邱萍 ，靜艷，李愷，李興，文萍，文劍波，龔敏*

1.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.南昌大學江西醫(yī)學院，南昌 330006

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是臨床治療膽胰疾病診治的重要手段，療效肯定［1］。但因其屬于侵襲性操作，術(shù)后易出現(xiàn)胰腺炎（EST）等并發(fā)癥，會增加患者痛苦與治療難度，延長住院時間，嚴重時可導致患者發(fā)生多臟器功能衰竭，甚至死亡［2,3］。如何預防ERCP 術(shù)后胰腺炎（EST）發(fā)生，一直是ERCP 操作者持續(xù)探索、研究的熱門課題和挑戰(zhàn)。吲哚美辛是磷酸脂酶A2 的抑制劑，能經(jīng)對抗炎、促炎因子水平調(diào)節(jié)，改善胰腺組織炎癥反應程度，預防EST 發(fā)生中具有重要作用［4］。生長抑素屬于神經(jīng)激素，能抑制胰酶合成、分泌，可緩解胰酶在胰腺內(nèi)過度激活所致的一系列病理變化，是治療急性胰腺炎的常用藥物。本研究分析吲哚美辛、生長抑素單用或聯(lián)用預防ERCP 術(shù)后EST 臨床效果，為臨床防治EST 提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選擇2020 年1 月至2020 年6 月擬在本院行ERCP 術(shù)的患者100 例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組、D 組，各25例。A 組男13 例，女12 例；年齡31～85 歲，平均（58.65±2.65）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石23 例，十二指腸乳頭腫瘤2 例。B 組男16 例，女9 例；年齡37～84 歲，平均年齡（58.41±2.39）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石24 例，胰腺腫瘤1 例。C 組男9 例，女16 例；年齡24～84 歲，平均（58.94±2.82）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石25 例。D 組男12 例，女13 例；年齡36～86 歲，平均（58.71±2.58）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石23 例，胰腺腫瘤2 例。4 組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準（1）納入標準：①行ERCP 治療者；②年齡≥18 歲者；③簽署知情同意書者。（2）排除標準：①嚴重凝血功能障礙者；②食管、幽門或十二指腸狹窄者；③近期腦梗塞、顱內(nèi)出血者；④肝、腎等重要臟器功能嚴重衰竭者；⑤肝硬化并食管下段靜脈曲張者；⑥慢性胰腺炎急性發(fā)作或急性胰腺炎者。

1.3 研究方法所有患者術(shù)前禁食禁水6 h。A 組術(shù)前10 min 靜脈推注注射用丁溴東莨菪堿（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字 H20080375，規(guī)格：20 mg）20 mg，肌肉注射鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，國藥準字 H63020021，規(guī)格：2 mL :100 mg）50 mg 和地西泮注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H32021576，規(guī)格：2 mL :10 mg）10 mg，無痛ERCP 者不使用。在此基礎(chǔ)上，B 組術(shù)前30 min 塞肛吲哚美辛栓（馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字 H42020377，規(guī)格：50 mg）50 mg，C 組術(shù)前12 h泵入生長抑素250 μg/h，D 組術(shù)前30 min 予吲哚美辛50 mg 塞肛，術(shù)前12 h 泵入生長抑素250 μg/h。所有患者術(shù)后均禁食禁水24 h，根據(jù)患者病情判斷是否補充電解質(zhì)、葡萄糖、生理鹽水等。

1.4 觀察指標與評價標準對比各組術(shù)前、術(shù)后胰腺炎發(fā)生率和術(shù)后3 h、術(shù)后12 h 血清淀粉酶、脂肪酶、C 反應蛋白（CRP）水平以及術(shù)后3 h、術(shù)后12 h 腹痛評分。（1）ERCP 術(shù)后持續(xù)≥24 h 出現(xiàn)上腹部疼痛，血清定粉酶維持在正常值上限3 倍以上即可確診為胰腺炎［5］。（2）分別采集各組患者術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后12 h 時空腹靜脈血5 mL，行10 min的3 000 r/min 離心操作，獲取上清液，使用速率法測定血清淀粉酶、脂肪酶，試劑盒購自VITROS 公司；使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清CRP 水平，試劑盒購自Sekisui 公司，儀器為日立7600 全自動生化分析儀。（3）使用視覺模擬評分法（VAS）評估各組術(shù)后3 h、12 h 腹痛程度，分值為0～10 分，分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，用（）表示計量資料，用t檢驗；以n（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組胰腺炎發(fā)生率比較B 組、C 組、D 組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組、C 組、D 組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率對比（n=25） 例（%）

