笪向東 姚中偉 蔡志穩(wěn) 郭世康 袁翠平 陳逢朝 曹 龍 吳凱歌

（廬江縣人民醫(yī)院整形燒傷科，安徽 合肥 231500）

觀察封閉負(fù)壓引流（VSD）聯(lián)合甲硝唑和殼聚糖間斷灌洗治療糖尿病足潰瘍的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2010年5月—2019年12月在我院住院治療的Wagner分級為2～3級的406例糖尿病足潰瘍患者分為觀察組和對照組，觀察組隨機(jī)選自單日就診患者,對照組隨機(jī)選自雙日就診患者，每組均為203例。觀察組中男149例，女54例；年齡34～81歲，平均（58.52±3.15）歲；糖尿病病史9個月～17年，平均（3.92±1.13）年；糖尿病足潰瘍病程3～19個月，平均（7.65±1.92）個月；Wagner分級：2級118例，3級85例。 對照組中男134例，女69例；年齡32～80歲，平均（57.68±1.26）歲；糖尿病病史7個月～15年，平均（2.83±0.72）年；糖尿病足潰瘍病程2～17個月，平均（6.17±1.39）個月；Wagner分級：2級121例，3級82例。足潰瘍范圍：兩組均為3 cm×2 cm～10 cm×7 cm。兩組一般資料（年齡、性別、Wagner分級、病程等）比較差異無顯著性（P〉0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均在改善全身身體狀況、血糖控制穩(wěn)定后予以清創(chuàng)并采用VSD技術(shù)和創(chuàng)面灌洗治療。①清創(chuàng)：在連續(xù)硬膜外麻醉下行糖尿病足潰瘍病灶清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，徹底切除感染壞死組織后，以2%雙氧水、生理鹽水、0.1%新潔爾滅溶液依次清洗創(chuàng)面。②VSD技術(shù)治療：材料由武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)；包括：聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，泡沫微孔直徑0.2～1.0 mm，內(nèi)置有多側(cè)孔引流管；主要成分為聚氨酯和丙烯酸的半透性粘貼薄膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對皮膚無刺激性，同時能防水和阻止細(xì)菌入侵。將VSD泡沫敷料根據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪，引流管的端孔側(cè)孔須包裹在泡沫敷料中，將泡沫敷料置于創(chuàng)面并縫合固定，以外用殼聚糖抗菌液（商品名醫(yī)德保，鄭州正和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）清潔創(chuàng)緣皮膚，再用半透性貼膜封閉創(chuàng)面。接通中心負(fù)壓，負(fù)壓保持在-30～-40 kPa，泡沫敷料塌陷并出現(xiàn)引流管的管型即表明負(fù)壓吸引裝置完全密封。③間斷灌洗：回病房后，患者每天上、下午以沖洗液灌洗創(chuàng)面，具體方法：自引流管注入口注入10 ml沖洗液至泡沫敷料處，以卡夾夾住出水管使液體存留敷料內(nèi)5～10 min，開放引流管，使注入的沖洗液連同創(chuàng)面滲液、壞死組織碎片等被負(fù)壓吸出。觀察組選用甲硝唑氯化鈉注射液(安徽雙鶴藥業(yè)有限公司)、外用殼聚糖抗菌液作為沖洗液，上、下午交替使用。對照組使用甲硝唑氯化鈉液、生理鹽水作沖洗液，上、下午交替使用。連續(xù)使用7 d后更換敷料，繼續(xù)上述治療。待創(chuàng)面壞死組織和膿性分泌物消失，肉芽組織新鮮時，取全厚皮（用于負(fù)重或多摩擦之處）或中厚皮植皮修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) ①創(chuàng)面愈合時間；②住院治療費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，P〈0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者經(jīng)過2～4次VSD治療后，小的創(chuàng)面直接愈合,大而深的創(chuàng)面經(jīng)植皮愈合。觀察組2例、對照組3例中途退出本研究。觀察組創(chuàng)面愈合時間[（30.10±2.17）d]顯著低于對照組 [（45.12±1.36）d，P〈0.000 1]。 觀 察 組 人均治療費用[（1.51±0.16）萬元]明顯低于對照組 [（2.01±0.56）萬元，P〈0.000 1]，見表 1。兩組中途退出研究的5例患者均因未能堅持以上手術(shù)方法導(dǎo)致潰瘍創(chuàng)面愈合時間延長。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時間和治療費用比較

表1 兩組創(chuàng)面愈合時間和治療費用比較

組別 例數(shù)（例） 創(chuàng)面愈合時間（d）治療費用（萬元）觀察組 201 30.10±2.17 1.51±0.16對照組 200 45.12±1.36 2.01±0.56 t值 82.89 12.17 P值 〈0.000 1 〈0.000 1

