賈凌威，沈亞琪，付強(qiáng)，王君，鄒燕梅△

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科 湖北武漢 430030

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射影像科 湖北武漢 430030

3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科 湖北武漢 430030

4 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科 湖北武漢 430030

1 初診情況

患者男性，55歲，因“便血10月余”于2016年3月28日入住我院胃腸外科?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，口服降壓藥物，血壓控制良好，有低分子右旋糖酐過敏史，否認(rèn)肝炎、糖尿病、心臟病等，否認(rèn)腫瘤家族史。

入院體格檢查：淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺聽診無異常；直腸指診未觸及腫塊，退指指套無染血。BMI：22.5 kg/m2。ADL：I級。ECOG評分：1分。體表面積（body surface area，BSA）：1.64 m2。

輔助檢查：腸鏡示距肛門10～15 cm處見一新生物，表面潰爛出血，局部腸管狹窄，內(nèi)鏡尚可勉強(qiáng)通過。腸鏡活檢病理示（直腸）腺癌?；驒z測提示RAS、BRAF野生型，MSS。盆腔MRI示直腸病變位于腹膜返折平面，病變下緣距肛門外括約肌下緣約10 cm，環(huán)壁增厚，肛鐘7～8點(diǎn)方向MRF（+），EMVI（+），局部分期考慮為cT4N2（圖1）。腹部增強(qiáng)薄層CT示直腸管壁不規(guī)則增厚，病變累及漿膜面，考慮腫瘤性病變，腹膜后腹主動(dòng)脈旁左側(cè)、左腎靜脈下方及系膜內(nèi)淋巴結(jié)增多增大（圖2）。胸部CT和肝臟MRI正常。腫瘤標(biāo)志物：CEA 69.14 ng/mL，CA19-9 115.20 U/mL。血常規(guī)：Hb 109 g/L。肝、腎功能和電解質(zhì)四項(xiàng)均未見異常。

臨床診斷：1.中高位直腸腺癌cT4N2M1a（腹膜后淋巴結(jié)）Ⅳa期MRF（+），EMVI（+）；2.高血壓病。

圖1 初診直腸MRI

圖2 初診腹部增強(qiáng)薄層CT（動(dòng)脈期）

2 診療過程

2.1 第一次MDT討論及治療情況

2.1.1 第一次MDT討論 討論提出：患者疾病診斷明確，就診時(shí)已為局部晚期和腹膜后腹主動(dòng)脈旁左側(cè)、左腎靜脈下方及系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在需要討論是否具有手術(shù)指征以及下一步治療方式。

病理科：腸鏡下直腸腫瘤呈潰瘍型，周邊堤樣隆起，中央潰瘍凹陷，可見灶性壞死和出血，腺管開口異常。鏡下局部癌細(xì)胞呈低分化，細(xì)胞核大深染，異型明顯，核分裂像多見，癌細(xì)胞呈巢樣、條索樣排列紊亂，正常腺管結(jié)構(gòu)消失，病理診斷為直腸腺癌，診斷明確?；驒z測結(jié)果提示該患者對EG-FR單抗治療敏感。

放射影像科：結(jié)合全腹部增強(qiáng)CT和盆腔MRI綜合所見，直腸病變位于腹膜返折平面，病變下緣距肛門外括約肌下緣約10 cm，屬于中上段直腸腫瘤，腫瘤環(huán)壁增厚，腸旁系膜淋巴結(jié)增多增大，部分短徑大于8 mm，且形態(tài)不規(guī)則，有融合趨勢，伴彌散受限，表觀彌散系數(shù)值下降，腹膜返折處有累及。腹膜后腹主動(dòng)脈旁、左腎靜脈下方腫大淋巴結(jié)，短徑大于15 mm，長短徑比例約為1:1，考慮為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，已超出區(qū)域淋巴結(jié)范圍，總體臨床分期考慮為cT4N2M1，MRF（+），EMVI（+）。所見肝臟及肺部未見影像可見轉(zhuǎn)移灶。

腫瘤科：患者為中高位直腸癌，局部進(jìn)展期，伴腹膜后腹主動(dòng)脈旁左側(cè)、左腎靜脈下方及系膜內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)2017版歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO） 直腸癌臨床診療指南認(rèn)為腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度分級為極差，有術(shù)前治療的指征，治療最終目標(biāo)是積極爭取根治機(jī)會(huì)。目前無腸道梗阻表現(xiàn)，暫不考慮手術(shù)治療，建議積極轉(zhuǎn)化，行術(shù)前綜合治療。

