陳巧萍，楊素蓮，鄭 躍,涂云麗,鄭婷婷，余建華

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510630

天皰瘡是皮膚科常見的嚴(yán)重自身免疫性大皰病，松弛性水皰和大皰，水皰易破、形成不斷擴(kuò)大的糜爛面，尼氏征陽性為該病的主要特征[1]，臨床危重癥患者可見廣泛的水皰及糜爛，導(dǎo)致皮膚屏障功能喪失及蛋白質(zhì)大量流失，可繼發(fā)皮膚及系統(tǒng)性感染等合并癥，有研究顯示，其感染率高達(dá)57.6%，其中最為常見的為皮膚細(xì)菌感染，而感染嚴(yán)重影響患者愈后，增加病死率[2-5]。局部皮損處理是治療該病的重要手段，是保證治療效果﹑預(yù)防感染﹑降低病死率的關(guān)鍵。因此對(duì)該病局部治療、護(hù)理方法的探索，在降低天皰瘡患者的感染率及病死率方面具有重要意義。本研究采取同源配對(duì)設(shè)計(jì)的方法對(duì)本院天皰瘡患者自身4個(gè)不同部位皮損創(chuàng)面采取不同方法進(jìn)行干預(yù)以觀察療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院收治的天皰瘡患者30例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)無凝血功能障礙；(3)皮損創(chuàng)面面積滿足軀干/肢體部位大于4處，每處大于2 cm2；(4)使用激素治療5～7 d；(5)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)格控制血糖后空腹血糖仍≥10.0 mmol/L的患者；(2)有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等臟器功能不全、嚴(yán)重消耗性疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、外周血管疾病、急性感染或急性代謝功能紊亂的患者；(3)依從性達(dá)不到試驗(yàn)要求者；(4)哺乳期或妊娠女性；(5)光敏感患者。隨機(jī)選取30例受試者自身不同4個(gè)部位皮損分為4組，即光療組、血清組、聯(lián)合組和對(duì)照組，每組30例皮損。

1.2方法

1.2.1自體血清敷料制備 (1)在空腹?fàn)顟B(tài)下嚴(yán)格無菌操作采取靜脈血12 mL，25 ℃靜置1～2 h，3 500 r/min離心5 min[6]，于無菌注射器吸出上層血清后注入無菌眼藥水瓶中，置于4 ℃恒溫冰箱中避光保存?zhèn)溆谩?2)化妝棉裁剪至3～10 cm2大小高溫消毒后備用。(3)使用前將血清滴至無菌化妝棉上。

1.2.2天皰瘡創(chuàng)面處理 第1步：所有組皮損均用生理鹽水清洗創(chuàng)面，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，即清創(chuàng)，清除膿液、分泌物、痂皮,并用無菌棉球擦干。第2步：(1)光療組應(yīng)用WIRA-OR(德國Hydrosun Irradiator 500威伐光WIRA?治療系統(tǒng))進(jìn)行照射治療，具體方法為治療儀光源距離皮損30 cm，每次照射20 min，1次/天，連續(xù)照射10 d。(2)對(duì)照組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后直接采用普通敷料包扎，連續(xù)治療10 d。(3)聯(lián)合組采用WIRA-OR照射后(照射方法同光療組)利用自體血清敷料包扎，1次/天，連續(xù)治療10 d。(4)血清組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理利用后自體血清敷料包扎，1次/天，連續(xù)治療10 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床觀察與評(píng)估 由不明治療分組并接受過評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的專人，于治療前及治療后3、6、10 d分別觀察評(píng)估各組受試創(chuàng)面生長及換藥相關(guān)性疼痛狀況。(1)創(chuàng)面面積：使用傷口尺測(cè)量創(chuàng)面表面最寬、最長處并標(biāo)記記錄；創(chuàng)面愈合速率=(治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%[7]。(2)疼痛評(píng)價(jià)：用數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估患者換藥相關(guān)性疼痛情況[8]。

1.3.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[9]，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效4個(gè)等級(jí)。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，無分泌物；顯效：創(chuàng)面縮小>50%，有新鮮表皮生長，分泌物少；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小20%～50%，新鮮表皮少，分泌物多；無效：創(chuàng)面縮小<20%，臨床癥狀未減輕或惡化。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1各組治療前后NRS評(píng)分和創(chuàng)面愈合速率比較 治療后各時(shí)間點(diǎn)各組間創(chuàng)面愈合速率不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，聯(lián)合組治療后第3、6、10天創(chuàng)面愈合速率高于對(duì)照組和血清組(P<0.05)；聯(lián)合組治療后第10天創(chuàng)面愈合速率高于光療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。治療前各組NRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各時(shí)間點(diǎn)各組NRS評(píng)分不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；除血清組和聯(lián)合組外，其他各組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 各組不同治療時(shí)間創(chuàng)面愈合速率的比較

表2 各組患者不同時(shí)間NRS評(píng)分比較[分，M(P25,P75)]

2.2各組患者臨床療效比較 各組間總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.978，P<0.001)，聯(lián)合組總有效率[93.33%(28/30)]高于對(duì)照組[13.40%(4/30)]、光療組[60.00%(18/30)]和血清組[36.67%(11/30)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；光療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清組總有效率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

由于天皰瘡患者病情嚴(yán)重，皮損可呈進(jìn)行性發(fā)展，逐漸加重發(fā)展致全身，臨床表現(xiàn)為松弛性水皰、破損、糜爛?；颊邞?yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是天皰瘡患者創(chuàng)面感染的主要危險(xiǎn)因素[10]；及早控制皮損，使糜爛面得到愈合，是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵[11]。因此，對(duì)天皰瘡患者皮損的治療和護(hù)理一直是臨床探索的重點(diǎn)。

自體血清含有大量細(xì)胞、蛋白質(zhì)及生長因子等，可為傷口愈合提供理想的愈合環(huán)境。有研究顯示，自體血清對(duì)兔皮膚創(chuàng)面愈合具有積極意義[12]；自體血清對(duì)眼科角膜潰瘍、角膜炎癥愈合也有良好的促進(jìn)作用[13-14]。威伐光治療系統(tǒng)以鹵素光源為發(fā)光體，其產(chǎn)生的光能能增加組織能量供應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，改善微循環(huán)和局部組織營養(yǎng)，加速肉芽組織生長和促進(jìn)組織修復(fù)。近年來，威伐光在慢性傷口、手術(shù)傷口、大皰性皮膚病及帶狀皰疹的應(yīng)用研究中均取得良好效果[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率優(yōu)于對(duì)照組、光療組和血清組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，聯(lián)合組NRS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組和光療組(P<0.05)，與血清組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組創(chuàng)面愈合速率優(yōu)于對(duì)照組和血清組(P<0.05)，與光療組比較，在治療后第10天時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示自體血清聯(lián)合威伐光照射可減輕換藥相關(guān)性疼痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合，與魏建梅等[15]研究結(jié)果一致；以上結(jié)果說明，聯(lián)合組可減低換藥相關(guān)性疼痛，這可能與血清敷料可保持創(chuàng)面濕潤有關(guān)，而血清組在治療后第6天內(nèi)的創(chuàng)面愈合速率與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能受天皰瘡血清抗體、觀察時(shí)間、樣本量等因素影響。

綜上所述，自體血清聯(lián)合威伐光照射在天皰瘡皮損護(hù)理、創(chuàng)面愈合中具有積極意義，可有效改善局部組織營養(yǎng)，促進(jìn)新陳代謝，加速創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。