典型病例：患者女，80歲，糖尿病史2年，左足底紅腫、反復(fù)潰爛不愈1年。此次就診前2個月曾在某三甲醫(yī)院住院治療，效果不佳。入院體檢：左足底外側(cè)可見一約為3 cm×2 cm大小的創(chuàng)面，有潛在創(chuàng)腔直抵第4、5足趾，第4、5趾紅腫明顯，創(chuàng)面有膿液滲出。實驗室檢查：空腹血糖10.4 mmol/L,餐后2 h血糖14.6 mmol/L；創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)出奇異變形桿菌。入院后給予系統(tǒng)治療：糖尿病飲食，胰島素控制血糖，依據(jù)藥敏結(jié)果靜脈給予敏感抗菌藥物，輔以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)藥物。外科處理：局麻下徹底清創(chuàng)，將足底通往第4、5足趾間竇道徹底打開，壞死組織徹底清除，雙氧水、殼聚糖抗菌液反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，VSD泡沫敷料固定在創(chuàng)面上，以生物貼膜封閉，接中心負(fù)壓，保持-30～-40 kPa，自輸入管于上、下午分別注入甲硝唑氯化鈉注射液、外用殼聚糖抗菌液8 ml，夾閉引流管，使液體封存于創(chuàng)面5～10 min，然后開放引流管，使注入的溶液及滲出物、壞死組織被清除，連續(xù)7 d，7 d后拆除VSD，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)顯示無細(xì)菌生長。繼續(xù)給予換藥包扎，5 d后，再次清創(chuàng)和創(chuàng)腔沖洗,更換VSD， 7 d后創(chuàng)面基本愈合，留觀5 d創(chuàng)面無潰瘍復(fù)發(fā)?；颊咦≡?8 d，醫(yī)療費用1.34萬元。隨訪半年，無足部潰瘍復(fù)發(fā)（圖1，見封三）。

3 討 論

在糖尿病發(fā)病率增長[1]的基礎(chǔ)上，糖尿病足和糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）的發(fā)生率也隨之增加。文獻(xiàn)報道DFU發(fā)病率高達(dá)12%～25%，為患者個人和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者生活質(zhì)量下降[2-3]。目前主張對糖尿病足采取多學(xué)科合作，采用多種措施治療，而對局部感染、潰瘍、壞疽則需以外科手段處理[4-5]，目的是盡可能降低截肢平面。VSD技術(shù)自1992年問世[6]以來，經(jīng)過多年的實驗研究及臨床應(yīng)用，被證明是治療DFU的一種有效手段，可有效封閉創(chuàng)面、減少外界細(xì)菌侵入，及時去除創(chuàng)面內(nèi)壞死液化組織及滲出液、改善微循環(huán)、促進(jìn)血管生成及細(xì)胞增殖。以往對DFU的負(fù)壓引流治療中選用的沖洗液主要為甲硝唑和慶大霉素或生理鹽水等[7]，在VSD治療的同時通過連續(xù)沖洗的方法來治療DFU，但慶大霉素易于形成耐藥且有一定毒副作用。殼聚糖是一種安全無毒的天然材料，其生物相容性好，對人體無害，被證實有廣譜抗微生物作用[8]，對細(xì)菌、真菌等微生物均有不同程度的抑制作用；殼聚糖具有質(zhì)子化銨，質(zhì)子化銨帶有正電荷，細(xì)菌細(xì)胞膜帶負(fù)電荷，兩者相互作用，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞膜功能障礙，細(xì)菌體內(nèi)細(xì)胞質(zhì)流失，從而抑制細(xì)菌生長[9]。近年來，臨床上使用殼聚糖作為皮膚創(chuàng)面感染的預(yù)防和輔助治療及足癬的輔助治療[8,10]，取得了滿意效果。而將甲硝唑聯(lián)合殼聚糖作為沖洗液進(jìn)行間斷灌洗治療DFU尚未見文獻(xiàn)報道。

DFU是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是全身疾病在足部的表現(xiàn)，治療時如果不顧及患者全身狀況，創(chuàng)面很難治愈。例如，周圍神經(jīng)病變與周圍血管病變是DFU發(fā)生的基礎(chǔ)，而糾正糖代謝紊亂和脂代謝紊亂是控制神經(jīng)血管病變的關(guān)鍵，因而不能忽略系統(tǒng)的、全身的治療[11]。

不同Wagner[10]分級的DFU需要采用不同的治療方式。具體如下：0級為高危足，此期雖無潰瘍，然存在發(fā)生潰瘍的危險因素；1級為表淺潰瘍，一般無明顯感染，此期予以患者適度制動，抬高患肢，創(chuàng)面外敷貝復(fù)新1～2次/日，一般10 d左右即可愈合；2級為潰瘍深達(dá)肌肉，常合并感染；3級為伴有骨組織病變或膿腫；4級為足部局限性壞疽；5級為全足壞疽，是DFU的終末表現(xiàn)，外科處理的目的是盡可能降低截肢平面。

Li等使用連續(xù)沖洗方法治療DFU，但發(fā)現(xiàn)連續(xù)沖洗可使有效負(fù)壓降低、封閉性減弱[7]，從而降低療效。本研究中采用不同的沖洗液交替灌洗創(chuàng)面。其中甲硝唑液可以有效預(yù)防負(fù)壓無氧狀態(tài)下厭氧菌的感染；殼聚糖抗菌液沖洗可有效殺滅葡萄球菌、大腸桿菌等多種細(xì)菌，而生理鹽水只具有沖洗、滋潤創(chuàng)面作用。本研究結(jié)果顯示，在VSD治療過程中采用甲硝唑聯(lián)合殼聚糖作為沖洗液間斷灌注較甲硝唑聯(lián)合生理鹽水灌洗可明顯縮短療程約15 d，患者人均治療費用約節(jié)省5 000元。

觀察組201例患者中最多者使用以上方法3次，即由深在化膿感染創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為平坦新鮮肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面勿需進(jìn)行復(fù)雜、創(chuàng)傷較大的各種皮瓣移植，僅需移植皮片即可達(dá)到滿意的修復(fù)效果。

本文結(jié)果提示在VSD治療過程中采用甲硝唑聯(lián)合殼聚糖作為沖洗液間斷灌注治療DFU，經(jīng)濟(jì)實用，成效明顯，值得基層醫(yī)院臨床推廣使用。