江立行，范海青，吳昱曄

作者單位： 350003 福州市，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院泌尿外科

泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，尤其我國(guó)南方地區(qū)好發(fā)，占泌尿外科就診患者的10%～50%。對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的術(shù)式，一次性結(jié)石清除成功率高，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)比較，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后胃腸功能干擾少、疼痛程度輕的特點(diǎn)。但經(jīng)皮腎鏡術(shù)中、術(shù)后出血仍困擾著廣大泌尿外科醫(yī)師，術(shù)后出血可延緩出院時(shí)間，甚至大出血，導(dǎo)致需進(jìn)一步栓塞治療或輸血，影響患者對(duì)手術(shù)的滿意度[1]。針對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后血尿及膀胱刺激癥狀，我院采用小薊飲子加味治療，臨床效果滿意。本研究觀察小薊飲子加味防治經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月-2020年1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院收治的擬行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組男25例，女25例；年齡20～58(34.9±2.0)歲；結(jié)石最大直徑(2.2±1.5)cm；手術(shù)時(shí)間(62.2±23.5)min。對(duì)照組男26例，女24例；年齡21～58(35.6±2.1)歲；結(jié)石最大直徑(2.3±1.7)cm；手術(shù)時(shí)間(60.2±25.3)min。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>20歲；(2)單側(cè)單次行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的泌尿系結(jié)石患者；(3)患者具有一定的認(rèn)知能力，了解本研究，并同意參加并配合本研究的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后患者；(4)同時(shí)有膿尿或菌尿的泌尿道感染者；(5)無(wú)頭孢類藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤20歲；(2)患者無(wú)認(rèn)知能力，不理解臨床試驗(yàn)內(nèi)容，或不愿意簽署同意書(shū)，不接受本研究者；(3)結(jié)石復(fù)雜，二次手術(shù)患者，或需行再次行經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)患者；(4)需同時(shí)行雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)的患者；(5)不存在泌尿道感染者。

1.3 治療方法 2組均在氣管插管全麻下行俯臥位經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，經(jīng)皮腎通道F18，超聲C臂雙定位，取腎盞穹隆部進(jìn)針，逐步擴(kuò)張通道，鈥激光碎石，手術(shù)均順利完成，2組患者均無(wú)術(shù)后大出血及術(shù)后膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后給予注射用頭孢噻肟鈉(華北制藥河北華民有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10982077)2.0 g靜脈滴注，每天2次；術(shù)后6 h恢復(fù)飲食后開(kāi)始服用小薊飲子加味(小薊飲子方劑基礎(chǔ)上加用黃芪、白芍和側(cè)柏葉)：小薊15 g，生地黃30 g，木通10 g,藕節(jié)10 g，當(dāng)歸10 g，淡竹葉10 g，滑石20 g，山梔12 g，蒲黃9 g，甘草10 g，黃芪15 g，側(cè)柏葉15 g，白芍20 g,每天1劑，醫(yī)院代煎包裝，每袋150 ml，每次服用1袋，早晚各1次，連續(xù)治療7 d。對(duì)照組術(shù)后給予注射用頭孢噻肟鈉2 g靜脈滴注，每天2次；氨甲環(huán)酸注射液(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020565)1.0 g靜脈滴注，每天1次。2組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組出血持續(xù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)。出血持續(xù)時(shí)間：術(shù)后開(kāi)始到止血(膀胱內(nèi)流出的尿液澄清，尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<5/HP)的總時(shí)間。血紅蛋白下降值：術(shù)后當(dāng)天血紅蛋白水平-止血當(dāng)天血紅蛋白水平。記錄術(shù)后第1～7天VAS疼痛評(píng)分，取7 d的平均值，VAS疼痛評(píng)分越低表示疼痛程度越輕。

2 結(jié) 果

2.1 出血持續(xù)時(shí)間、血紅蛋白下降值及VAS疼痛評(píng)分比較 觀察組出血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，血紅蛋白下降值小于對(duì)照組，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組出血持續(xù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、VAS疼痛評(píng)分比較

