莊華章，吳一曼，陳若愚，周俊韜

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院肛腸外科 廣東深圳 518110

高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺在臨床中罕見，傳統(tǒng)的外科治療方法多采用經(jīng)腹手術(shù)切除、腸管吻合和（或）乙狀結(jié)腸造口，以達(dá)到根治性切除瘺管的效果。但經(jīng)腹手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，故臨床中存在較多爭議。我科采用經(jīng)骶會(huì)陰行肛瘺切開掛線置管引流術(shù)治療1例高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺患者，術(shù)后達(dá)到一期愈合，隨訪6年，肛門功能正常，無復(fù)發(fā)。本文旨在分享本病例診治經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療該類疾病提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，37歲，因“反復(fù)肛周腫痛伴流膿1年，加重10天”于2013年6月5日入院?；颊呷朐呵?年無明顯誘因下出現(xiàn)肛周腫塊，伴持續(xù)性腫痛，腫塊自行破潰流出膿性液體后，疼痛癥狀緩解?；颊邿o畏寒、發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛、腹脹、便秘、里急后重。患者上述癥狀反復(fù)，既往曾自行服用抗炎藥物（具體不詳）治療，服藥后癥狀有所緩解?；颊呷朐呵?0天再次出現(xiàn)肛周腫痛伴流膿，癥狀同前，且較前加重?，F(xiàn)患者為求根治遂至我院門診就診，門診以“復(fù)雜性肛瘺”收治入院。入院后?？茩z查：截石位肛周1點(diǎn)位肛緣外約4 cm處可見一外瘺口，壓之有少許膿液溢出，可觸及一條索狀管道從外瘺口處通向肛管后位；8點(diǎn)位肛緣外約8 cm處臀部可見一外瘺口，壓之有少許膿液溢出，可觸及一條索狀管道從外瘺口處通向肛管后位，直腸指診肛管后位壓痛明顯（見圖1）。輔助檢查：瘺管造影示右臀部下方見一呈“Y”形瘺管與直腸相通，長約8.8 cm；肛門左側(cè)見一懸?guī)釉煊皠┏涮钣?，尖端朝?nèi)，與直腸內(nèi)造影劑延續(xù)，長約6.8 cm，最寬處約1.8 cm，其內(nèi)口與右側(cè)瘺管相通，距離肛門約3.8 cm（見圖2、圖3）。肛周彩超示左、右側(cè)臀部分別可見一寬約10 mm、14 mm管道狀低回聲，一端開口于皮膚，深部向肛管延伸。電子結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡8～9 cm處可見直腸內(nèi)瘺口，于外瘺口處注入1%亞甲藍(lán)注射液后，可見內(nèi)口有亞甲藍(lán)溢出（見圖4）。肛周及臀部MRI示兩側(cè)臀部皮下脂肪層內(nèi)均見稍長T1、等T2竇道影，邊緣模糊欠清，右側(cè)竇道腔較寬，最寬處內(nèi)徑約6.6 cm，竇腔內(nèi)見長T1、稍長T2液性信號(hào)影，兩側(cè)竇道于直腸后緣相溝通，局部囊腔樣結(jié)構(gòu)形成，直腸破潰口位于右側(cè)腸壁，局部腸壁不均勻，且明顯增厚，肛周肌群受累明顯，周圍脂肪間隙結(jié)構(gòu)模糊不清，右側(cè)竇道可見皮膚表面破口區(qū)潰爛較明顯，破潰處橫徑約14 mm，左側(cè)竇道皮膚破口顯示欠清。確診為高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)骶會(huì)陰行肛瘺切開掛線置管引流術(shù)治療。