胃腸外科：患者直腸癌局部分期晚，系膜內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)，原發(fā)灶大，MRF（+），TME切除有難度，結(jié)合臨床癥狀暫無腸道梗阻及不可控制出血癥狀，原發(fā)灶潛在可切除。腹膜后淋巴結(jié)增多增大，雖技術(shù)上初始可切除，但位于腹主動(dòng)脈旁和左腎靜脈下方緊密毗鄰大血管，切除風(fēng)險(xiǎn)高，且根據(jù)第八版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）常見腫瘤分期手冊相關(guān)內(nèi)容，考慮為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，暫無外科干預(yù)指征。

討論總結(jié)：該患者診斷為中高位直腸腺癌cT4N2M1a（腹膜后淋巴結(jié)）Ⅳa期，病情偏晚，目前原發(fā)灶潛在可切除，但是腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除風(fēng)險(xiǎn)高，建議積極轉(zhuǎn)化，行術(shù)前化放療，爭取手術(shù)根治機(jī)會(huì)。

2.1.2 治療情況 患者于2016年3月21日至2016年5月2日行4周期mFOLFOX6方案化療，化療期間患者出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，Ⅰ度胃腸道反應(yīng)，Ⅰ度神經(jīng)毒性，無腹瀉，ECOG評分1分，隨后于2016年5月16日至2016年6月29日接受直腸瘤床區(qū)DT50.4Gy/28F+腹膜后淋巴結(jié)區(qū)DT59.4Gy/33F放療，卡培他濱同步化療，并于2016年7月14日至2016年8月15日接受3周期mFOLFOX6方案維持化療，治療結(jié)束后出院。同步化放療和維持化療期間患者出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，Ⅰ度胃腸道反應(yīng)，Ⅰ度神經(jīng)毒性，無腹瀉，CEA（3.21 ng/mL）、CA19-9（30 U/mL）均在正常范圍。患者于2016年8月29日入院評估綜合治療效果。此時(shí)距離放療結(jié)束約8周。復(fù)查盆腔MRI（圖3）和腹部CT（圖4）均提示腫瘤負(fù)荷較前明顯減小，肝臟MRI、胸部CT未見轉(zhuǎn)移灶。

圖3 術(shù)前治療前后MRI 直腸病灶對比

2.2 第二次MDT討論及治療情況

2.2.1 第二次MDT討論 討論提出：患者經(jīng)過術(shù)前綜合治療后，取得一定療效，為指導(dǎo)下一步診療方案，現(xiàn)提出MDT討論。

放射影像科：患者原發(fā)灶退縮明顯，MRF（可疑+），EMVI（-）。較前次部分系膜腫大淋巴結(jié)縮小，主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)明顯縮小。

腫瘤科：經(jīng)術(shù)前轉(zhuǎn)化治療，患者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷明顯減小，隨訪中未發(fā)現(xiàn)新發(fā)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，證實(shí)術(shù)前化放療（chemoradiotherapy，CRT）有效。患者目前病情穩(wěn)定，請胃腸外科考慮有無根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。若行根治性手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)予以輔助治療。

回流提取溫度為30、40、50、60、70 ℃時(shí)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果如圖7所示.隨回流提取溫度的上升，多糖得率先逐漸增加后逐漸降低，在50 ℃時(shí)達(dá)最大值.這是由于：回流提取溫度越高，酶活性越強(qiáng)，破壁能力越強(qiáng),但過高的溫度會(huì)導(dǎo)致分子對流速度過快，容易造成浸出通道堵塞，酶也易失活，不利于多糖提取[22].因此，最佳回流提取溫度為50 ℃.

胃腸外科：患者經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后，腹腔內(nèi)的腫瘤負(fù)荷明顯減小，持續(xù)監(jiān)測過程中未發(fā)現(xiàn)肝臟及肺部轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)退縮明顯，原發(fā)灶目前可切除，可考慮行腹腔鏡輔助下根治性直腸癌切除術(shù)（TME），注意化放療尤其是放療對骶前軟組織的影響及腹膜后瘢痕纖維化對淋巴結(jié)清掃的不利影響。腹膜后淋巴結(jié)已完全退縮，術(shù)中先考慮腹腔鏡探查，若未發(fā)現(xiàn)病灶，則不考慮腹膜后淋巴清掃，規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

