楊小祥 王江寧 陸 超 吳 振 呂 強 翟阿妮 李保留 曹多芬

（1. 蚌埠市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000；2. 北京首都醫(yī)科大學附屬世紀壇醫(yī)院骨外科系統(tǒng)矯形外科，北京）

蛆蟲清創(chuàng)的創(chuàng)面治療方法有悠久的歷史[1]。但在抗生素得到廣泛應用后，這種治療方法逐漸只限于治療難愈性創(chuàng)面。但是隨著對蛆蟲和蟲卵有了更好的消毒方法及抗生素耐藥性問題的嚴重，蛆蟲清創(chuàng)治療又受到了關(guān)注，被作為下肢潰瘍、壓瘡和外傷感染創(chuàng)面治療的輔助手段[2]。2012年7月—2019年12月，我們采用蛆蟲清創(chuàng)方法治療嚴重感染創(chuàng)面83例，取得了良好的臨床療效，報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 ①外傷后四肢嚴重感染患者31例，均為肢體皮膚軟組織撕脫傷合并感染。其中男19例，女12例；年齡21～78歲，平均37歲；創(chuàng)面位置：上肢7例，下肢24例；創(chuàng)面存在時間4～11 d；創(chuàng)面面積6.0 cm×13.0 cm～24.0 cm ×85.0 cm；創(chuàng)面存在時間4～11 d；創(chuàng)面深度：真皮下層18例，肌層9例，骨表面4例；創(chuàng)面細菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌14例，銅綠假單胞菌10例，陰溝腸桿菌7例。②糖尿病足潰瘍患者52例，均為皮膚軟組織損傷合并感染。其中男17例，女35例；年齡42～86歲，平均58歲；血糖10～26 mmol/L; 創(chuàng)面位置：足趾23例，足底29例；創(chuàng)面存在時間8～13 d，平均10 d；創(chuàng)面面積0.7 cm×1.2 cm～10.0 cm×18.0 cm，創(chuàng)面深度：真皮下層17例，肌層19例，骨表面16例；創(chuàng)面細菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌21例，草綠色鏈球菌15例，糞腸球菌11例，銅綠假單胞菌5例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 先行外科清創(chuàng)和換藥治療4～30 d，抗生素抗感染，如創(chuàng)面無好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，則采用蛆蟲清創(chuàng)治療。

1.2.2 蛆蟲清創(chuàng)方法 將絲光綠蠅幼蟲按照文獻[3]的方法進行蟲體消毒，然后放入無菌生理鹽水中清洗1 min。經(jīng)消毒處理后，蛆蟲的殘存率為97%，不影響蛆蟲的活力。且經(jīng)細菌培養(yǎng)和病毒學檢測，消毒的蛆蟲體表面經(jīng)無細菌和病毒存在[3]。將消毒滅菌的蛆蟲按20只/cm2置于創(chuàng)面上，無菌鹽水敷料覆蓋，干敷料外包扎，每48 h更換蛆蟲及敷料1次，至肉眼見創(chuàng)面無膿性分泌物和壞死組織、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性時，結(jié)束蛆蟲清創(chuàng)。蛆蟲治療均征得患者及家屬同意。

1.2.3 結(jié)束蛆蟲清創(chuàng)后續(xù)治療方法 外傷患者中23例再經(jīng)刃厚皮片植皮，其他患者繼續(xù)常規(guī)換藥治療。糖尿病足潰瘍患者中38例再經(jīng)換藥治療，其他患者蛆蟲清創(chuàng)后創(chuàng)面已愈合。

2 結(jié) 果

31例外傷后四肢嚴重感染患者經(jīng)蛆蟲治療7～11 d（平均9 d）后，創(chuàng)面壞死組織被清除,肉芽新鮮，5～7 d后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)呈陰性；8例患者繼續(xù)換藥7 d后創(chuàng)面愈合，其余患者經(jīng)刃厚皮片植皮，創(chuàng)面愈合；治療過程中發(fā)生過敏性皮疹3例，創(chuàng)面瘙癢5例，創(chuàng)面疼痛2例，均于終止蛆蟲治療后好轉(zhuǎn)。糖尿病足潰瘍患者52例將血糖控制在5～8 mmol/L，經(jīng)蛆蟲治療8～13 d（平均10 d）后，潰瘍創(chuàng)面壞死組織被清除，肉芽組織新鮮，7～13 d后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)呈陰性；38例經(jīng)換藥7～14 d創(chuàng)面愈合，其他患者蛆蟲清創(chuàng)后創(chuàng)面均愈合。治療過程中發(fā)生過敏性皮疹5例，創(chuàng)面瘙癢6例，創(chuàng)面疼痛4例，均于終止蛆蟲治療后好轉(zhuǎn)。

