魏見偉，陳龍偉，姜良海，劉海飛，解思毓，林玉江，王德春

（青島市市立醫(yī)院東院區(qū)脊柱外科，山東 青島 266071）

退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS）是引起腰腿痛的主要原因之一。多見于60歲以上的老年人，女性多于男性［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)在DLS患者其腰椎的解剖學結(jié)構(gòu)參數(shù)會出現(xiàn)明顯改變［2，3］，但具體機制目前仍不明確。脊柱-骨盆參數(shù)及腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度的測量可以從三維結(jié)構(gòu)的各個層面對腰椎的解剖學結(jié)構(gòu)進行比較全面的評價，有助于分析腰椎解剖結(jié)構(gòu)變化與DLS的相關(guān)性。鑒于此，本臨床研究應(yīng)用站立位全脊柱X線片、CT及MRI等影像學檢查，觀察DLS患者的脊柱-骨盆參數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角及椎間盤退變程度等在內(nèi)的系列指標是否具有特異性，并與同年齡組不存在DLS的患者進行對照分析，探討腰椎滑脫的發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）機械性腰痛和/或下肢放射性疼痛，間歇性跛行；（2）年齡＞45歲；（3）X線片示無移行椎；（4）影像學檢查存在或不存在退變性滑脫。

排除標準：（1）峽部裂性腰椎滑脫；（2）先天發(fā)育不良性、病理性、代謝性、醫(yī)源性和創(chuàng)傷性腰椎滑脫；（3）脊柱側(cè)凸畸形Cobb角＞10°及其他非退變性椎體畸形；（4）椎體骨折、結(jié)核或存在骨盆、髖關(guān)節(jié)及下肢骨骼肌肉等病變；（5）X線片拍攝姿勢不標準致難以獲得準確的參數(shù)數(shù)據(jù)。

1.2 一般資料

2016年6月～2018年5月，共198例患者納入本研究。依據(jù)影像檢查結(jié)果將患者分為兩組，其中，退變滑脫組95例，全部為Ⅰ度退變性滑脫，男27例，女68例，平均年齡（64.43±10.61）歲；滑脫部位：L3椎體14例、L4椎體69例，L5椎體12例。無滑脫組，共103例，男35例，女68例，平均年齡（62.17±11.93）歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 評價指標

站立位全脊柱側(cè)位X線片測量參數(shù)：（1）腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）：L1上終板垂線與S1上終板垂線的夾角；（2）骶骨傾斜角（sacral slope,SS）：沿骶骨上緣作直線與水平線相交的銳角；（3）腰骶角（lumbosacral angle,LA）：沿L5椎體及骶骨前緣各作直線相交的鈍角；（4）骨盆入射角（pelvic incidence,PI）：S1上緣中點至股骨頭中心點連線與S1上緣中垂線的夾角；（5）骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）：S1上緣中點至股骨頭中心點連線與鉛垂線的夾角（圖1a）。腰椎CT測量參數(shù)：采用Kalichman等［4］提出的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度分級標準進行分級。在CT水平位分別測量L3、L4、L5節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度，取其平均值。測量該角度需通過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中心平面，即選取下位椎體上緣平行于上終板層面（圖1b）。腰椎MRI觀察參數(shù)：通過改良Pfirrmann退變分級［5］進行椎間盤退變程度分級。

1.4 統(tǒng)計學方法

圖1 影像測量指標示意圖 1a:站立側(cè)位X線片測量PI、PT、SS、LA、LL 1b:腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度測量示意圖，在CT橫切面上，關(guān)節(jié)面的前內(nèi)到后外兩點的連線與椎體后壁冠狀面的夾角即為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者BMI比較

退變滑脫組平均BMI為（24.59±5.28），無滑脫組BMI為（23.48±6.91），均屬于正常至過重范圍，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者X線片測量參數(shù)比較

兩組側(cè)位X線片影像測量結(jié)果見表1，兩組間的LL、SS、LA、PT差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。退變滑脫組的PI值明顯大于無滑脫組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者脊柱-骨盆參數(shù)測量結(jié)果（°，±s）與比較

表1 兩組患者脊柱-骨盆參數(shù)測量結(jié)果（°，±s）與比較

指標P值L L S S L A P I P T退變滑脫組（n=9 5）4 2.0 7±1 3.3 0 3 5.4 3±1 1.9 0 1 3 4.1 9±1 1.1 7 5 1.7 9±1 1.8 1 1 6.3 6±8.0 8無滑脫組（n=1 0 3）3 9.3 3±1 3.6 0 3 5.3 5±1 2.6 9 1 3 1.3 9±1 3.8 9 4 6.2 6±1 2.4 3 1 4.9 4±8.2 3 0.1 5 4 0.9 6 4 0.1 2 2＜0.0 0 1 0.2 2 3

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度比較

兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度CT水平位測量結(jié)果見表2，兩組L3及L5節(jié)段角度測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），退變滑脫組L4節(jié)段角度顯著大于無滑脫組（P＜0.05)。兩組典型影像見圖2。

2.4 影像退變程度比較

兩組影像Kalichman關(guān)節(jié)突退變分級和Pfirrmann椎間盤退變分級結(jié)果見表3，兩組L3及L5節(jié)段Kalichman、Pfirrmann分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），退變滑脫組L4節(jié)段Kalichman、Pfirrmann分級均顯著大于無滑脫組（P＜0.05)。退變滑脫組的滑脫節(jié)段Kalichman關(guān)節(jié)突退變分級顯著及Pfirrmann椎間盤退變分級顯著重于非滑脫節(jié)段（P＜0.05）。

