楊俊峰，曾培，杜琛，江楓，張瑞，李曉文，張超，王春陽(yáng)，3△

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，主要累及視神經(jīng)和脊髓，具有高復(fù)發(fā)率和高致殘性。病變累及視神經(jīng)時(shí)，常造成明顯的視力下降，甚至失明［1］。NMOSD急性期，由水通道蛋白（AQP）4-IgG介導(dǎo)異常的補(bǔ)體活化［2-3］，引起星形膠質(zhì)細(xì)胞損害，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）軸突壞死，進(jìn)而凋亡、丟失，造成單眼或雙眼視神經(jīng)炎（ON）。RGCs層、內(nèi)叢狀層（GCIP）和視神經(jīng)纖維層統(tǒng)稱為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（GCC），可隨著RGCs死亡而變薄。整個(gè)視網(wǎng)膜約1/2的RGCs位于黃斑區(qū)，因而黃斑區(qū)GCC及由視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突構(gòu)成的視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度可用于評(píng)估RGCs的丟失情況［4-6］。

光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）是一種無(wú)創(chuàng)高分辨率組織橫斷面斷層掃描成像檢測(cè)方法，可敏感地測(cè)定GCC和RNFL厚度，對(duì)ON后視神經(jīng)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。此外，視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）能客觀反映視神經(jīng)電生理功能變化。NMOSD-ON后視神經(jīng)可能會(huì)發(fā)生緩慢的繼發(fā)性變性。目前，臨床上有多種藥物用于防止NMOSD的復(fù)發(fā)，包括經(jīng)典的口服免疫抑制劑硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯，以及抗CD20單抗利妥昔單抗、白細(xì)胞介素-6受體阻斷劑托珠單抗等［7-9］。托珠單抗和硫唑嘌呤被用于NMOSD的長(zhǎng)期治療中，但這兩種藥物對(duì)視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的影響暫不明確［9］。本研究旨在通過(guò)OCT和VEP對(duì)NMOSD患者ON后視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行觀察，探討托珠單抗和硫唑嘌呤對(duì)視神經(jīng)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年11月—2020年3月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的NMOSD確診患者102例，NMOSD均符合2015年視神經(jīng)脊髓炎（NMO）診斷國(guó)際專家組（IPND）診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者血清AQP4抗體陽(yáng)性。（2）患者既往至少有1次ON病史。（3）基線時(shí)間距離上次ON發(fā)作至少間隔6個(gè)月。（4）患者隨訪期間規(guī)律使用小劑量激素合并托珠單抗或者小劑量激素合并硫唑嘌呤治療方案，基線前3個(gè)月內(nèi)未使用其他免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）距首次視力、OCT、VEP檢查時(shí)間小于1年。（2）隨訪期間發(fā)生復(fù)發(fā)ON。（3）青光眼及其他明確的眼部疾患病史者。（4）既往有糖尿病病史者。（5）既往有梅毒等感染病史。本研究共納入患者67例，托珠單抗組33例，受累眼42只，治療1.3～17.5個(gè)月，平均6.4個(gè)月；硫唑嘌呤組34例，受累眼44只，治療1.4～15.8個(gè)月，平均5.9個(gè)月。

1.2 視力檢查采用人工照明，照明強(qiáng)度為300 lx。最佳最小分辨角對(duì)數(shù)（LogMAR）視力應(yīng)用早期治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究（ETDRS）視力表，低對(duì)比度視力采用2.5%對(duì)比度Sloan字母表（美國(guó)Precision-Vision公司），檢查距離均為2.52 m。檢查時(shí)用擋眼板遮蓋非受累眼，雙眼先后單獨(dú)進(jìn)行測(cè)試。主觀視力指患者主觀的用眼感受和視覺(jué)體驗(yàn)，主要指患者自己是否感覺(jué)到視物模糊或者視力下降。

1.3 VEP檢查根據(jù)國(guó)際神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)合會(huì)共同協(xié)作指南，分別在患者基線和隨訪時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)背景辦公室照明系統(tǒng)下（肌電圖和誘發(fā)電位響應(yīng)裝置，美國(guó)尼科萊特），以棋盤(pán)格翻轉(zhuǎn)模式給予左、右眼圖像刺激，以額中線（Fz）為接地電極，中線中央（Cz）為參考電極，從枕中線（Oz）電極記錄視覺(jué)皮層誘發(fā)電位（P100）。沒(méi)有檢測(cè)出VEP潛伏期或波幅的參與者分別記錄為200 ms和0μV。

