李壽斌，柏丁兮

成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川成都 610041

成人肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折屬于肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折自關(guān)節(jié)向肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱延伸，多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，嚴(yán)重時內(nèi)外髁骨塊分離、滑車和肱骨小頭關(guān)節(jié)面劈裂，其中關(guān)節(jié)面骨折塊超過2個為C3型骨折，臨床上治療較為棘手，治療不當(dāng)容易遺留肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重功能障礙，一直是臨床治療的難題[1]，盡可能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能是治療的最終目標(biāo)。近年來隨著骨折治療技術(shù)及內(nèi)固定物的發(fā)展，針對成人肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折，首選采用切開復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整。本文回顧性分析了本院收治的肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者的臨床資料，均采用經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨入路并應(yīng)用肱骨內(nèi)、外髁解剖接骨板治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2018年5月本院收治的肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者28例為研究對象，其中男12例，女16例；年齡18～75歲，中位年齡42歲。致傷原因：摔傷18例，車禍傷5例，高處跌落傷5例。本研究納入的病例都為閉合性骨折，伴有尺神經(jīng)損傷1例，無合并其他損傷。患者均采用經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨入路并應(yīng)用肱骨內(nèi)、外髁解剖接骨板治療。

1.2方法 所有患者入院后完善入院相關(guān)檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備，并予石膏或鋼托臨時固定患肢，消腫治療，分別于傷后7～14 d手術(shù)。所有患者術(shù)前30 min均預(yù)防性使用抗菌藥物。

患者取仰臥位，傷側(cè)肩下墊高約5 cm，屈肘前臂放置于胸前。取肘關(guān)節(jié)后方輕度弧形正中切口，自鷹嘴尖端遠(yuǎn)側(cè)4～5 cm處沿上臂中線切開皮膚、皮下組織，弧形切開鷹嘴內(nèi)側(cè)再沿上臂中線向近端，止于鷹嘴尖端上方約10 cm處，切開皮膚及深筋膜，游離全厚皮瓣至內(nèi)、外上髁，仔細(xì)沿尺神經(jīng)溝解剖游離出尺神經(jīng)，使用橡皮片牽開手術(shù)區(qū)加以保護(hù)，鈍性分離肱三頭肌腱遠(yuǎn)端兩側(cè)至尺骨鷹嘴，注意保護(hù)肱三頭肌腱，避免損傷，然后使用電刀在尺骨鷹嘴下2 cm處切開骨膜做“V”型標(biāo)記，“V”型的尖端指向遠(yuǎn)端，沿標(biāo)記使用擺鋸行尺骨鷹嘴“V”型截骨，避免損傷肱骨滑車軟骨面，向近側(cè)翻轉(zhuǎn)鷹嘴和附著的肱三頭肌，肱骨遠(yuǎn)端骨折可充分顯露，徹底清除骨折端淤血塊及嵌入斷端的軟組織。

解剖復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端骨折，首先復(fù)位髁間骨折，如有冠狀面游離的關(guān)節(jié)面骨塊，將其與內(nèi)髁或外髁骨塊解剖復(fù)位，盡可能恢復(fù)滑車關(guān)節(jié)面的平整和寬度，使用克氏針臨時固定，固定滿意后根據(jù)髁間骨折塊大小，換用微型埋頭釘固定或3.5、4.5 mm的空心螺釘固定，尺神經(jīng)溝周圍螺釘，釘頭一定要埋入骨中，以免術(shù)后損傷尺神經(jīng)。此時肱骨遠(yuǎn)端骨折已變?yōu)轺辽瞎钦?。然后在屈肘位解剖?fù)位髁上骨折，復(fù)位滿意后先用克氏針臨時固定，肱骨內(nèi)側(cè)脊上放置內(nèi)髁解剖型鎖定接骨板，肱骨外側(cè)脊上放置外髁解剖型接骨板，遠(yuǎn)端達(dá)肱骨小頭水平，內(nèi)外側(cè)髁解剖接骨板要平行放置，遠(yuǎn)端采用直徑2.4 mm或2.7 mm螺釘固定，擰入螺釘時要特別注意螺釘方向，不能將螺釘擰入鷹嘴窩、冠狀窩或穿透滑車關(guān)節(jié)軟骨面，防止術(shù)后螺釘影響肘關(guān)節(jié)功能，近端采用直徑3.5 mm螺釘固定。固定滿意后使用C型臂X線機(jī)透視，肱骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意，接骨板位置穩(wěn)定在位，最后解剖復(fù)位“V”型截骨的尺骨鷹嘴，以克氏針張力帶固定鷹嘴截骨部位。術(shù)畢使用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，逐層縫合切口，無菌紗布覆蓋繃帶包扎固定。