2.2 不良反應(yīng)比較 觀察組未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)；對(duì)照組出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振1例，考慮氨甲環(huán)酸不良反應(yīng)，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未予以停藥。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是通過(guò)X線或超聲等影像技術(shù)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腎臟的集合系統(tǒng)，擴(kuò)張后建立工作通道，將激光、氣壓彈道等碎石設(shè)備經(jīng)過(guò)通道進(jìn)入腎盞腎盂將結(jié)石粉碎取出的手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是泌尿外科治療上尿路結(jié)石的常用手段，也是泌尿外科手術(shù)治療的一個(gè)里程碑。相較于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有切口小、痛苦少、恢復(fù)快及清石率高等優(yōu)點(diǎn)，是我國(guó)和歐美國(guó)家泌尿外科學(xué)會(huì)指南推薦的上尿路結(jié)石一線治療方案。盡管手術(shù)優(yōu)勢(shì)較多，但因術(shù)中及術(shù)后出血、血塊阻塞輸尿管支架或尿管、腎周血腫產(chǎn)生的疼痛，使患者對(duì)手術(shù)的滿意度降低，進(jìn)而對(duì)手術(shù)向基層醫(yī)院推廣產(chǎn)生影響。對(duì)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后血尿的防治，目前西醫(yī)多將手術(shù)方法、手術(shù)通道的建立進(jìn)行改進(jìn)。術(shù)后臥床及使用氨基己酸、氨甲環(huán)酸等血凝酶類止血藥物，血凝酶類藥物通過(guò)改善加快血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的外源性凝血途徑，促進(jìn)血栓形成止血，可改善經(jīng)皮腎術(shù)后出血，但術(shù)后延長(zhǎng)臥床時(shí)間及止血藥物的使用，容易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，長(zhǎng)期活動(dòng)受限使雙側(cè)下肢血管內(nèi)血流相對(duì)緩慢，增加了患者發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，且無(wú)法改善患者經(jīng)皮腎鏡術(shù)后疼痛及膀胱刺激征[2]。傳統(tǒng)中藥治療在前列腺增生術(shù)后、輸尿管鏡術(shù)后血尿中的應(yīng)用取得良好的效果。但很少有學(xué)者對(duì)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后血尿的中藥治療進(jìn)行研究。所以本研究采用中藥治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血，是少有的針對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后血尿中藥治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

從中醫(yī)理論中的“辨證論治”基本原則出發(fā)，觀察到經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后患者的血尿伴有腰痛、膀胱區(qū)疼痛等癥狀與中醫(yī)中的“血淋”存在類似的病機(jī)，治療方法比較接近，均需進(jìn)行涼血止血、止痛等，所以本研究選擇中醫(yī)治療血淋的良方小薊飲子加味治療。小薊飲子經(jīng)典文獻(xiàn)出自《玉機(jī)微義》卷28引《濟(jì)生方》：“下焦熱結(jié)，尿血成淋”。小薊飲子是治療血淋的經(jīng)典方，適用于血尿伴有尿頻、尿急等膀胱刺激征。陳林俊等[3]將其應(yīng)用于前列腺增生術(shù)后，研究提示相對(duì)于安慰劑及非那雄胺，小薊飲子可顯著縮短術(shù)后鏡下血尿時(shí)間。黃文政教授也將其應(yīng)用于腎性血尿，療效顯著[4]。李虹[5]將其應(yīng)用于膀胱癌血尿，療效顯著。小薊飲子組方包括：小薊、生地黃、木通、滑石、藕節(jié)、淡竹葉、甘草、山梔、當(dāng)歸、蒲黃等，主要功效是涼血止血及利尿通淋[5]。生地黃和小薊滋補(bǔ)腎陰、清熱通淋兼涼血止血，滑石、木通、淡竹葉利尿通淋加強(qiáng)涼血止血，藕節(jié)進(jìn)一步?jīng)鲅寡?，?dāng)歸補(bǔ)血活血，蒲黃可清除合并的濕熱及解毒，具有抗炎抗菌功能?，F(xiàn)代藥理研究表明[6]，山梔子具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤、解熱鎮(zhèn)痛等多種藥理活性?，F(xiàn)代的藥理學(xué)中小薊飲子用水煎成藥劑后對(duì)小鼠進(jìn)行干預(yù)，可見(jiàn)顯著的止血效果，同時(shí)縮短了止血時(shí)間，起到一定的血液凝固效果，還可以抑菌[7]。這種治療方案比較經(jīng)濟(jì)、方便、簡(jiǎn)單，更能顯著降低患者術(shù)后出血事件發(fā)生率，且無(wú)血栓形成的不良反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疼痛刺激。

