鐘鑫堅，方一鳴，劉韋成，喻學橋，許濤，江從慶△，錢群

1 武漢大學中南醫(yī)院結直腸肛門外科/腸病湖北省重點實驗室/湖北省腸病醫(yī)學臨床研究中心 湖北武漢 430071

2 武漢市第六醫(yī)院結直腸肛門外科 湖北武漢 430071

直腸脫垂是一種相對少見的盆底外科良性疾病，發(fā)病率約為0.5%[1]。直腸脫垂以手術治療為主，目前已報道的手術方式超過100種[1]，主要分為經肛門（會陰）入路和經腹入路。經腹手術主要包括經腹直腸固定術伴或不伴乙狀結腸切除。經會陰手術主要適用于年老體弱、合并其他疾病不適宜行經腹部手術、麻醉風險高的直腸脫垂患者。本文納入17例特殊病例進行分析，包括合并精神分裂癥，復發(fā)性、齒狀線附近手術瘢痕嚴重不適合再次經肛門入路手術，既往有肛門部手術史且直腸脫出長度在4～5 cm，合并盆腔器官脫垂及合并肝癌、門靜脈高壓、大量腹水等的直腸脫垂患者。現將相關病例的臨床治療經驗作一總結，旨在為臨床診療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

武漢大學中南醫(yī)院結直腸肛門外科2016年至2020年共收治17例直腸脫垂特殊病例。其中男性13例，女性4例；年齡19～78歲，中位年齡40.0（22.0，56.5）歲；病程1～40年，中位病程4.0（1.8，10.0）年；直腸脫出長度4～10 cm，中位直腸脫出長度5.0（4.0，6.5）cm。病例情況：3例合并精神分裂癥，其中1例同時合并大小便失禁，1例同時合并便血及出口梗阻型便秘；復發(fā)性、齒狀線附近手術瘢痕嚴重不適合再次經肛門入路手術治療者共4例，其中3例曾行Altemeier術（其中1例為合并精神分裂癥既往行Altemeier術復發(fā)患者，術前合并肛門失禁），1例曾行TST STARR plus手術；8例既往有肛門部手術史且直腸脫出長度在4～5 cm，其中4例既往行硬化劑注射治療，1例行Altemeier術，1例經肛門行直腸息肉切除術，1例行混合痔外剝內扎術，1例行PPH術；1例為既往多次分娩史，合并子宮脫垂、膀胱脫垂、大小便失禁等癥狀的78歲直腸脫垂患者；1例為合并肝癌、門靜脈高壓、大量腹水的嵌頓性直腸脫垂患者，該例患者可見部分腸黏膜壞死，Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級為C級。

1.2 手術方法

（1）合并精神分裂癥的直腸脫垂患者：3例患者均行Altemeier術+盆底重建術，其中肛門失禁患者加行肛提肌成形術。Altemeier術具體步驟參考文獻[2]。

（2）復發(fā)性、齒狀線附近手術瘢痕嚴重不適合再次經肛門入路手術治療的直腸脫垂患者：4例患者均行腹腔鏡下乙狀結腸切除+直腸懸吊術，具體步驟：患者取截石位，采取常規(guī)的五孔法。提起乙狀結腸及直腸上段，于骶骨岬處切開，進入直腸后間隙，游離至尾骨尖附近，游離部分直腸兩側使直腸可以拉起懸吊，注意保護上腹下神經叢及雙側腹下神經。游離部分降乙狀結腸系膜并切開側腹膜，充分游離乙狀結腸及直腸上段，緊貼腸管裸化乙狀結腸及直腸系膜，在骶岬水平裸化、離斷直腸。對于曾行Altemeier術患者注意保留直腸上動脈，未行Altemeier術患者可選擇離斷直腸上動脈。腹腔鏡直視下進行預吻合試驗：將直腸向上、乙狀結腸向遠側牽拉大致成直線狀，將乙狀結腸與遠側直腸殘端對合，預估乙狀結腸近端切緣，較為理想的狀態(tài)是二者能在相對拉伸的狀態(tài)下吻合，同時使吻合口張力適中。緊貼腸管裸化、切斷此處乙狀結腸并置入吻合器抵釘座。經肛門置入吻合器，與近端腸管的抵釘座對合并擊發(fā)，完成結直腸的端端吻合；在吻合口下端約2 cm處將直腸系膜與骶岬筋膜固定數針。經左右下腹穿刺孔置入盆腔引流管2根。

