2 體位與麻醉

椎管內(nèi)麻醉，麻醉生效后患者取仰臥位，常規(guī)消毒患肢及同側(cè)髂嵴，鋪巾展單。

1.3 手術(shù)操作

患肢大腿近端上無菌氣囊止血帶，驅(qū)血，止血帶充氣。于患踝前內(nèi)側(cè)弧形切開長約8 cm，逐層分離軟組織，內(nèi)踝用擺鋸行三平面截骨（圖1a），暴露距骨內(nèi)側(cè)穹隆病損區(qū)域，搔刮剝脫軟骨，清理壞死軟骨，評估病損大小，選擇合適直徑的環(huán)形骨刀，垂直關(guān)節(jié)面鉆入，至軟骨下骨（圖1b），取出病損組織及囊腫，囊腔和周圍硬化骨，克氏針鉆孔微骨折處理，形成骨槽。顯露同側(cè)髂前上嵴，保留骨膜，用同等直徑環(huán)鉆垂直骨面取出帶骨膜骨栓，骨栓直徑等于距骨槽直徑，長度比缺口略短，再于髂嵴部挖取松質(zhì)骨。先將少量松質(zhì)骨植入距骨缺口底部，再將骨栓加壓打入，最終使骨栓皮質(zhì)骨與距骨軟骨下骨平齊（圖1c），此時骨栓上骨膜基本平齊于距骨軟骨面，活動踝關(guān)節(jié)見關(guān)節(jié)面匹配后復(fù)位內(nèi)踝截骨塊，擰入3～4枚無頭空心接骨螺釘加壓固定（圖1d），逐層縫合切口，抽取患者自身外周血，離心活化后獲取富含血小板血漿（PRP）并注射于患踝關(guān)節(jié)腔。術(shù)前診斷距腓前韌帶損傷合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者同時行距腓前韌帶修復(fù)術(shù)。

1.4 術(shù)后處理與康復(fù)

遵循早活動晚負重原則，術(shù)后第2周開始加強被動屈伸踝關(guān)節(jié)練習(xí)。術(shù)后第6周開始部分負重行走，術(shù)后第10周完全負重行走。術(shù)后6個月恢復(fù)正常生活和低強度體育活動。同時行距腓前韌帶修復(fù)術(shù)患者術(shù)后石膏固定1個月，1個月后護踝保護下逐漸功能鍛煉，術(shù)后第10周完全負重行走。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組23例患者，其中男13例，女10例；年齡21～56歲，平均（35.21±6.53）歲；病程 6～43個月，平均（27.31±13.32）個月，損傷部位均為距骨內(nèi)側(cè)穹隆。術(shù)前常規(guī)檢查影像系列片以明確損傷面積及區(qū)域，所有患者距骨骨軟骨損傷分期均為HeppleⅤ期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利手術(shù)，其中3例因患側(cè)距腓前韌帶損傷伴踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)同期行距腓前韌帶修復(fù)術(shù)。均無神經(jīng)損傷、傷口感染等并發(fā)癥。所有患者隨訪12～36個月，平均（19.57±6.45）個月。患者均對手術(shù)效果滿意。X線片（圖1d）證實術(shù)后14周內(nèi)內(nèi)踝截骨斷端愈合良好。VAS評分由術(shù)前（4.91±1.22）分減少至術(shù)后12個月的（1.43±0.51）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ROM 由術(shù)前（44.31±5.79）°增加至術(shù)后12個月的（65.58±11.21）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；AOFAS踝－后足評分由術(shù)前（51.68±8.62）分顯著增加至術(shù)后 12個月的（92.41±6.28）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

Ⅰ、Ⅱ期距骨骨軟骨損傷患者可行保守治療，包括減少活動、物理治療、口服藥物治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、PRP注射等［3～10］。而Ⅲ～Ⅴ期往往保守治療無效，手術(shù)治療包括：微骨折、髂骨板植骨術(shù)、自體或異體骨軟骨塊移植、自體軟骨細胞移植、自體帶骨膜骨移植［11］。微骨折手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進行微創(chuàng)操作，是目前最常采用的修復(fù)技術(shù)，鏡下視野清晰、創(chuàng)傷極小，通過軟骨下骨微骨折出血誘導(dǎo)血清因子最終使軟骨缺損區(qū)形成纖維軟骨，并分散距骨應(yīng)力從而減輕臨床癥狀［12］。但是由于微骨折不能解決骨髓水腫及距骨骨囊腫問題，且纖維軟骨生物力學(xué)性能不如透明軟骨，因此對于大面積距骨骨軟骨損傷伴有軟骨下骨病變患者，微骨折術(shù)的效果并不理想。至于微骨折技術(shù)適用的病損面積，臨床尚存爭議，盡管如此，但多數(shù)學(xué)者［13］仍認為微骨折是治療Ⅲ、Ⅳ期距骨骨軟骨損傷最常用的術(shù)式。張波［14］采用取髂骨植骨術(shù)治療距骨軟骨損傷17例，得出結(jié)果，AOFAS評分較前明顯提高，VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其認為自體骼骨移植治療距骨骨軟骨損傷能取得較好臨床效果。另一方面，采用骨軟骨移植技術(shù)［15］治療骨軟骨損傷也較常用，包括：自體、異體骨軟骨移植。但目前這些手術(shù)方案均未完全解決這一難題［16］。帶骨膜骨移植目前被廣泛應(yīng)用并取得了較好的臨床效果。帶骨膜松質(zhì)骨內(nèi)含骨髓干細胞及間充質(zhì)干細胞，植骨后其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)增殖、分化成為軟骨細胞，最終形成軟骨組織。劉占宗［17］采用帶骨膜的自體脛骨遠端松質(zhì)骨移植治療25例HeppleⅢ-Ⅳ型距骨軟骨損傷患者，術(shù)后AOFAS評分較前明顯提高，VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。馬永剛［18］回顧性分析41例自體帶骨膜髂骨移植治療距骨軟骨損傷患者，得出結(jié)論：自體帶骨膜髂骨移植可有效緩解距骨骨軟骨損傷患者疼痛癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能。