圖1 截石位肛周1點(diǎn)位與8點(diǎn)位外瘺口

圖2 右臀部下方“Y”形瘺管與直腸相通

圖3 肛門左側(cè)瘺管內(nèi)口與右側(cè)瘺管相通

圖4 亞甲藍(lán)注射后顯示高位直腸內(nèi)瘺口

2 治療經(jīng)過

麻醉成功后，取右側(cè)臥位，兩腿屈曲，充分暴露肛門，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，先取中彎鉗于8點(diǎn)位外瘺口處沿瘺管進(jìn)入，并逐漸切開瘺管，于6點(diǎn)位齒狀線下方探及內(nèi)口，中彎鉗順利穿透，帶上雙10號(hào)線及橡皮筋條，結(jié)扎雙絲線掛線，用剪刀剔除瘺管組織，修剪外口利于引流，再取中彎鉗于1點(diǎn)位外瘺口處沿瘺管進(jìn)入，瘺管通向6點(diǎn)位處與對(duì)側(cè)瘺管相通，并通向直腸，中彎鉗于6點(diǎn)位肛緣上方順利穿透，帶上一橡膠引流管貫穿于6點(diǎn)位切口與1點(diǎn)位切口之間做對(duì)口引流（見圖5）。再取一橡膠引流管自6點(diǎn)位處置于直腸后引流，與肛緣縫合固定，用剪刀剪除表皮及瘺管組織，將切口擴(kuò)大至呈倒置的漏斗狀，瘺管組織送病檢，予碘伏紗布填塞切口，包扎切口，術(shù)畢，術(shù)程順利。

圖5 6點(diǎn)位與1點(diǎn)位切口處充分對(duì)口引流

術(shù)后禁食1 d，給予抗感染、切口止血及營養(yǎng)支持治療；術(shù)后2周內(nèi)每日常規(guī)予0.5%甲硝唑注射液自橡膠引流管沖洗切口，碘伏紗條填塞切口。

3 治療結(jié)果

患者術(shù)后16天切口縮小，分泌物減少，即拔除引流管。術(shù)后68天，切口完全愈合（見圖6）。隨訪至術(shù)后6年，隨訪期間患者無肛門失禁，直腸瘺及肛瘺均無復(fù)發(fā)（見圖7）。復(fù)查腸鏡示直腸后壁瘢痕改變（見圖8）。復(fù)查盆腔MRI見肛管后方偏右形態(tài)稍不規(guī)則，可見條狀異常信號(hào)，T1WI及T2WI呈低信號(hào)，抑脂序列呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度同肛管周圍軟組織相當(dāng)，考慮為肛管后方偏右側(cè)手術(shù)瘢痕形成可能。

圖6 術(shù)后68天切口完全愈合

圖7 術(shù)后6年肛瘺無復(fù)發(fā)

圖8 術(shù)后6年腸鏡示直腸后壁瘢痕改變

4 討論

肛瘺是一種較為常見的直腸肛門疾病，其臨床表現(xiàn)為流膿、肛周腫塊、肛周疼痛等。肛瘺的發(fā)病率占直腸肛門疾病總發(fā)病率的1.7%～3.6%，僅次于痔病，20～40歲為肛瘺發(fā)病高峰年齡段，男性發(fā)病率高于女性[1]。典型的肛瘺包含一端連接肛竇內(nèi)，另一端開口于肛周外部或者直腸壁上的瘺管。高位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以上；而復(fù)雜性肛瘺主要是指包含2個(gè)以上內(nèi)口以及外口，并存在2條以上的瘺管、支管以及盲管的肛瘺[2]。同時(shí)存在以上兩種情況的肛瘺稱為高位復(fù)雜性肛瘺，其瘺管走行彎曲且復(fù)雜，加之支管和深部死腔的存在使得外科手術(shù)治療難度較大[1,3]，手術(shù)方式選擇不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面的經(jīng)久不愈，影響肛門功能的恢復(fù)。此外，大部分的肛瘺是由直腸肛管周圍膿腫引起，而絕大部分直腸肛管周圍膿腫是由肛腺感染引起，肛腺開口于肛竇，因此尋找及確認(rèn)感染的肛竇是外科治療肛瘺成功的關(guān)鍵[4]。

高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺在臨床上屬于罕見病例[5]，其病例特點(diǎn)除包含2條以上的肛瘺管外，還存在1條與肛瘺管相通且開口于直腸的內(nèi)瘺管。對(duì)于此病的外科治療，其內(nèi)口的準(zhǔn)確定位是決定手術(shù)成敗的主要因素。高位復(fù)雜性肛瘺合并直腸內(nèi)瘺既存在肛竇內(nèi)口，又存在直腸內(nèi)瘺口，而對(duì)于這兩者的不同處理方式會(huì)直接影響外科治療效果。高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺外科治療較為棘手，主要難點(diǎn)有：（1）肛瘺內(nèi)口不明確（肛竇處或直腸內(nèi)瘺口處）；（2）直腸內(nèi)瘺口是否需要處理？目前，針對(duì)直腸內(nèi)瘺口的處理，臨床上形成了兩種不同的手術(shù)方式即基于擴(kuò)大手術(shù)范圍的經(jīng)腹手術(shù)[6]和基于切除主瘺管、曠置引流支管的經(jīng)會(huì)陰手術(shù)[7]。

