劉文飛 黃億華 楊思奮 陳俋菁 云子軒 張燁 梅小霞 孫軼群

（1. 東莞康華醫(yī)院整形美容激光中心，廣東 東莞 523000；2. 東莞市第六人民醫(yī)院皮外與整形美容科，廣東 東莞 523000）

我們采用小切口皮膚張力引導下的大汗腺盲視雙重剪除術治療32例患者，術后效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例 2018年7月—2019年1月在東莞康華醫(yī)院整形美容外科門診接受治療的32例腋臭患者中女22例，男10例；年齡18～40歲，平均（25.0+0.3）歲；腋毛范圍6 cm×3 cm～15 cm×10 cm；依據(jù)Park等[1]的診斷分級標準，2級18例，3級14例?；颊呔硎疽赋粲绊懙秸５纳缃簧?，同意手術治療。患者此前均未進行過手術治療及外用藥物治療，服用阿司匹林類藥物者術前1周停止服用，女性患者按外科手術基本要求手術避開生理期。

1.2 手術方法 手術可雙側同時進行。患者取平臥位，雙上肢放松外展同時雙手置于頭枕部，雙側腋區(qū)術前常規(guī)備皮，在腋毛區(qū)及距腋毛邊緣l cm處記號筆標記術區(qū)及切口范圍，設計縱向切口位于下緣標記線與中間褶皺相交處，長約1 cm；術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，配制0.16%的利多卡因腫脹液（2%利多卡因20 ml和1%腎上腺素0.25 ml加入230 ml生理鹽水），使用疼痛感小的頭皮針行局部皮下腫脹麻醉，使術區(qū)均勻腫脹至表面蒼白，用時約8～12 min。

按術前設計線，使用11號尖刀片在腋窩褶皺區(qū)縱向切開皮膚及皮下組織，利用腫脹麻醉的優(yōu)勢使用整形剪在淺筋膜深層分離皮下組織，按設計將術區(qū)淺筋膜層進行完全脫套剝離，形成小切口皮瓣，用時約3～5 min；刮吸勺接通負壓吸引器（YX932D上海斯曼峰，壓力為-0.8 kPa），在另一手掌側輔助下刮吸術腔基底面及皮膚面，可見大量脂肪組織吸出，至勺刮費力、無明顯組織吸出時停止，用時約3 min；翻轉皮瓣,此時依然可見大量大汗腺及致密結締組織。整形剪尖端面朝向皮膚（初次使用時可背面朝向皮膚）進行初步盲視下修剪，尖端緊貼皮膚并挑起形成適當皮膚張力，在抵抗皮膚張力的條件下（即皮膚張力引導下），小幅度粗略剪除術區(qū)皮瓣的皮下大部分結締組織及大汗腺，可見皮瓣明顯變??；再將整形剪背面緊貼皮瓣進行精細修剪，左手食指指腹觸壓剪刀上方，小幅度活動剪除殘余大汗腺及致密組織或皮下小囊腫，可見大量碎組織流出，吸出碎組織。上方皮膚微紅，可觸及小顆粒毛糙感，翻轉皮瓣可見瓷白色皮膚組織，大量瓷白色突起的皮脂腺-毛囊復合體顆粒，無粉紅色粟粒樣大汗腺結構，透光良好，整個皮瓣修整至全厚皮片，未見明顯滲血，至此手術修剪層次及治療窗效果滿意，用時約8～15 min。使用碘伏及冰鹽水多次沖洗術腔，負壓抽出術腔殘留物，放置頭皮針引流管引流，不帶皮下組織間斷縫合3針，用時約3 min，凡士林油紗及酒精紗覆蓋，5～6塊大紗布塊打散雙側加壓，中棉墊覆蓋后患者坐起，囑抬頭挺胸雙上肢叉腰位，給予“8”字繃帶法加壓包扎制動，用時約8 min。術后隔天換藥，第4天拆除繃帶，第9天拆線（圖1，見封二）。

1.3 觀察指標和療效判定標準 評價手術時間、手術效果及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。通過查閱手術記錄統(tǒng)計手術時間。于術后1、3和6個月各隨訪1次，了解患者術后腋區(qū)異味情況，詢問患者對手術過程的滿意度及術后是否發(fā)生并發(fā)癥等情況。通過本人及周圍人的嗅覺將手術效果分為治愈（術后即使在出汗時本人及周圍人也未聞及異味)、顯效(術后異味明顯降低，僅在出汗時本人偶爾可聞及)、無效(術后仍有明顯異味，改善不明顯)[2]。