圖1 患者，51歲，左距骨內(nèi)穹隆骨軟骨損傷，采用自體帶骨膜髂骨移植聯(lián)合PRP治療 1a:內(nèi)踝三平面截骨，顯露距骨病灶，搔刮修整軟骨 1b:使用距骨環(huán)形骨刀，垂直關(guān)節(jié)面鉆入，取出病損組織，形成骨槽 1c:將帶骨膜髂骨栓打入距骨骨槽內(nèi)，嵌緊，使關(guān)節(jié)面平整 1d:復(fù)位內(nèi)踝截骨塊，用空心釘固定，術(shù)后14周X線片顯示內(nèi)踝解剖復(fù)位，截骨端已愈合1e:術(shù)后12個月患足背伸活動 1f:術(shù)后12個月患足跖屈活動

富含血小板血漿（PRP）是指經(jīng)離心活化后的含高濃度血小板的自體血液制品。自體血離心獲得濃縮血小板，血小板經(jīng)凝血酶或氯化鈣活化，經(jīng)活化的血小板通過脫顆粒釋放各種生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、成纖維細胞生長因子（FGFs）等［19］。PRP具有修復(fù)軟骨病變，調(diào)控炎性反應(yīng)等作用，尤其在結(jié)締組織和骨骼肌肉系統(tǒng)的損傷修復(fù)再生方面具有重要作用，因此近10年，PRP技術(shù)逐漸被用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骨軟骨損傷、肩袖損傷、跟腱斷裂及跟腱末端病等，同樣其在足踝外科領(lǐng)域的應(yīng)用也備受關(guān)注。

Jazzo 等［20］和 Guney 等［21］將 PRP 關(guān)節(jié)腔注射與關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉治療距骨骨軟骨損傷進行對比，結(jié)果顯示相對于其他兩組PRP注射短期到中期的效果更佳。Wenqi［22］將松質(zhì)骨移植與PRP注射聯(lián)用治療14例HeppleⅤ期距骨軟骨損傷患者，比較術(shù)前術(shù)后VAS評分、AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)活動度、健康調(diào)查簡表（SF-36），并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示，術(shù)后VAS、AOFAS評分、SF-36評分均明顯改善，并且無明顯并發(fā)癥。因此得出結(jié)論，對于HeppleⅤ期距骨軟骨損傷，松質(zhì)骨移植聯(lián)合PRP注射治療是一種安全有效的方法。

本研究中帶骨膜髂骨移植術(shù)聯(lián)合PRP注射治療HeppleⅤ期距骨骨軟骨損傷，PRP作為主要治療手段下的輔助治療，釋放生長因子，促進帶骨膜松質(zhì)骨內(nèi)骨髓干細胞增殖分化為軟骨細胞，形成軟骨組織，提高帶骨膜髂骨移植術(shù)可靠性，縮短骨愈合時間，加快軟骨組織重建，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而使術(shù)后效果更加確切。

因此筆者認為采用帶骨膜髂骨栓移植，聯(lián)合使用PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療HeppleⅤ期距骨骨軟骨損傷，能在取得較好臨床效果同時，最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)于其他術(shù)式。但是帶骨膜髂骨栓移植需要關(guān)節(jié)磨造形成纖維軟骨以代替透明軟骨，且移植后的髂骨骨膜平面不能與距骨關(guān)節(jié)面完全匹配，因此該術(shù)式仍然未能完全解決距骨骨軟骨壞死難題。

本研究結(jié)果顯示：自體帶骨膜髂骨移植聯(lián)合PRP治療HeppleⅤ期距骨骨軟骨損傷，術(shù)后VAS評分較前明顯降低，（AOFAS）踝-后足評分較前明顯增加，踝關(guān)節(jié)活動度（ROM）較前明顯增加，并且無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，患者滿意度高。但是本組病例數(shù)量較少，術(shù)后復(fù)查MRI或行關(guān)節(jié)鏡檢查患者較少，且未進行有效遠期隨訪，因此可能對結(jié)果的評估造成一定影響。

綜上，本研究結(jié)果提示自體帶骨膜髂骨移植聯(lián)合PRP治療HeppleⅤ期距骨骨軟骨損傷療效滿意，中短期內(nèi)可以有效緩解疼痛癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能。