臨床上對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺較為主流的外科治療術(shù)式為經(jīng)腹手術(shù)切除發(fā)生直腸內(nèi)瘺的部分腸段+腸管吻合，還有在此基礎(chǔ)上同時(shí)加行乙狀結(jié)腸造口（3個(gè)月后再次手術(shù)關(guān)閉造口）的手術(shù)方式。經(jīng)腹手術(shù)雖在理論上可達(dá)到對(duì)瘺管更為徹底的干預(yù)治療，但其根治效果在臨床實(shí)踐中仍缺乏有利的證據(jù)支持。此外，術(shù)后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等也是經(jīng)腹手術(shù)較為突出的問題[8]。因此經(jīng)腹手術(shù)雖在理論上更有優(yōu)勢，卻也令許多外科醫(yī)師望而卻步。也有學(xué)者提出采用“重內(nèi)口，輕支管”的原則來治療高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺。李國棟等[9]認(rèn)為外括約肌深層是人體肛管直腸環(huán)的一個(gè)重要組成部分，對(duì)人體肛門功能至關(guān)重要，切斷損傷肛管直腸環(huán)會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肛門失禁。因此，對(duì)瘺管實(shí)施擴(kuò)大根治術(shù)實(shí)屬“得不償失”，在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者肛門括約肌功能進(jìn)行精心的保護(hù)才是成功治療高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)的重點(diǎn)應(yīng)是對(duì)肛竇內(nèi)口的處理，而對(duì)直腸內(nèi)瘺支管可采用曠置引流的處理方式。

經(jīng)綜合分析，診療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病例的原發(fā)感染灶為后位肛腺，由于肛門后位有肛尾韌帶，其組織堅(jiān)韌，炎癥易向上竄至肛后深間隙，沿著直腸向上蔓延并向直腸內(nèi)破潰，隨后向左右側(cè)坐骨直腸窩擴(kuò)散[10]。根據(jù)Goodsall規(guī)律[11]，也考慮內(nèi)口位于后位肛竇，徹底清除感染肛竇、肛腺導(dǎo)管和肛腺，清除主管、支管以及死腔竇道，使其開放，通暢引流，方可治愈肛瘺。本病例采用經(jīng)骶會(huì)陰行肛瘺切開掛線置管引流術(shù)治療，對(duì)于原發(fā)的后位肛竇內(nèi)口采用徹底清除的處理方式，而對(duì)于繼發(fā)形成的直腸內(nèi)瘺口采用曠置引流的處理方式，最終達(dá)到了一期治愈。相比傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)方案，此手術(shù)充分保留了外括約肌功能，可降低患者術(shù)后肛門失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨訪6年，患者肛門功能正常，無復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效滿意。因此，筆者認(rèn)為高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺的患者原發(fā)感染灶多為肛竇感染所形成的肛瘺內(nèi)口，故而根治性清除肛瘺內(nèi)口是外科治療的重點(diǎn)。而繼發(fā)的直腸內(nèi)瘺若采取經(jīng)腹造口引流的方式不僅創(chuàng)傷大、治療周期長，其治療成效目前也缺乏有利的證據(jù)支持，故而可采用充分曠置引流的方式處理，可以減輕患者肛周組織損傷程度，緩解疼痛，有利于創(chuàng)面愈合[12]，即遵循“重內(nèi)口，輕支管”的原則。此外，術(shù)后徹底換藥、引流對(duì)促進(jìn)肛瘺創(chuàng)面恢復(fù)和減少術(shù)后復(fù)發(fā)也起到十分關(guān)鍵的作用。在本病例的術(shù)后換藥中，我們做到：（1）保證切口引流通暢，換藥過程中除定期用止血鉗等分離切口以避免愈合外，在填塞紗條時(shí)采用先填塞周圍支管引流口最后填塞主管的方式，以保證肉芽組織從基底部生長，防止橋型粘連；（2）細(xì)致完善術(shù)后處理，換藥要及時(shí)到位，術(shù)后8周保證隔日隨訪1次，直至創(chuàng)面基本愈合；（3）每次換藥都要求嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，徹底清潔切口。在治療過程中對(duì)患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后換藥的重要性，使其積極配合治療，這對(duì)疾病治愈也十分重要[5]。

綜上所述，采用經(jīng)骶會(huì)陰行肛瘺切開掛線置管引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺合并高位直腸內(nèi)瘺的治療效果良好，術(shù)后達(dá)到一期愈合，遠(yuǎn)期療效滿意，患者肛門功能正常、無復(fù)發(fā)，對(duì)臨床治療該類疾病有一定參考意義。