陳文平，林婉林，馬巧玲，朱建東，楊麗敏，張磊

西安大興醫(yī)院肛腸盆底外科 陜西西安 710016

直腸脫垂是直腸全層向下穿過(guò)肛門(mén)括約肌并脫出肛外的一種盆腔器官脫垂性疾病[1]。其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸上升，且多伴有肛門(mén)失禁或便秘[2-3]。直腸脫垂的治療方法有很多，文獻(xiàn)報(bào)道有超過(guò)100種，包含經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰兩種手術(shù)入路，但目前關(guān)于直腸脫垂的最佳手術(shù)方法仍未達(dá)成共識(shí)[4]。通常認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰手術(shù)適用于年齡較大的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，減輕疼痛和縮短住院時(shí)間[5]。經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù)）是1900年法國(guó)軍醫(yī)Edmond Delorme首先報(bào)道的一種通過(guò)直腸黏膜袖狀切除、黏膜下肌層折疊治療直腸全層脫垂的經(jīng)會(huì)陰入路手術(shù)方法[6]，盡管該技術(shù)的復(fù)發(fā)率高于經(jīng)腹手術(shù)，但因其操作簡(jiǎn)便，近年來(lái)越來(lái)越得到外科醫(yī)師的青睞[7]。筆者自2018年1月起開(kāi)展Delorme術(shù)治療直腸脫垂，取得了較為滿意的初步效果，本文主要介紹Delorme術(shù)操作的一些關(guān)鍵技術(shù)和細(xì)節(jié)，希望對(duì)國(guó)內(nèi)擬開(kāi)展Delorme術(shù)的同行有所幫助。

1 Delorme手術(shù)步驟

1.1 麻醉體位

采用經(jīng)氣管插管全身麻醉或硬膜外聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉后取改良截石位，也有學(xué)者采用俯臥折刀位，筆者認(rèn)為Delorme術(shù)臨床多應(yīng)用于輕、中度直腸脫垂的治療，輕、中度直腸脫垂通常由于重力作用會(huì)影響腸管的暴露，因此采用改良截石位相對(duì)于折刀位可更好地暴露病變腸管。

1.2 術(shù)野暴露

良好的暴露是手術(shù)順利操作的前提。肛周1、3、5、7、9、11點(diǎn)位使用LoneStar拉鉤或肛周縫線牽拉以暴露肛管（圖1），艾利斯鉗輔助拖出脫垂肛管，頂端黏膜7號(hào)絲線固定牽拉（圖2），拖出腸管后頂端黏膜縫合固定牽拉時(shí)注意盡量不要縫合肌層，否則頂點(diǎn)牽拉后容易引起肛管區(qū)域黏膜堆積，導(dǎo)致術(shù)野顯露不佳，也會(huì)增加縫合點(diǎn)黏膜剝離的難度。

圖1 LoneStar拉鉤牽拉以暴露肛管

圖2 頂端黏膜牽拉固定

1.3 下切緣定位

用電刀在齒狀線頭側(cè)端1～2 cm處點(diǎn)凝定位下切緣，切線呈現(xiàn)正圓形（圖3），如果患者曾接受經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier術(shù)）、Delorme術(shù)和經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR術(shù)）等治療或是殘留吻合口的復(fù)發(fā)性直腸脫垂，下切緣應(yīng)包含并切除原吻合口，否則會(huì)增加術(shù)后吻合口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 環(huán)形切開(kāi)黏膜層

沿標(biāo)記線環(huán)形切開(kāi)黏膜層（圖4），該步驟是出血最難控制的步驟之一，有學(xué)者采用黏膜下注射腎上腺素生理鹽水混合液（1:100 000）以減少出血[8]，但注射過(guò)程中的針眼出血卻無(wú)法避免，筆者采用超聲刀沿標(biāo)記線環(huán)形切開(kāi)黏膜可有效減少出血，超聲刀的優(yōu)點(diǎn)是止血良好，缺點(diǎn)是精準(zhǔn)度差，無(wú)法做到電刀的逐層精準(zhǔn)化操作，因此使用超聲刀時(shí)務(wù)必找準(zhǔn)黏膜下間隙的解剖層次，減少環(huán)肌層損傷。

圖3 標(biāo)記肛側(cè)黏膜切除線

圖4 超聲刀沿標(biāo)記線切開(kāi)黏膜

1.5 黏膜袖狀剝離

艾利斯鉗鉗夾黏膜切緣牽拉暴露術(shù)野，沿黏膜下層間隙向近心端銳性游離直腸黏膜。袖狀剝離是Delorme手術(shù)最難操作、最容易導(dǎo)致出血的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是整個(gè)手術(shù)最枯燥、最鍛煉外科醫(yī)師耐心的一個(gè)環(huán)節(jié)，筆者的體會(huì)是助手向外牽拉黏膜頂端固定線，術(shù)者左手持艾力斯鉗斜向外側(cè)牽拉環(huán)切黏膜肛側(cè)斷端，與助手牽拉方向呈一定角度（圖5），沿黏膜下層間隙電刀銳性游離直腸黏膜，有利于更好地保留黏膜下層和減少出血。