討論總結(jié)：綜合以上意見，患者經(jīng)過積極轉(zhuǎn)化治療，療效總體評價(jià)達(dá)部分緩解（partial response，PR），原發(fā)灶可進(jìn)行根治性切除，轉(zhuǎn)移灶退縮明顯，可視術(shù)中探查是否明確發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶和該病灶手術(shù)處理難易程度來決定腹膜后淋巴結(jié)清掃切除與否。若未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶或切除風(fēng)險(xiǎn)大，治療方案可以選擇腹腔鏡下根治性切除直腸病灶，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶觀察等待?？傮w上，術(shù)前治療較成功，術(shù)后建議繼續(xù)予以mFOLFOX6方案化療。

2.2.2 治療情況 患者于2016年8月31日在全麻下行腹腔鏡輔助下根治性直腸癌切除術(shù)（TME），術(shù)中見直腸腫瘤位于腹膜返折平面直腸前壁，大小約4 cm×4 cm，似已侵犯直腸全層，直腸—乙狀結(jié)腸腸壁及系膜呈放療后水腫增厚表現(xiàn)，結(jié)直腸系膜似可探及腫大淋巴結(jié)；術(shù)中未探及明顯腹膜后淋巴結(jié)，腹膜后筋膜局部增厚瘢痕化。病理（圖5）：送檢大體標(biāo)本見直腸及系膜軟組織，吻合環(huán)。于腸管潰瘍處完全取材制片，鏡下主要呈慢性潰瘍改變，切片中未見明確的腫瘤性病變。TRG0（Ryan法）。13枚腸系膜下動(dòng)脈根部及直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)鏡下均未見癌。脈管內(nèi)癌栓（-），神經(jīng)侵犯（-），標(biāo)本上下切緣均（-），環(huán)周切緣（-）。免疫組化：PCK（-），EMA（-），CK7（-），CK20（-），CDX2（-），HER2（0），Ki-67（-）。病理分期：ypT0N0cMx（野生型RAS、BRAF，MSS）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，并于2016年9月14日至2016年11月9日行5周期mFOLFOX6方案化療，ECOG評分1分。患者于2017年3月10日行術(shù)后常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)CEA 21.31 ng/mL，CA19-9 78 U/mL，均明顯升高，腹部增強(qiáng)CT（圖6）提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)明顯增大，考慮復(fù)發(fā)。

2.3 第三次MDT討論及治療情況

2.3.1 第三次MDT討論 討論提出：患者隨訪期間腫瘤標(biāo)志物水平再次升高，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，病情進(jìn)展，擬通過MDT討論患者下一步治療方案。

放射影像科：腹部CT可見腹主動(dòng)脈前方及左腎靜脈下方腫大淋巴結(jié)，大小約2.2 cm×2.0 cm，1.5 cm×1.1 cm，不均勻強(qiáng)化，緊鄰腹主動(dòng)脈，考慮原CRT治療后退縮淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，腹部其余部位暫未見新發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

圖5 術(shù)后病理（蘇木精—伊紅染色，×20）

圖6 術(shù)后復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大（黃色箭頭），考慮腫瘤復(fù)發(fā)

腫瘤科：患者腫瘤標(biāo)志物持續(xù)性升高，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)退縮淋巴結(jié)增大，考慮局部腫瘤復(fù)發(fā)，目前還不能排除身體其余部位微轉(zhuǎn)移可能，建議開始行全身藥物治療，規(guī)律復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，必要時(shí)行PET/CT等進(jìn)一步檢查。同時(shí)針對局部復(fù)發(fā)，建議積極增加腹膜后淋巴結(jié)區(qū)局部毀損治療（locally ablative therapy，LAT）。

討論總結(jié)：患者術(shù)后經(jīng)過5周期mFOLFOX6方案化療后，腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，伴腫瘤標(biāo)志物升高，療效總體評價(jià)為疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），但是目前證據(jù)表明暫無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，下一步治療目標(biāo)為無疾病狀態(tài)（no evidence of disease，NED），首先行FOLFIRI+貝伐單抗化療，同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)區(qū)LAT治療，注意監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物，定期復(fù)查影像學(xué)，積極爭取根治性手術(shù)切除機(jī)會(huì)。

2.3.2 治療情況 患者于2017年5月至2017年11月行12周期FOLFIRI+貝伐單抗治療，化療期間療效評估為疾病穩(wěn)定（stabledisease，SD）。2017年12月至2018年5月接受卡培他濱+貝伐單抗維持治療，療效評估為SD?；颊咴谥委熎陂g出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，Ⅰ度胃腸道反應(yīng)，Ⅰ度手足綜合征，無腹瀉，ECOG評分1分。2018年5月復(fù)查腹部MRI仍可見腹主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)，體積無明顯改變，見圖7，加查PET/CT示腹膜后腹主動(dòng)脈旁左側(cè)和左腎靜脈下方淋巴結(jié)高代謝，考慮轉(zhuǎn)移（圖8）。