術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物24～48 h，術(shù)后次日即可進(jìn)行患肢肌肉等長收縮鍛煉，早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉。術(shù)后14 d拆線，拍攝X線片復(fù)查內(nèi)固定穩(wěn)定及骨折愈合進(jìn)展情況，骨折開始愈合后逐漸進(jìn)行輕微的抗阻力練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的力量，術(shù)后 3 d開始口服吲哚美辛50 mg/d，持續(xù)6周，預(yù)防骨化性肌炎。

術(shù)后1、2、3、6個月及1年定期門診隨訪。隨訪內(nèi)容：攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片確認(rèn)骨折愈合情況，異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況。末次隨訪測評肘關(guān)節(jié)的活動范圍及穩(wěn)定性，根據(jù)改良的Cassebaum評分系統(tǒng)評價肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：伸肘15°、屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°、屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無或有主觀癥狀；可：伸肘40°、屈肘120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°、屈肘<90°，關(guān)節(jié)功能受限。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

2 結(jié) 果

術(shù)后28例骨折復(fù)位滿意，無切口感染；1例糖尿病患者出現(xiàn)切口延遲愈合，1例患者術(shù)后有尺神經(jīng)損傷癥狀。患者均隨訪12～18個月，中位隨訪時間14.5個月?；颊呷繛楣切杂希瑹o內(nèi)固定松動及斷裂，骨折愈合時間14～24周，平均17周。根據(jù)改良的Cassebaum評分系統(tǒng)評價肘關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)8例，良17例，可2例，差1例，優(yōu)良率89.3%。

典型病例：患者男，24歲，2017年4月23日在打籃球時不慎摔倒，左手掌撐地，導(dǎo)致左肘部疼痛、腫脹伴活動受限，在本院就診。攝DR片檢查提示：左肱骨髁間粉碎性骨折。入院后手術(shù)治療，術(shù)前骨折移位明顯，術(shù)后骨折對位對線良好，1年后骨折骨性愈合并取出內(nèi)固定物。見圖1～3。

圖1 患者手術(shù)前

圖2 患者手術(shù)后

圖3 手術(shù)后1年

3 討 論

正常情況下尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)溝內(nèi)，當(dāng)肱骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重移位時可導(dǎo)致尺神經(jīng)牽拉損傷，本研究中有1例患者術(shù)前有尺神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)中行尺神經(jīng)前置，經(jīng)治療后3個月恢復(fù)。尺神經(jīng)麻痹仍然是肱骨髁間甚至肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，大部分患者術(shù)后尺神經(jīng)麻痹癥狀出現(xiàn)于內(nèi)側(cè)柱骨折[2]。術(shù)中是否進(jìn)行常規(guī)前置，一直存有爭議，有研究顯示是否進(jìn)行前置和術(shù)后尺神經(jīng)癥狀之間無必然聯(lián)系[2-3]。RUAN等[4]對29例肱骨髁間骨折患者手術(shù)治療后出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀的發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計分析，顯示原位松解和皮下前置兩種處理間的尺神經(jīng)激惹發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但根據(jù)筆者經(jīng)驗，因大多數(shù)患者術(shù)后骨折愈合后需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，如果將尺神經(jīng)原位留置，術(shù)后尺神經(jīng)周圍會產(chǎn)生瘢痕粘連，當(dāng)行內(nèi)固定物取出術(shù)時，松解尺神經(jīng)存在一定困難，而且尺神經(jīng)與接骨板緊密接觸，在取內(nèi)固定時容易損傷尺神經(jīng)，所以為避免在取內(nèi)固定物時損傷尺神經(jīng)，筆者建議應(yīng)該將尺神經(jīng)常規(guī)前置。