1.4 OCT檢查使用光譜域光學(xué)相干斷層掃描儀（Optovu，Inc，RTVue100-2）在以視神經(jīng)為中心，直徑3.4 mm的范圍內(nèi)進(jìn)行環(huán)形掃描，并在以視神經(jīng)為中心，直徑3.45 mm范圍內(nèi)進(jìn)行放射狀和環(huán)形掃描，測(cè)量視乳頭周?chē)鶵NFL（pRNFL）厚度。在黃斑區(qū)GCC掃描中，將RGCs層、GCIP和黃斑RNFL三層的總和計(jì)為一個(gè)GCC厚度。由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科輔助檢查室評(píng)估人員仔細(xì)檢查掃描質(zhì)量，辨別并更正分割錯(cuò)誤。本研究根據(jù)OCT研究專門(mén)術(shù)語(yǔ)和基本要素使用規(guī)范（APOSTEL）的建議進(jìn)行OCT數(shù)據(jù)報(bào)告［11］。

1.5 臨床資料收集收集患者一般情況，包括性別、年齡、病程等，完善雙眼視力、OCT、VEP檢查。距基線時(shí)間后1年以上，再次完善雙眼視力、OCT、VEP檢查，分析ON的受累眼檢測(cè)結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用Shapiro-Wilk normality test和Kolmogorov-Smirnov test檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線臨床資料比較托珠單抗組和硫唑嘌呤組患者的性別、年齡、病程、視力及VEP和OCT檢查結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、2。

Tab.1 Comparison of baseline data of NMOSD patients between the two groups表1 2組NMOSD患者的基線資料比較

2.2 受累眼視覺(jué)功能用藥前后變化與用藥前相比，用藥后所有患者均未察覺(jué)主觀的視力下降，且所有受累眼的LogMAR視力和低對(duì)比度視力均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。與用藥前相比，2組患者用藥后VEP P100波幅降低，受累眼黃斑區(qū)GCC厚度和視乳頭周?chē)鷓RNFL厚度減少（P＜0.01）；硫唑嘌呤組VEP P100潛伏期延長(zhǎng)（P＜0.01），而托珠單抗組VEP P100潛伏期無(wú)明顯變化，見(jiàn)表2。

Tab.2 Changes in the visual function of the optic neuritis eyes in the tocilizumab group and azathioprine group表2 2組患者的受累眼視覺(jué)功能前后變化

2.3 2組視覺(jué)功能變化值間的差異2組患者LogMAR視力、低對(duì)比度視力變化值，黃斑區(qū)GCC厚度、視乳頭周?chē)鷓RNFL厚度降低程度，VEP P100潛伏期延長(zhǎng)程度均無(wú)明顯差異（P＞0.05），而硫唑嘌呤組VEP P100波幅降低幅度較托珠單抗組大（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 NMOSD-ON受試眼OCT檢查的前后變化分別選取2例托珠單抗組患者和2例硫唑嘌呤組患者比較。較基線水平相比，4例患者LogMAR視力和低對(duì)比度視力治療前后均無(wú)明顯變化，但1年后卻出現(xiàn)GCC和pRNFL厚度明顯下降，見(jiàn)圖1、2。