表2 兩組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度測量結(jié)果（°，±s）與比較

表2 兩組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度測量結(jié)果（°，±s）與比較

指標P值L 3 L 4 L 5退變滑脫組（n=9 5）5 4.8 1±1 1.4 9 5 2.5 5±1 2.6 8 4 2.3 7±1 2.3 6無滑脫組（n=1 0 3）5 5.2 2±9.9 4 4 7.3 9±1 1.2 5 4 2.9 4±9.6 7 0.7 8 8＜0.0 0 1 0.7 1 7

圖2 患者，女，61歲，腰椎退變性滑脫（L4），行微創(chuàng)通道下后入路經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)（MIS-TLIF）治療 2a,2b:術(shù)前CT示L4椎體Ⅰ度退變性滑脫，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角為62.29°，Kalichman退變分級為2度，中度退變

圖3 患者，男，67歲，腰椎椎管狹窄癥，行保守治療 3a,3b:腰椎CT示L4/5節(jié)段中央椎管狹窄，L4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角為46.04°，Kalichman退變分級為0度

表3 兩組患者關(guān)節(jié)突退變分級和椎間盤退變分級結(jié)果與比較

2.5 相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，BMI與Kalichman關(guān)節(jié)突退變分級無相關(guān)（r=0.042，P=0.627）；BMI與Pfirrmann椎間盤退變分級無相關(guān)（r=0.086，P=0.571）；Kalichman關(guān)節(jié)突退變分級與Pfirrmann椎間盤退變分級呈顯著正相關(guān)（r=0.306，P＜0.05）。

3 討論

引起退變性腰椎滑脫的發(fā)病因素很多，主要包括機體的整體因素、局部解剖因素和時間因素。Schuller等［6］發(fā)現(xiàn)退變性滑脫患者的BMI明顯高于對照組，認為BMI增高會增加腰椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的軸向負荷，并進一步導(dǎo)致滑脫的發(fā)生。本研究認為BMI與滑脫不存在相關(guān)性，這與程大為等［7］的研究結(jié)果相符。雖然BMI較大的人群腰椎垂直方向剪切力會增加，但與年齡、性別等相比，BMI并非是導(dǎo)致滑脫發(fā)生的關(guān)鍵因素。

多數(shù)研究認為PI與滑脫之間的關(guān)系密切［8］。相關(guān)研究［9-13］發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者PI高于健康人群，PI的增高與滑脫程度呈正相關(guān)，并且是腰椎滑脫的獨立預(yù)測因素。本研究也證實滑脫組PI明顯增大。具體原因是由于腰椎滑脫癥患者的脊柱矢狀位處于失衡狀態(tài)，此時脊柱無法前傾，只能通過骨盆后旋進行代償。骨盆后旋的能力與PI呈正相關(guān)，它的角度越大，骨盆后旋越大，相應(yīng)的滑脫發(fā)生率越高。

本研究發(fā)現(xiàn)L4/5節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度明顯增大，更加偏向矢狀化。但關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常結(jié)構(gòu)與DLS之間的因果關(guān)系仍不明確［14］。矢狀化改變主要存在先天性和二次重塑兩種觀點［15］。Boden 等［16］L4滑脫及鄰近非滑脫節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)均出現(xiàn)矢狀化改變，認為矢狀化的關(guān)節(jié)突是先天性的。而Berlemann等［17］發(fā)現(xiàn)僅在滑脫節(jié)段發(fā)現(xiàn)矢狀化改變，且滑脫節(jié)段關(guān)節(jié)突退變程度更加嚴重，認為關(guān)節(jié)突矢狀化的改變可能是應(yīng)力作用下二次重塑的結(jié)果。目前多數(shù)研究僅在CT單層橫斷面上進行角度測量，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是一個三維立體結(jié)構(gòu)，所以從單一層面研究關(guān)節(jié)突形態(tài)存在一定的局限性［18］。

椎間盤退變在腰椎滑脫的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用［19］。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突Kalichman分級、Pfirrmann分級與腰椎滑脫存在明顯相關(guān)性，提示椎間盤的退變是導(dǎo)致滑脫的重要因素，可能的原因是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與前方椎間盤共同構(gòu)成脊柱基本運動單位，二者間存在共軛效應(yīng)，椎間盤退變后由于異常應(yīng)力集中等因素，導(dǎo)致后方的關(guān)節(jié)突也發(fā)生明顯退行性改變。

總之，退變性腰椎滑脫的發(fā)生是多因素共同參與的結(jié)果。椎間盤退變是發(fā)生腰椎滑脫的基本病因，局部異常解剖結(jié)構(gòu)引起繼發(fā)的應(yīng)力集中是導(dǎo)致滑脫發(fā)生發(fā)展的危險因素，過大的PI可能是導(dǎo)致腰椎滑脫發(fā)生的始動因素。由于所入選者患腰背痛，多數(shù)已出現(xiàn)椎間盤退變，因此得出的結(jié)論可能有所偏差，有待后續(xù)補充健康人群樣本，充實和完善本次研究的結(jié)果。