圖7 腹部MRI 提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大（黃色箭頭），考慮腫瘤復(fù)發(fā)

圖8 PET/CT檢查所見

因患者個(gè)人強(qiáng)烈要求手術(shù)切除腹膜后腫大淋巴結(jié)，故于2018年6月20日在全麻下行腹膜后淋巴結(jié)根治性切除術(shù)，術(shù)中見腹膜后腫塊位于腹主動(dòng)脈左側(cè)、左腎動(dòng)靜脈下方，質(zhì)硬、活動(dòng)度差、周圍邊界欠清，肝臟、盆腔、小腸系膜、大網(wǎng)膜未探及明顯轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后病檢（圖9）：（腹膜后腫物）轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果及臨床病史，符合直腸癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK20（+），Villin（+），CDX2（+），PMS2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），VEGF（-），Her-2（0），CD117（-），DOG1（-），CK7（-），P53（散在+），Syn（-），CgA（-），CD56（-），Ki-67（LI 80%）。基因檢測：野生型RAS、BRAF?；颊咝g(shù)后自2018年7月20日至今，接受卡培他濱+貝伐單抗維持治療。2019年7月復(fù)查腹部CT（圖10），療效總體評價(jià)為NED?；颊唠S訪至今，暫未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

圖9 腹膜后淋巴結(jié)病理（蘇木精—伊紅染色）

圖10 復(fù)查腹部增強(qiáng)CT檢查所見（黃圈為腹膜后區(qū)域）

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升。有15%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即發(fā)現(xiàn)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而單獨(dú)的腹膜后轉(zhuǎn)移罕見[1]。大部分合并肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者在就診時(shí)已無一期根治性切除手術(shù)的機(jī)會(huì)，而結(jié)直腸癌多學(xué)科模式診療（MDT）可能會(huì)為上述患者爭取手術(shù)機(jī)會(huì)，是提高晚期患者生存質(zhì)量的較優(yōu)診療模式。

孤立性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括同時(shí)性和異時(shí)性）在結(jié)直腸癌中十分少見，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率小于2%[2]。在20世紀(jì)90年代，學(xué)者Hellman和Weichselbaum共同提出了“寡轉(zhuǎn)移”的概念[3]，2016年版ESMO將“寡轉(zhuǎn)移”定義為轉(zhuǎn)移部位≤2個(gè)，總體轉(zhuǎn)移數(shù)目≤5個(gè)的狀態(tài)[4]。對于寡轉(zhuǎn)移，MDT是確定合適治療方案的有效方式。

如何看待腹膜后淋巴結(jié)寡轉(zhuǎn)移并予以針對性治療，是目前MDT討論的熱點(diǎn)，看法亦存在爭議，而如何科學(xué)地選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，是MDT的難點(diǎn)所在。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）意見，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，屬于Ⅳ期疾病狀態(tài)，建議姑息性治療；而以日本為代表的部分亞洲國家認(rèn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于局部轉(zhuǎn)移，根據(jù)第九版日本《大腸癌處理規(guī)約》，這一類患者總體OS要優(yōu)于出現(xiàn)肝、肺等器官轉(zhuǎn)移的病例，和Ⅲ期疾病狀態(tài)接近，應(yīng)歸類于Ⅲ期疾病狀態(tài)。NCCN指南并未就孤立性腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而展開討論指導(dǎo)[5]。

作為MDT團(tuán)隊(duì)中的重要成員，外科醫(yī)師需要考慮的問題更多，例如，是否應(yīng)對影像學(xué)陽性、DWI上彌散受限、邊緣不規(guī)整的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，若行淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率如何，淋巴結(jié)清掃的范圍如何準(zhǔn)確界定，如何權(quán)衡淋巴結(jié)清掃潛在損傷出血風(fēng)險(xiǎn)和患者生存獲益等。

一方面，多項(xiàng)研究表明，行腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃可提高患者5年總體生存率。Bae等[6]的回顧性研究納入了1 082例Ⅲ期結(jié)腸癌患者，在129例經(jīng)CT、PET/CT評估懷疑合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并行術(shù)中清掃的病例中，49例存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清掃手術(shù)并不增加死亡率，且并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)無明顯差異。這部分患者5年OS和DFS接近同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除的病例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但總體腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率僅為4.5%，該研究對是否值得冒險(xiǎn)清掃尚未提出明確觀點(diǎn)。Tentes等[7]通過單中心RCT，將124例左半結(jié)腸癌的患者分為常規(guī)手術(shù)組和腹膜后清掃組，發(fā)現(xiàn)清掃組5年OS略高（75%vs.67%），趨勢較明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究表明腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃技術(shù)是可行的，可使患者5年OS獲益，但是目前均為小樣本研究，證據(jù)可靠性值得商榷。