（3）既往有肛門部手術史且直腸脫出長度在4～5 cm的直腸脫垂患者：采用腹腔鏡引導的經肛門手術方式，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上緣置入12 mm穿刺器作為觀察孔，建立氣腹后，在腹腔鏡引導下，在右髂前上棘內側兩橫指處置入5 mm穿刺器。使用無損抓鉗探查盆底腹膜最低點，并以此為引導進行會陰部手術。如盆底腹膜最低點位于肛門外者（圖1）行Altemeier術[2]，否則行Delorme術。6例行腹腔鏡引導下Altemeier術，2例行腹腔鏡引導下Delorme術，其中Delorme術具體步驟參考文獻[3]。

圖1 探查盆底腹膜最低點

（4）既往多次分娩史，合并子宮脫垂、膀胱脫垂、大小便失禁等癥狀的直腸脫垂患者：行TST STARR+經會陰子宮切除+陰道前壁修補+盆底重建術。

（5）合并肝癌、門靜脈高壓、大量腹水的嵌頓性直腸脫垂患者：行Altemeier術。

1.3 術后處理

所有患者術后禁食、給予補液對癥治療，術后一周內盡量平臥，避免用力下蹲、排糞等增加腹壓的動作。一般禁食5～7 d后可適當進流食，并逐步過渡至正常飲食。術后可預防性使用乳果糖等輔助排糞。其中合并精神分裂癥患者術后患者繼續(xù)口服抗精神病藥物維持治療，密切關注患者精神狀態(tài)，必要時給予保護性約束處理。合并肝癌患者監(jiān)測并補充白蛋白。

2 結果

（1）合并精神分裂癥的直腸脫垂患者：圍手術期均未發(fā)生吻合口出血、盆腔膿腫等并發(fā)癥。術后住院時間8～10 d。出院后隨訪20～46個月，3例患者均出現直腸脫垂復發(fā)：1例術前未合并便秘、肛門失禁等癥狀患者36個月后直腸脫垂復發(fā)，脫出約2 cm；1例合并便血及出口梗阻型便秘術后約8個月直腸脫垂復發(fā)，脫出約4 cm；1例合并大小便失禁患者術后6個月直腸脫垂復發(fā)，脫出約6 cm，行腹腔鏡部分乙狀結腸直腸切除+直腸懸吊術，術后9個月再次復發(fā)，直腸脫出約5 cm。2例合并大小便失禁或便血患者術后癥狀較前好轉。3例患者中，1例患者服用精神藥物加量；2例患者曾在精神疾病?？漆t(yī)院接受治療，出院時患者家屬發(fā)現直腸脫垂脫出長度較入院時加重，其中1例在精神疾病?？漆t(yī)院住院期間感染肺結核。

（2）復發(fā)性、齒狀線附近手術瘢痕嚴重不適合再次經肛門入路手術治療的直腸脫垂患者：未發(fā)生輸尿管損傷、骶前靜脈損傷等手術并發(fā)癥。術后住院時間為9～15 d。1例患者術后出現腸梗阻，給予胃腸減壓等保守治療后15天出院。隨訪11～32個月，術后均未出現排尿功能及性功能障礙等手術并發(fā)癥。合并精神分裂癥及肛門失禁患者術后9個月直腸脫垂復發(fā)，脫出約5 cm。其余3例患者未見直腸脫垂復發(fā)。