2 結 果

手術開始至結束約用時33～46 min，平均（38.00+0.56）min?；颊咝g后表示治療過程舒適，術后無明顯出血、血腫發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)感染及皮片壞死等情況，術后傷口按期愈合。經(jīng)過1～6個月隨訪，無一例復發(fā)，未發(fā)現(xiàn)明顯傷口瘢痕及皮下囊腫形成，雙側肩關節(jié)活動度良好，治療有效率達100%，其中治愈29例，3例顯效。

3 討 論

汗腺主要作用是發(fā)汗，這一作用主要由分布于全身皮膚的小汗腺完成。人體腋窩存在的另一種大汗腺組織是引起腋臭的主要因素[3]。大汗腺為大管狀汗腺，與小汗腺在形態(tài)上明顯不同，主要由分泌部和導管部構成，其相互盤繞形成散在的粉紅色粟粒狀小球，倒掛于皮膚真皮深層和皮下層[2]。腋部大汗腺主要分布在腋窩中央毛發(fā)旺盛區(qū)域，隨著周圍毛發(fā)越來越稀疏而逐漸減少，但一般不超過腋毛區(qū)域外1.0 cm左右[4]。腋臭的保守治療大多效果不佳，手術治療方法有很多，主要原則是去除大汗腺，對大汗腺的清除程度決定了手術效果，而如何在清除大汗腺的同時盡量減少對正常皮膚和組織的損傷是手術成功與否的關鍵。損傷大、瘢痕明顯的去除部分皮膚和去除所有皮膚及皮下組織的手術方式已被淘汰，目前主要的手術方式都保留了皮膚組織[5]。微小切口刮吸術治療腋臭，手術切口小，術后無明顯瘢痕，但常發(fā)生刮吸不徹底、術后效果不佳，或者術中刮吸操作時為達到手術效果而暴力操作，破壞部分真皮下血管網(wǎng)，引起大量瘀斑。翻轉皮瓣后直視下剪除大汗腺手術效果好，但手術時間長，術后并發(fā)癥較多，如血腫、感染等[6-7]。因此，人們一直在探索更有效的手術方式。楊高遠等[3]報道，局部腫脹麻醉后使用清創(chuàng)水刀可以在1～2 mm的小切口下治療腋臭并且效果良好。還有研究將切口改良擴大到1.5 cm甚至3 cm，再使用清創(chuàng)水刀手術，療效顯著，能與翻轉皮瓣直視下剪除大汗腺手術效果相當[2,8]。但文獻中未發(fā)布清創(chuàng)水刀治療后的大汗腺剪除治療窗圖片，而且清創(chuàng)水刀治療儀器昂貴，刀頭為一次性使用的高值耗材，增加了手術費用[5]。

我們采用腫脹刮吸術配合盲視下雙重剪除大汗腺在臨床應用中取得了非常滿意的術后效果。此方法優(yōu)勢在于：①先將術區(qū)（腋毛外1.0 cm范圍以內）完整剝離并行刮吸術后，形成較薄的層次均一的脫套皮瓣，層次為真皮皮下結合部，再依靠皮膚本身張力引導進行盲視法雙重剪除大汗腺組織；②依靠皮膚本身張力引導修剪力度均一，修剪層次均勻，不易損傷真皮下血管網(wǎng)，整形剪盲視下小幅度活動修剪速度快，手術總體時間明顯縮短，術中及術后出血少，并發(fā)癥很少，術后恢復快。有報道顯示盲視下剪除與直視下剪除效果相當[9]，但其方法為在皮下層致密結合部直接剝離，分離速度慢，在剝離的同時進行大汗腺修剪，存在修剪力度不均勻而易損傷真皮下血管網(wǎng)、深層大汗腺殘留致腋臭易復發(fā)、術后遠期易形成皮下囊腫等問題。我們采用的盲視下剪除配合刮吸術可使深層大汗腺刮吸徹底，腋臭不易復發(fā)及不易形成術后皮下囊腫。③本方法是在正確認識各組織生理特性的基礎上，有針對性地分步驟治療，可形成標準化手術治療流程，便于初學者學習，手術操作順暢，治療效果好，手術時間短，患者手術體驗感好，中、重度患者均可接受手術治療方案。本組手術按標準化手術流程，從鋪巾后腫脹麻醉注射開始到包扎好手術結束，雙側同時進行共用時約33～46 min，從形成切口開始到關閉切口所需要的手術操作時間約17～26 min，當然具體操作時間還因為術者對手術的熟練程度不同而有所差別。本方法不足之處在于初學者操作時或當整形剪太鈍、修剪幅度太大時可能造成皮瓣剪破。