另一方面，Wong等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，即使進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃和輔助化療，腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移的患者仍有56%～80%出現(xiàn)了局部或遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。這一點(diǎn)也使外科醫(yī)師感到“徒勞”。Gagnière等[9]重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了清掃技術(shù)的重難點(diǎn)，指出手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)較單純根治性腸道手術(shù)明顯增加，外科醫(yī)師應(yīng)具有大血管切除重建的技能準(zhǔn)備，手術(shù)室、麻醉師要熟練使用體外循環(huán)裝置，而這些是基層醫(yī)院可能面臨的困難和外科醫(yī)師的顧慮。更重要的是，Gagnière等的報(bào)道顯示，在25例行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的病例中，15例出現(xiàn)了淋巴結(jié)破裂、破碎，這與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后質(zhì)地變化、浸潤性生長的特性以及放療有關(guān)。淋巴結(jié)破裂導(dǎo)致其內(nèi)腫瘤細(xì)胞脫落于術(shù)野內(nèi)，難以達(dá)到病理學(xué)切緣陰性的標(biāo)準(zhǔn)，更談不上根治性，脫落細(xì)胞種植后可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。

另外，如何準(zhǔn)確定義腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃范圍？Dumont等[10]在研究中有所描述，上界位于胰腺后方腹腔干下方，下界位于腹主動(dòng)脈分叉處，兩側(cè)界為兩側(cè)輸尿管。但是，這樣的劃分并沒有以腹膜后淋巴系統(tǒng)的引流方向?yàn)榻馄驶A(chǔ)，缺乏科學(xué)性。按照該定義，需要同時(shí)行對側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃，但又不能超出輸尿管范圍，邏輯上難以解釋。

采用多藥聯(lián)合化療、短程定向放療等相結(jié)合的內(nèi)科綜合治療，配合靶向或免疫治療，能夠緩解大部分進(jìn)展期直腸癌患者的病情，療效優(yōu)于單藥化療或常規(guī)放療，體現(xiàn)了個(gè)體化精準(zhǔn)治療的理念，這也是MDT核心原則之一。本研究報(bào)道的患者于2017年5月至2017年11月開始行12周期FOLFIRI+貝伐單抗化療，后又于2017年12月至2018年5月接受卡培他濱+貝伐單抗維持治療，再次手術(shù)以切除腹膜后淋巴結(jié)，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，并且第一次手術(shù)切除的直腸腫瘤標(biāo)本退縮達(dá)TRG0，最終療效總體評價(jià)為NED，結(jié)果較為理想。Kim等[11]應(yīng)用立體定向放療治療7例腹膜后孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其中3例獲得完全緩解，4例獲得部分緩解，療效較好。

目前，對于結(jié)直腸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)寡轉(zhuǎn)移的治療方案尚無統(tǒng)一認(rèn)識，各大指南也是基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)及臨床認(rèn)識，缺乏高質(zhì)量臨床RCT證據(jù)支持。盡管隨著醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對疾病認(rèn)識的逐漸提高，治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的手段形式多樣，但都應(yīng)該符合以手術(shù)為主的MDT原則，在這個(gè)原則下，針對個(gè)例制定個(gè)性化的方案，才能最大程度地使患者生存獲益。我們的經(jīng)驗(yàn)是：第一，如果原發(fā)灶和腹主動(dòng)脈旁寡轉(zhuǎn)移灶均可一期切除，則一期手術(shù)切除，術(shù)后輔助治療，或考慮先術(shù)前治療，再及時(shí)手術(shù)切除；第二，若原發(fā)灶經(jīng)MDT評估無法一期根治切除，則先行術(shù)前新輔助治療，觀察治療效果，再?zèng)Q定手術(shù)時(shí)機(jī)；第三，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后要優(yōu)于Ⅳ期結(jié)直腸癌，技術(shù)上成熟，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控，應(yīng)該積極爭取手術(shù)切除機(jī)會(huì)，切除后予以輔助治療，以鞏固療效。MDT正處于起步階段，其憑借自身優(yōu)勢，越來越得到大家的認(rèn)可與響應(yīng)。MDT將持續(xù)發(fā)展，為結(jié)直腸癌患者的診療質(zhì)量帶來觀念上的革新，對改善患者的預(yù)后做出更大貢獻(xiàn)。