龔睿婕，劉 敏，高燕紅，劉景壹，陳遠(yuǎn)方，周 祺，茅淑倩，吳強(qiáng)松

WHO在全球疫苗計(jì)劃中提出，要在5個(gè)地區(qū)消除麻疹，我國(guó)所在的西太平洋區(qū)域承諾要在2020年消除麻疹。然而，WHO在2016年的中期報(bào)告中指出消除麻疹任重道遠(yuǎn)，2015年全球麻疹發(fā)病率高達(dá)39.3/105，遠(yuǎn)高于預(yù)期目標(biāo)5/10萬以下[1]。甚至早在2000年已經(jīng)確認(rèn)消除麻疹的美國(guó)以及2016年認(rèn)證無本土病例流行的歐洲，近年來常有麻疹爆發(fā)，形勢(shì)依然嚴(yán)峻。本文分析了2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹病例流行病學(xué)特征，從而為調(diào)整下階段麻疹防控策略提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 麻疹監(jiān)測(cè)對(duì)象

1.1.1 對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

所有麻疹監(jiān)測(cè)病例在流行病學(xué)調(diào)查結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果后，符合《上海市麻疹風(fēng)疹監(jiān)測(cè)方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)則定義為麻疹病例，如不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則排除該病例。

1.1.2 對(duì)象資料來源

所有麻疹病例資料來源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)-麻疹監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)”中居住地為上海市徐匯區(qū)的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的麻疹監(jiān)測(cè)病例。所有麻疹病例免疫史資料來源于接種證或接種系統(tǒng)。人口學(xué)資料來資于上海市徐匯區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用Epi Data 3.2進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)對(duì)發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)分類資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。顯著性檢驗(yàn)水平為雙側(cè)P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間分布

2006—2018年間，上海市徐匯區(qū)有確診麻疹186例，6例為臨床診斷病例，182例為實(shí)驗(yàn)室確診病例，無死亡病例。平均年發(fā)病率1.23/105，最高年發(fā)病率為2008年3.57/105，2018年無麻疹病例。對(duì)2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹年發(fā)病率進(jìn)行卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示上海市徐匯區(qū)年麻疹發(fā)病率呈下降趨勢(shì)（r=0.604，P<0.05）。見表1。

表1 2006—2018年上海市徐匯區(qū)年麻疹發(fā)病率

2006—2018年麻疹病例發(fā)病時(shí)間主要集中于3—5月。在2008年以后，7、8月份的麻疹病例發(fā)病數(shù)明顯下降。

2.2 地區(qū)分布

在麻疹病例的地區(qū)分布上，徐匯區(qū)的全部13個(gè)社區(qū)均有麻疹病例報(bào)告，按所處地理位置及居民情況，將徐匯區(qū)13個(gè)社區(qū)劃分為2個(gè)地域，中心城區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部，分析比較兩個(gè)區(qū)域的病例分布，無顯著性差異（P>0.05）。

2.3 人群分布

2.3.1 性別及職業(yè)分布

2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹病例中，男性105例，女性81例。186例麻疹病人中，職業(yè)分布前三分別為散居兒童（37.57%），家政、家務(wù)及待業(yè)（16.02%）和干部職員（14.92%）。共有4例麻疹病例為醫(yī)務(wù)人員。

2.3.2 戶籍分布情況

2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹病例中，本市戶籍病例80例，外省戶籍病例106例。本市戶籍平均年發(fā)病率0.70/105，外省戶籍平均年發(fā)病率2.73/105。本市戶籍和外省戶籍的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹病例戶籍分布情況

2.3.3 年齡及免疫史分布

在186例麻疹病例中，年齡最小為1月齡，最大為57歲。按年齡段劃分，30歲-39歲組的麻疹病例最多（21.51%）；其次為0~7月齡組（20.97%）。51.61%的病例沒有含麻疹成分疫苗免疫史，40.32%的病例含麻疹成分疫苗免疫史不詳。見表3。

表3 2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹病例年齡-免疫史

對(duì)15歲以下含麻疹成分疫苗免疫史空白的病例進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)除2例病例因暫時(shí)來滬而無明確的免疫史，1例因外籍人士而拒種外，其余病例因接種禁忌（雞蛋過敏、唐氏綜合征等原因）而未種含麻疹成分疫苗。

3 討論

在疫苗前時(shí)代，徐匯區(qū)麻疹年發(fā)病率在902.81~2816.16/105之間。1965年上海市進(jìn)入突擊接種含麻疹成分疫苗時(shí)代，麻疹發(fā)病率顯著下降。1983年上海進(jìn)入計(jì)劃免疫時(shí)代，麻疹年發(fā)病率在5.00/10萬以內(nèi)[2]。2008年，上海市進(jìn)入擴(kuò)大免疫規(guī)劃時(shí)代，與此同時(shí)，含麻疹成分疫苗的接種程序調(diào)整為8月齡、18月齡及4歲，共計(jì)3劑次。2010年開展全人群的補(bǔ)充免疫活動(dòng)后，上海市徐匯區(qū)麻疹年平均發(fā)病率下降至2.00/105以內(nèi)。2013—2015年，上海市徐匯區(qū)麻疹發(fā)病率有略微的上升，這應(yīng)該是受到了全國(guó)麻疹疫情上升的影響（2.05/105，3.88/105，3.11/105）[3]。