典型病例1. 女，55歲。車禍致左下肢毀損離斷傷，急診清創(chuàng)再植修復術(shù)后1周，左下肢從大腿根部至踝上皮膚軟組織壞死，創(chuàng)面惡臭，細菌培養(yǎng)為陰溝腸桿菌感染。再次行清創(chuàng)術(shù)，清除表層分界清楚的壞死組織，靜脈滴注敏感抗生素治療，1周后創(chuàng)面仍滲出嚴重，深達深筋膜表面，無肉芽組織生長，且壞死組織與健康組織分界不清。因再次手術(shù)清創(chuàng)會損傷健康組織，改用蛆蟲清創(chuàng)。將1 000只經(jīng)過處理的蛆蟲置于創(chuàng)面，無菌鹽水敷料覆蓋，每48 h更換蛆蟲及敷料1次；7 d后再次行創(chuàng)面組織細菌培養(yǎng)，無細菌生長。蛆蟲治療11 d后，創(chuàng)面無壞死組織，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)為陰性，刃厚皮片植皮后創(chuàng)面愈合(圖1～5，見封三)。

典型病例2. 女，51歲，2型糖尿病病史15年，右足第一趾壞死及足部感染、足底潰爛4周。足底與第一趾間潰爛形成竇道，足底潰爛創(chuàng)面5.5 cm×11.0 cm，有膿性分泌物，細菌培養(yǎng)為糞腸球菌感染。在常規(guī)控制血糖的同時，行清創(chuàng)術(shù)，去除壞死的第一趾，切開竇道，清除分界清楚的壞死組織，并用敏感抗生素治療，經(jīng)3次常規(guī)換藥后，創(chuàng)面仍較深，并有感染和滲出，潰爛組織與健康組織分界不清。因再次手術(shù)清創(chuàng)會損傷健康組織，改用蛆蟲療法，將處理后的蛆蟲200只放置于創(chuàng)面，無菌鹽水敷料覆蓋，48 h更換蛆蟲及敷料1次。治療13 d，創(chuàng)面無膿性壞死組織，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)為陰性；20 d后再次細菌培養(yǎng)仍為陰性；再經(jīng)15 d常規(guī)換藥治療，創(chuàng)面愈合(圖6～9，見封三)。

3 討 論

3.1 蛆蟲清創(chuàng)治療的機制 ①蛆蟲對壞死組織的清除：蛆蟲的口器中有一對下顎，可使其緊密貼附于組織，并刮食腐敗、變性的組織[4]。②對細菌的清除：蛆蟲吞噬細菌后產(chǎn)生的分泌物能夠殺死金黃色葡萄球菌以及其他各種耐藥菌[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，蛆蟲血淋巴分泌物提取液對金黃色葡萄球菌具有較強的抗菌作用，其抗菌能力強于頭孢哌酮[7]。③對免疫系統(tǒng)和細胞因子分泌的影響：蛆蟲在創(chuàng)面上爬行能夠吞食并消化細菌，同時產(chǎn)生的各種消化酶能將壞死組織分解成半液狀泡沫，然后進一步吞食[8]。蛆蟲的分泌液能夠破壞不健康或異常組織，而對健康組織無損，它們的分泌液還有抗微生物的特性[3]。蛆蟲及其分泌物能促進纖維母細胞有絲分裂和血管新生，促進創(chuàng)面愈合[9]，同時可抑制補體過度激活，減少炎癥反應[10-11]。

本組創(chuàng)面培養(yǎng)細菌多達5種，且對絕大多數(shù)抗生素耐藥。本研究結(jié)果顯示，蛆蟲清創(chuàng)對金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌、草綠色鏈球菌、銅綠假單胞菌等5種細菌感染的創(chuàng)面均有良好療效，減少了抗生素的使用。

3.2 蛆蟲清創(chuàng)的適應證 治療感染創(chuàng)面有多種方法，適合使用蛆蟲療法的情況有：①伴有多重耐藥細菌感染的傷口和不宜應用外科手術(shù)治療的有嚴重并發(fā)癥的傷口[2，12]。Campbell等[13]報道，對一組慢性創(chuàng)面患者先行外科清創(chuàng)術(shù)，然后采用蛆蟲治療，每48 h更換一次蛆蟲，2～10 d可清除90%的壞死組織。我們對表層壞死組織分界清楚的創(chuàng)面先行外科清創(chuàng)術(shù)，再利用蛆蟲只吞食壞死組織而對健康組織無破壞的特性[1]，對深層壞死組織與健康組織分界不清的創(chuàng)面行蛆蟲清創(chuàng)治療，聯(lián)合敏感抗生素控制全身感染癥狀，取得了良好療效。②伴有全身多種疾病或者肝腎功能不全的患者，過度應用抗生素治療會加重肝腎功能損害，此類患者應用蛆蟲清創(chuàng)療法會減輕藥物的不良反應。

3.3 蛆蟲療法的不良反應及倫理學 蛆蟲蠕動及吞食細菌時分泌的各種酶在促進肉芽組織生長的同時，也可能產(chǎn)生過敏、瘙癢、疼痛癥狀[14-15]。本組患者中蛆蟲治療后全身皮疹8例、瘙癢11例、疼痛6例，均在蛆蟲治療后1～2 d出現(xiàn)。全身皮疹患者予以終止蛆蟲治療，口服抗過敏藥；其他癥狀因較輕微，未做處理，均好轉(zhuǎn)。

本組治療結(jié)果表明，糖尿病足潰瘍、組織惡性壞死等創(chuàng)面采用蛆蟲清創(chuàng)療效顯著，其使用方法簡單、安全，可明顯減少抗菌素使用，即使出現(xiàn)過敏性皮疹、瘙癢、疼痛等不良反應，中止蛆蟲治療后均可好轉(zhuǎn)。