肱骨遠(yuǎn)端骨折有以下幾種手術(shù)入路方式：(1)肱三頭肌舌形瓣入路及劈開肱三頭肌入路，需要切斷肱三頭肌肌組織，破壞了肱三頭肌的連續(xù)性，縫合的肌肉及腱膜，至少需要2～3周才能愈合，術(shù)后需要外固定制動2～3周，影響了肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，很容易形成肌肉斷面的廣泛滲血、腫脹、纖維化及粘連而影響肱三頭肌肌力及肘關(guān)節(jié)活動功能。有研究表明，劈開肱三頭肌入路僅可顯露關(guān)節(jié)面的35%，明顯低于舌形瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路[5]。(2)肱三頭肌兩側(cè)入路可避免破壞伸肘裝置的連續(xù)性帶來的并發(fā)癥，能很好地顯露肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱，但肱骨遠(yuǎn)端中間關(guān)節(jié)面被尺骨鷹嘴遮擋，操作存在困難，不利于對肱骨髁間粉碎性骨折患者進(jìn)行操作。(3)有文獻(xiàn)報道，經(jīng)肱三頭肌肌腱橫斷入路術(shù)后不采用外固定，術(shù)后即可開始有控制的主動屈伸活動，對肌腱的愈合并無不利的影響[6]。經(jīng)肱三頭肌肌腱橫斷入路能充分顯露肱骨內(nèi)外側(cè)柱，但由于尺骨鷹嘴遮擋，對于肱骨髁間粉碎性骨折顯露不充分、術(shù)中操作困難。(4)尺骨鷹嘴截骨入路可避免損傷肱三頭肌，鷹嘴截骨后重新解剖復(fù)位并進(jìn)行堅強(qiáng)的內(nèi)固定，傷肢肘關(guān)節(jié)可早期進(jìn)行功能鍛煉，可避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。尺骨鷹嘴截骨入路有關(guān)節(jié)外斜形截骨和關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外斜行截骨雖然可以保留尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面，但肱骨滑車關(guān)節(jié)面被部分遮擋，肱骨滑車的骨折顯露不如關(guān)節(jié)內(nèi)截骨充分。尺骨鷹嘴“V”形截骨，相較橫行截骨能夠提供更明確的復(fù)位標(biāo)志，有抗旋轉(zhuǎn)的作用，同時更大的接觸面也更有利于截骨愈合[7]。本研究中，筆者均采用經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨入路，均達(dá)到骨性愈合。尺骨鷹嘴截骨入路關(guān)節(jié)面顯露清楚[8-9]，對于肱骨遠(yuǎn)端C3 骨折有一定優(yōu)勢。

肱骨遠(yuǎn)端 C3型骨折為肘關(guān)節(jié)骨折中最復(fù)雜、最嚴(yán)重的一類骨折，很容易造成骨折畸形愈合，甚至不愈合，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)功能障礙，致殘率較高，后期嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。所以術(shù)中解剖復(fù)位及采用堅強(qiáng)牢靠的內(nèi)固定至關(guān)重要。以往多采用單側(cè)鋼板和“Y”型鋼板固定，可能造成接骨板塑型、操作困難，“Y”型鋼板放置遠(yuǎn)端容易進(jìn)入鷹嘴窩，造成肘關(guān)節(jié)伸直功能受限。 對于肱骨髁間C型骨折，目前治療多傾向于早期切開復(fù)位雙側(cè)鋼板內(nèi)固定，并積極功能鍛煉，療效良好[10]。雙鋼板主張平行放置，可取得良好療效，已得到大量臨床研究證實[11-12]。本研究均采用肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)解剖型鎖定接骨板，平行放置固定，固定牢靠，無接骨板螺釘松動、骨折移位情況的發(fā)生。

術(shù)后定期觀察傷口愈合情況，定期更換切口敷料并預(yù)防性使用抗菌藥物24～48 h，可預(yù)防切口感染。術(shù)后通常需抬高患肢，使用消腫藥物，48 h內(nèi)傷口周圍冰敷并配合理療，防止出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、傷口開裂、傷口愈合不良、周圍組織水腫壞死、瘢痕增生等并發(fā)癥。術(shù)后3 d 給予口服吲哚美辛治療，可預(yù)防骨化性肌炎，并有止痛作用，有利于患者功能鍛煉。術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[13]。術(shù)后禁止強(qiáng)力被動活動肘關(guān)節(jié)，強(qiáng)力被動活動關(guān)節(jié)通常會增加關(guān)節(jié)周圍出血和纖維化，更容易造成關(guān)節(jié)囊粘連降低關(guān)節(jié)活動度，建議術(shù)后主動進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)4周左右。術(shù)后1個月拍攝 X線片顯示骨折愈合進(jìn)展良好，患者方可開始進(jìn)行適度的抗阻力練習(xí)，防止肌肉萎縮和恢復(fù)肌肉的力量，肌肉力量和耐力訓(xùn)練是康復(fù)的基本內(nèi)容。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨入路應(yīng)用肱骨內(nèi)、外髁解剖型接骨板治療肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折具有顯露充分、復(fù)位優(yōu)良、固定牢固、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點。固定后可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療該類骨折較好的方法，值得臨床推廣。