（3）既往有肛門部手術史且直腸脫出長度在4～5 cm的直腸脫垂患者：未發(fā)生吻合口出血、盆腔膿腫等并發(fā)癥。Altemeier組術后住院時間為8～11 d。Delorme組患者術后住院時間為8～9 d。隨訪8～32個月，所有患者均未出現直腸脫垂復發(fā)及肛門狹窄。

（4）既往多次分娩史，合并子宮脫垂、膀胱脫垂、大小便失禁等癥狀的直腸脫垂患者：術中未出現釘合不全情況，術后未出現吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥。術后7天出院，排糞順利，大小便失禁較前改善。電話隨訪48個月，未訴直腸脫垂復發(fā)。

（5）合并肝癌、門靜脈高壓、大量腹水的嵌頓性直腸脫垂患者：術后未發(fā)生吻合口漏、出血及盆腔膿腫等并發(fā)癥。術后1個月患者因肝癌死亡，未見直腸脫垂復發(fā)報告。

3 討論

目前少見關于直腸脫垂特殊病例的文獻報道，而此類患者的臨床診療較為棘手?，F將我科收治的17例直腸脫垂特殊病例關于手術方式選擇、術中特殊情況處理及圍手術期處理的臨床治療經驗總結如下。

（1）手術方式的選擇：大部分學者推薦的Altemeier術適應證為：①直腸全層脫垂≥5 cm，直腸脫垂長度＜5 cm則一般適用Delorme術；②年老體弱，直腸脫垂合并嵌頓；③合并肛門失禁[4]。Altemeier術要點包括：切除過長的直腸乙狀結腸、抬高重建下降的盆底腹膜和折疊修補肛提肌[5]。具體手術方式選擇建議如下：

①對于直腸脫垂長度在4～5 cm且部分有肛門手術史的患者，單純依據直腸脫出長度決定手術方式會存在較高的復發(fā)風險。尤其是既往接受過盆腔或肛門手術（有手術瘢痕或鈦釘殘留），或者術后出現輕度復發(fā)（脫垂長度在4～5 cm）的患者，經會陰手術打開盆底腹膜存在難度和風險。我們在國內率先提出在腹腔鏡引導下打開肛門外盆底腹膜的觀點[6]。在腹腔鏡引導下，根據無損抓鉗探查盆底腹膜最低點在肛門外是否可見，決定合理手術方式。

②對于高齡、麻醉風險高、不能耐受經腹手術患者，可采取經會陰手術治療。經會陰手術治療具有創(chuàng)傷小、愈合快、可取得較好臨床療效等優(yōu)點。對于老年女性盆腔器官脫垂患者，我們建議進行MDT，充分評估患者情況，決定最終手術方式，以取得較好臨床預后。

③直腸脫垂患者腸管脫出肛門外后應盡早還納，合并肝癌患者由于未及時還納，導致脫出腸管高度腫脹從而發(fā)生嵌頓及部分腸黏膜壞死，故行急診手術治療。對于合并多種內科疾病的嵌頓性直腸脫垂，建議盡早還納，必要時可考慮在麻醉下還納，同時加行肛門環(huán)縮術，以避免出現腸管缺血壞死。

④對于復發(fā)性直腸脫垂，齒狀線附近手術瘢痕嚴重而不適合再次經肛門入路手術患者，有學者[7]認為既往接受經會陰手術后復發(fā)患者再次行乙狀結腸或直腸部分切除術可能會導致直腸腸段缺血，此時只適于經會陰手術或直腸固定術。Ding等[8]認為，只要切除范圍包括先前的吻合口，再次行經會陰直腸乙狀結腸切除術是安全可行的。腹腔鏡乙狀結腸部分切除+直腸懸吊術具有以下優(yōu)點：腹腔鏡直視下可以很好地預判吻合口位置，評估吻合口張力。吻合完成后的預期效果是盆腔中腸管張力適中；此外，通過將吻合口下端約2 cm的直腸系膜固定至骶前筋膜懸吊直腸[1]，可防止復發(fā)及減少吻合口張力，減少吻合口相關并發(fā)癥。為避免兩個吻合口間的腸段缺血，有學者推薦切除包括初次手術吻合口的腸段[9]。