3 討論

NMOSD視神經(jīng)炎急性期常出現(xiàn)單眼或雙眼ON和軸索損傷，這些病理變化常由AQP4-IgG引起，其介導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞損害，異常的補(bǔ)體活化［2-3］，導(dǎo)致RGCs死亡，黃斑體積減少，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的視功能障礙。隨著病程進(jìn)入緩解期，是否會(huì)發(fā)生持續(xù)的視神經(jīng)的變性萎縮及其程度存在爭(zhēng)議［12-13］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，即使沒(méi)有ON復(fù)發(fā)病史，視網(wǎng)膜和視輻射也會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)上的變化。但長(zhǎng)期的免疫調(diào)節(jié)治療是否可延緩視神經(jīng)變性尚不清楚。黃斑區(qū)GCC最能真實(shí)反映RGC的丟失情況，是評(píng)估視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變最有意義的指標(biāo)。光譜域光學(xué)相干層析成像技術(shù)（SDOCT）可以準(zhǔn)確測(cè)量黃斑區(qū)GCC的變化，有助于ON的臨床診斷及疾病特點(diǎn)的動(dòng)態(tài)觀察［14］。在視神經(jīng)損害方面，GCC變薄比pRNFL變薄更為敏感［15］。整個(gè)視網(wǎng)膜中黃斑區(qū)GCC最厚，是視覺(jué)通路中反映神經(jīng)變性的較為敏感的生物學(xué)標(biāo)志［5］。既往研究發(fā)現(xiàn)托珠單抗可減少患者的復(fù)發(fā)；硫唑嘌呤能在體內(nèi)抑制DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，從而抑制淋巴細(xì)胞的增殖，發(fā)揮免疫抑制作用。但是這兩種藥物是否可延緩或逆轉(zhuǎn)這種緩慢的變性萎縮過(guò)程尚不清楚［9］

本研究顯示，在大于1年的隨訪時(shí)間里，應(yīng)用托珠單抗或硫唑嘌呤的患者均出現(xiàn)視神經(jīng)炎后OCT平均GCC厚度變薄，黃斑區(qū)RGCs嚴(yán)重丟失，說(shuō)明即使使用這2種免疫抑制劑治療，視網(wǎng)膜仍存在持續(xù)性緩慢變性，這與國(guó)外報(bào)道基本一致［4］。提示托珠單抗和硫唑嘌呤均不能逆轉(zhuǎn)GCC丟失，且托珠單抗和硫唑嘌呤組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相比于硫唑嘌呤，托珠單抗并不能延緩視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失。

pRNFL厚度與視力密切相關(guān)。尤其是當(dāng)pRNFL小于50μm時(shí)，患者的視力非常差，基本不能恢復(fù)。NMOSD視神經(jīng)炎常影響整個(gè)視乳頭pRNFL，pRNFL厚度減少是NMOSD-ON發(fā)生后較早出現(xiàn)的變化，尤其是前3個(gè)月變化較為明顯，常降至55～83 μm［16］，NMOSD-ON引起pRNFL變薄的程度較多發(fā)性硬化（MS）-ON更為嚴(yán)重［17-18］；而預(yù)防NMOSD復(fù)發(fā)的藥物對(duì)pRNFL是否有一定的影響尚不清楚。本研究納入NMOSD-ON受累眼的基線pRNFL與國(guó)外報(bào)道一致［19-20］。2組患者在隨訪過(guò)程中，受累眼LogMAR視力、低對(duì)比度視力前后均未發(fā)生顯著的變化；而通過(guò)1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)托珠單抗組和硫唑嘌呤組的患者pRNFL厚度均較基線減少，但2組患者變薄的程度類似，說(shuō)明NMOSD-ON后視網(wǎng)膜萎縮仍在緩慢發(fā)生。兩種藥物均不能逆轉(zhuǎn)這樣的變化。VEP P100波幅、潛伏期可敏感地反映視神經(jīng)軸索損傷的程度。本研究結(jié)果顯示硫唑嘌呤組患者VEP P100潛伏期延長(zhǎng)，而托珠單抗組患者VEP P100潛伏期前后無(wú)明顯的變化。2組患者VEP P00波幅均較基線下降，但與硫唑嘌呤相比，托珠單抗組患者受累眼的VEP P100波幅降低的幅度明顯低于硫唑嘌呤組患者。這說(shuō)明托珠單抗有助于延緩視神經(jīng)軸索的變性萎縮程度。

綜上，托珠單抗或硫唑嘌呤均不能促進(jìn)NMOSD-ON后視力的恢復(fù)，但與硫唑嘌呤相比，托珠單抗能顯著延緩視神經(jīng)的變性萎縮。目前尚無(wú)可逆轉(zhuǎn)視神經(jīng)損害的藥物，因此選用高效的預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方案很關(guān)鍵。由于本研究納入樣本量較小，故需要更大樣本的臨床研究加以驗(yàn)證。

Fig.1 OCT image showing changes in the ganglion cell complex(GCC)圖1 OCT圖顯示GCC厚度地形圖的變化

Fig.2 OCT image showing changes in the retinal nerve fiber layer(pRNFL)圖2 OCT圖顯示視網(wǎng)膜視乳頭pRNFL變化