有學(xué)者認(rèn)為，由于我國(guó)存在多個(gè)麻疹高發(fā)地區(qū)，而農(nóng)民工等流動(dòng)人口可能促進(jìn)了麻疹的跨地區(qū)傳播，進(jìn)而促進(jìn)了全國(guó)各地麻疹疫情的升高[4]。但是通過對(duì)徐匯區(qū)麻疹病例的戶籍分布發(fā)現(xiàn)，盡管在數(shù)據(jù)上，外省戶籍發(fā)病率明顯高于本市戶籍，但是該差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與該地區(qū)一直維持著高麻疹疫苗接種率有關(guān)。

通過對(duì)2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹病例的發(fā)病時(shí)間分析，補(bǔ)充免疫活動(dòng)后，該地區(qū)7、8月份的麻疹發(fā)病數(shù)明顯下降，麻疹發(fā)病時(shí)間更具明顯的季節(jié)性，提示我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)冬春季麻疹防控的宣傳教育。

對(duì)2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹病例人群-免疫史的分析，發(fā)現(xiàn)只有8.06%的病例是有明確含麻疹成分疫苗免疫史的，大多數(shù)的麻疹病例含麻疹成分疫苗免疫史為不詳或空白。這與近年各國(guó)或各地區(qū)麻疹監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相符[5-6]。而在有免疫史的病例中，13例曾接種1劑含麻疹成分疫苗，3例曾接種2劑含麻疹成分疫苗，40.00%為20歲以上成年人。這可能與他們接種含麻疹成分疫苗時(shí)間較早，當(dāng)時(shí)疫苗未全程冷鏈等原因?qū)е碌拿庖呤∮嘘P(guān)。

值得注意的是，所有186例麻疹病例中，有3例為外籍，均無含麻疹疫苗免疫史。這可能與1998年一起“麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗可能引發(fā)兒童自閉癥”的報(bào)道有關(guān)，當(dāng)時(shí)該消息一經(jīng)報(bào)道，歐美等大多國(guó)家麻腮風(fēng)疫苗接種率大大下降，而20年后，當(dāng)年拒種麻疹疫苗的國(guó)家麻疹疫情死灰復(fù)燃[7]。

2006年以來，上海市徐匯區(qū)麻疹病例的年齡分布有兩個(gè)高峰，第一個(gè)為0月齡-11月齡免疫史空白的嬰幼兒，另一個(gè)高峰則為20~49歲的成人。前者因?yàn)樾∮?月齡的嬰幼兒未接種含麻疹成分疫苗，而9~11月齡的嬰幼兒未能及時(shí)接種疫苗或接種1劑疫苗后未產(chǎn)生抗體[5]，后者則可能因?yàn)?0~40歲年齡段的對(duì)象，在計(jì)劃免疫時(shí)代，只接種了2劑含麻疹成分疫苗有關(guān)。

在麻疹病例中除嬰幼兒外，還有一個(gè)特殊人群值得我們重點(diǎn)關(guān)注，那就是醫(yī)務(wù)人員。2006—2018年上海市徐匯區(qū)麻疹病例中有4例為醫(yī)務(wù)人員，占總數(shù)2.15%；而在補(bǔ)充免疫前后，醫(yī)務(wù)人員麻疹病例數(shù)無明顯變化。大量的研究證實(shí)，在我國(guó)，醫(yī)院暴露是罹患麻疹的主要高危因素[8-10]。因此，可以認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員為麻疹易感人群[11]。因此，有必要提高醫(yī)務(wù)人員麻疹疫苗接種率，提高醫(yī)務(wù)人員麻疹體內(nèi)麻疹抗體水平，在保護(hù)自身的同時(shí)，為阻斷麻疹的醫(yī)院傳播做出貢獻(xiàn)。

綜上，認(rèn)為近年來上海市徐匯區(qū)麻疹發(fā)病率處于較低的水平。而在麻疹低發(fā)病率、含麻疹成分疫苗高接種率時(shí)期，將面對(duì)更多的挑戰(zhàn)與困難。首先，一些地區(qū)興起的“反疫苗”運(yùn)動(dòng)，以及我國(guó)近年屢發(fā)“疫苗事件”，很可能對(duì)含麻疹成分疫苗接種率有一定的影響[12]，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，對(duì)實(shí)現(xiàn)“消除麻疹”的目標(biāo)帶來不小的阻礙。其次，含麻疹成分疫苗誘導(dǎo)的抗體滴度明顯低于自然罹患所得抗體滴度，復(fù)種含麻疹成分疫苗后抗體滴度盡管在短期內(nèi)提升，但是在6個(gè)月后下降66%[13]，甚至在接種一年后呈現(xiàn)10倍遞減[14]。不少研究報(bào)道麻疹的母?jìng)骺贵w滴度的下降[15]、成人麻疹抗體水平下降[16]等諸多問題。最后，盡管歐美等多國(guó)制定了醫(yī)務(wù)人員接種含麻疹成分疫苗的免疫政策，但缺乏統(tǒng)一地執(zhí)行[11]。而我國(guó)尚未針對(duì)醫(yī)務(wù)人員制定任何免疫策略。因此，建議引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識(shí)疫苗，維持含麻疹成分疫苗高接種率；繼續(xù)推進(jìn)補(bǔ)充免疫活動(dòng)，建立全人群免疫屏障；針對(duì)重點(diǎn)人群制訂其相應(yīng)的免疫政策，如育齡期婦女接種含麻疹成分疫苗，新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員接種含麻疹成分疫苗等；謹(jǐn)防輸入病例。