本組4例患者中，未切除包括初次手術吻合口的腸管，均未出現直腸腸段缺血的表現，可能與術中操作技巧有關。此外，除了合并精神分裂癥、肛門失禁患者出現直腸脫垂復發(fā)，脫出約5 cm，脫出長度較前縮短，考慮與患者精神狀態(tài)、配合能力、口服藥物治療、術后護理有關，其余3例均未出現直腸脫垂復發(fā)。術中我們僅游離直腸后方及部分直腸側方，避免損傷神經，通過類似Dixon手術切除過長乙狀結腸，同時懸吊直腸，降低術后復發(fā)概率。對性生活及排尿功能要求較高的男性患者，可考慮采取腹腔鏡乙狀結腸部分切除+直腸懸吊術。

（2）術中操作要點：①在腹腔鏡指引Altemeier術或Delorme術中，使用無損抓鉗探查盆底腹膜最低點過程應在腹腔鏡直視下輕柔操作，防止損傷腸管及盆底腹膜。②腹腔鏡下乙狀結腸切除+直腸懸吊術中需要注意的是，經會陰手術后復發(fā)患者的直腸血供主要來源于直腸上動脈，行乙狀結腸切除術必須保護好腸系膜及直腸上動脈[10]。游離乙狀結腸時，應緊貼腸管裸化乙狀結腸系膜，同時可進行預吻合試驗，保證張力適中，減少并發(fā)癥發(fā)生。術中需注意直腸前壁及側壁不作過多游離，防止出現神經損傷相關并發(fā)癥。③合并肝癌、門靜脈高壓患者可出現痔靜脈嚴重曲張，術中大量出血。我們給予7號絲線打籬笆式的水平縫扎后再切開，出血較前明顯減少。盆底腹膜打開時可見大量腹水涌出，需適度控制腹水排出速度。

（3）合并精神分裂癥患者圍手術期及術后護理：直腸脫垂合并精神分裂癥患者圍手術期及術后護理相對一般直腸脫垂患者較為特殊。精神分裂癥是病因未明的一種嚴重精神障礙，人群患病率大約1%，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙[11]。入院時應了解患者既往病史、服用藥物情況（藥物種類，劑量等）。術前應進行MDT討論，充分評估患者情況，指導圍手術期用藥，選擇合適手術及麻醉方式。術后需關注患者精神狀態(tài)，及時調整用藥及防止拔除輸液管、引流管，抓撓局部手術傷口等不良事件發(fā)生，術后視情況可給予保護性約束。國內外罕見關于直腸脫垂合并精神分裂癥患者的手術治療報道。有文獻報道，50歲以下的直腸脫垂患者中約有50%合并精神疾病，預后較差可能與服用藥物有關[12]。Sun等[13]對比44例無精神疾病患者與18例精神疾病患者，發(fā)現精神疾病患者的便秘發(fā)生率明顯高于非精神疾病患者（P=0.024）。本組3例患者術后隨訪發(fā)現，患者因合并精神分裂癥，術后患者控便及遵醫(yī)囑配合能力較差，常存在糞便力排、怒掙等情況。此外，我們發(fā)現術前合并大小便失禁等癥狀嚴重程度與術后復發(fā)時間存在一定關聯。我們認為口服精神藥物、自控能力差、術后?？谱o理工作欠佳以及術前合并大小便失禁等癥狀都可能是引起復發(fā)的高危因素。

在臨床工作中，關于直腸脫垂特殊病例的診療是一個棘手的問題，需考慮患者既往情況，了解患者和（或）家屬治療預期，必要時進行MDT討論綜合決定患者手術方式，同時需注意術中操作細節(jié)、圍手術期處理、術后護理等以減少術后并發(fā)癥及復發(fā)。