2.2 各組血清指標比較4 組術(shù)前血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3 h、12 h 血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平比較，D 組＜B 組＜C 組＜A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組研究對象監(jiān)測指標比較（，n=25）

表2 四組研究對象監(jiān)測指標比較（，n=25）

注：與A組相比，*P＜0.05；與B組相比，#P＜0.05；與C組相比，&P＜0.05；與同組術(shù)前相比，＠P＜0.05。

2.3 各組腹痛評分比較術(shù)后3 h、12 h VAS 評分順序為D 組＜B 組＜C 組＜A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 四組術(shù)后VAS對比（，n=25） 分

表3 四組術(shù)后VAS對比（，n=25） 分

注：與A組相比，*P＜0.05；與B組相比，#P＜0.05；與C組相比，&P＜0.05。

3 討論

ERCP 能直接損傷十二指腸乳頭，若術(shù)中反復插管，會進一步加重十二指腸乳頭損傷及其水腫，誘發(fā)胰液/膽汁反流，尤其是術(shù)中導絲反復進入胰管者，會引起炎癥介質(zhì)的大量合成與釋放，形成瀑布效應，誘發(fā)EST，影響患者病情恢復，甚至威脅生命安全［6,7］。臨床預防ERCP 術(shù)后EST 的藥物多樣，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、蛋白酶抑制劑、生長抑素、硝酸甘油、生長抑素類似物奧曲肽等，其中生長抑素、NSAIDs 最為臨床所推薦［8,9］。

本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組、D 組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于A 組，術(shù)后3 h、12 h 血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平、VAS 評分順序為D 組＜B 組＜C 組＜A 組，提示吲哚美辛、生長抑素聯(lián)合使用能有效預防ERCP 術(shù)后胰腺炎發(fā)生，降低血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平，減輕腹痛程度。磷脂細胞被激活是ERCP 術(shù)后EST 發(fā)生、進展的重要生理變化，能釋放磷酸脂酶A2，在膽酸作用下可分解細胞膜中磷脂雙分子，產(chǎn)生具有細胞毒性的溶血磷脂膽堿和溶血腦磷脂，造成胰腺等組織器官的脂肪壞死、凝固型壞死［10,11］。NSAIDs 是強效前列腺素及磷脂酶A2抑制劑，能阻止嗜中性粒細胞到達組織，抑制PLA2活性，阻礙引起所致的炎癥介質(zhì)大量合成、釋放，減輕炎癥反應。吲哚美辛栓是NSAIDs 類藥物的經(jīng)典代表，直腸給藥后30～90 min 可達到達峰，半衰期約為4.5 h，能調(diào)節(jié)血小板活性因子、白細胞介素、前列腺素等嚴重相關(guān)遞質(zhì)，可對中性粒細胞-內(nèi)皮細胞的信號交互、相關(guān)細胞黏附因子活性形成抑制，預防EST 發(fā)生［12,13］。生長抑素是人工合成的環(huán)狀十四肽，其化學結(jié)構(gòu)和作用方面與天然生長抑素完全相同，可抑制胃泌素、促胰液素、膽囊收縮素、胃動素、胰多肽、胰高血糖素、腸高血糖素等的釋放，同時也抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌，抑制胰液分泌降低胰管內(nèi)壓力，避免未成熟的胰蛋白酶在胰腺腺泡內(nèi)被激活，預防ERCP術(shù)后EST 發(fā)生［14,15］。生長抑素可作為旁分泌、神經(jīng)遞質(zhì)和自分泌的調(diào)質(zhì)量，能調(diào)節(jié)細胞吸收、細胞分泌、免疫反應等各種生理活動，調(diào)節(jié)細胞因子的瀑布反效應、誘導胰腺腺泡細胞凋亡，減輕機體炎癥反應，預防EST 發(fā)生。吲哚美辛、生長抑素作用機制不同，聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，增強治療效果。

綜上所述，吲哚美辛聯(lián)合生長抑素能降低ERCP 術(shù)后血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平，預防胰腺炎發(fā)生，減輕患者腹痛，利于病情早期恢復。