1.6 上切緣定位

電刀沿黏膜下間隙向頭側(cè)袖狀游離至脫垂頂端近側(cè)2～4 cm處（圖6），通常此處會(huì)發(fā)現(xiàn)黏膜與黏膜下肌層附著致密，不宜游離過(guò)多，否則會(huì)增加折疊后吻合口張力，增加吻合口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)，這也是Delorme術(shù)不適用于治療重度直腸脫垂的原因之一。

圖5 術(shù)者牽拉與助手牽拉呈一定角度，便于黏膜下間隙顯露及銳性游離

圖6 袖狀游離黏膜

1.7 肌層折疊黏膜吻合

超聲刀在游離黏膜頂端切除黏膜，2-0可吸收線（Vicryl，美國(guó)強(qiáng)生公司，規(guī)格26 mm圓針）自頭側(cè)端黏膜進(jìn)針，肌層間斷出針折疊后自肛側(cè)端黏膜出針，如此在肛周3、6、9、12點(diǎn)位預(yù)縫4針（圖7），隨后拉緊各點(diǎn)縫線并打結(jié)，同法各個(gè)象限采用兩分法繼續(xù)折疊縫合（圖8），最后完成肌層折疊和黏膜層吻合（圖9）。肌層折疊黏膜吻合建議采用可吸收線，可減少縫線反應(yīng)及術(shù)后因縫線反應(yīng)而出現(xiàn)的出血等相關(guān)并發(fā)癥。筆者通常在肛周3、6、9、12點(diǎn)位用2-0可吸收線預(yù)縫后一并打結(jié)，減少黏膜和肌層撕裂，隨后采用兩分法重復(fù)上述肌層折疊黏膜吻合，通常縫合24～32針，避免單純黏膜吻合，降低吻合口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)。

1.8 包扎固定及術(shù)后處理

明膠海綿環(huán)繞凡士林煙卷引流條填塞吻合口，術(shù)畢。檢查切除標(biāo)本并送病檢（圖10）。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3 d；術(shù)后留置導(dǎo)尿3 d后拔除尿管；術(shù)后3 d內(nèi)流質(zhì)飲食后逐步過(guò)渡至普食；術(shù)后控便＞3 d，后調(diào)暢排糞，避免努掙久蹲；術(shù)后3 d內(nèi)以臥床休息為主，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

圖7 黏膜對(duì)合，肌層折疊預(yù)縫4針

圖9 完成折疊吻合

圖10 檢查切除標(biāo)本并送病檢

2 小結(jié)

Delorme術(shù)自1900年首次被報(bào)道后在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)很少受人注意，直到二十世紀(jì)七十年代才逐漸受到較為廣泛的關(guān)注[9]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用逐漸增多[8,10-13]。筆者自2018年1月以來(lái)采用Delorme術(shù)選擇性治療輕、中度直腸脫垂，取得較好的效果。目前直腸脫垂手術(shù)主要有經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰兩種手術(shù)入路，關(guān)于是選擇經(jīng)腹入路還是經(jīng)會(huì)陰入路的爭(zhēng)議持續(xù)存在[14]，但經(jīng)會(huì)陰手術(shù)具有相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)已達(dá)成共識(shí)。從手術(shù)操作難易程度來(lái)看，Delorme術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，可在不同麻醉下完成，因此更適合于體質(zhì)虛弱、無(wú)法耐受經(jīng)腹手術(shù)的患者。從治療機(jī)制角度分析，直腸脫垂的發(fā)病原因多包括乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、Douglas窩深陷、肛提肌薄弱、直腸骶骨韌帶松弛和肛門(mén)括約肌松弛等五大病理解剖因素[15]，標(biāo)準(zhǔn)的Delorme術(shù)無(wú)需打開(kāi)盆底腹膜和腸壁，無(wú)法達(dá)到有效消除Douglas窩深陷、改善肛提肌薄弱和直腸骶骨韌帶松弛的目的，僅通過(guò)黏膜袖狀切除與肌層折疊來(lái)間接地達(dá)到減輕乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)和增強(qiáng)肛門(mén)括約肌的目的，因此不適用于脫垂嚴(yán)重以及合并嚴(yán)重肛門(mén)失禁的患者。從安全性角度分析，Delorme術(shù)無(wú)需切開(kāi)盆底和腸壁，因此無(wú)需擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)經(jīng)腹手術(shù)和Altemeier術(shù)造成的盆腹腔感染、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的問(wèn)題。