本次研究是首個(gè)運(yùn)用小薊飲子對(duì)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后血尿防治的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于臨床有重要的指導(dǎo)意義。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后血尿持續(xù)原因有：(1)穿刺通道中有小動(dòng)脈創(chuàng)傷形成動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，這種原因的血尿多為遲發(fā)性，保守效果不佳，可能需要介入治療；(2)穿刺路徑中有小靜脈滲血，可導(dǎo)致反復(fù)血尿，血尿持續(xù)，多保守治療、止血藥物治療可痊愈；(3)操作過(guò)程中暴力操作，腎盞撕裂，血尿可輕可重，多術(shù)后保守可痊愈，少部分需要介入治療；(4)操作過(guò)程激光損傷集合系統(tǒng)黏膜導(dǎo)致出血，是術(shù)后血尿常見(jiàn)原因，可采用止血藥物或中藥涼血止血藥物治療；(5)術(shù)后腎造瘺管及雙J管摩擦出血，多較輕微，但常伴疼痛，持續(xù)時(shí)間較久。對(duì)于各種原因出血小薊飲子對(duì)術(shù)后血尿治療有幫助，在涼血止血同時(shí)兼具有抗炎止痛作用，對(duì)于靜脈滲血、集合系統(tǒng)黏膜滲血效果顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組出血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，血紅蛋白下降值小于對(duì)照組，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，與趙莉等[8]、羅博等[9]對(duì)于小薊飲治療前列腺增生術(shù)后血尿的研究結(jié)果相近，展現(xiàn)出小薊飲子加味能顯著縮短經(jīng)皮腎鏡術(shù)后血尿時(shí)間，并能減少患者術(shù)后出血量。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后疼痛原因可能有：(1)術(shù)中腎盂灌注壓力高，尿液及灌注液經(jīng)腎竇周?chē)馨徒Y(jié)回流至腎周導(dǎo)致疼痛；(2)術(shù)后留置輸尿管支架管刺激膀胱痙攣疼痛，膀胱輸尿管返流導(dǎo)致腰痛；(3)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血形成血塊阻塞輸尿管支架及腎造瘺管導(dǎo)致疼痛；(4)術(shù)后切口疼痛。我院術(shù)中經(jīng)皮腎鏡采用灌注壓檢測(cè)，低灌注壓手術(shù)，減少了腎周返流。結(jié)合中醫(yī)理論，結(jié)石多為濕熱蘊(yùn)結(jié)，煎熬成石，激光手術(shù)為熱毒，熱灼脈絡(luò)而出血形成血淋，兼血瘀疼痛、尿頻、尿急。小薊飲子加味中小薊、生地黃可涼血、止血，清下焦?jié)駸狃B(yǎng)陰、生津在止血同時(shí)，可緩解膀胱痙攣疼痛、尿頻、尿急。蒲黃、藕節(jié)等可進(jìn)一步消瘀止痛緩解腎周滲出及切口疼痛，所以中西結(jié)合的觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，患者滿意度增加，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2組患者均未出現(xiàn)菌血癥、術(shù)后大出血及靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。主要原因如下：(1)本機(jī)構(gòu)采用F18經(jīng)皮腎通道，屬于微通道經(jīng)皮腎鏡，較標(biāo)準(zhǔn)F24通道及F30大通道，對(duì)于腎臟損傷減少，術(shù)后大出血率大大降低；(2)微通道取石及配合輸尿管硬鏡，相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡，操作時(shí)角度更靈活，不易撕裂腎盞；(3)術(shù)中檢測(cè)腎盂內(nèi)壓力，采用腎盂測(cè)壓管，嚴(yán)格控制灌注壓，不易導(dǎo)致術(shù)后菌血癥、毒血癥；(4)定位同時(shí)采用C臂和彩超雙定位正穹隆穿刺，術(shù)前CT預(yù)定定位，穿刺時(shí)常規(guī)行穿刺通道血流檢測(cè)，減少了術(shù)后大出血的發(fā)生[10]；(5)術(shù)后結(jié)合中藥治療，針對(duì)病因機(jī)制，結(jié)合中藥治療，未病先治，明顯改善患者術(shù)后血尿時(shí)間及血尿程度，提高了患者滿意度；(6)術(shù)前常規(guī)尿液細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)后結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)，圍術(shù)期抗感染治療使術(shù)后菌血癥發(fā)生率大大降低；(7)2組患者術(shù)后均予以常規(guī)彈力襪防止術(shù)后血栓形成，針對(duì)高危人群，監(jiān)測(cè)凝血功能及血栓彈力圖，必要時(shí)予低分子肝素抗凝治療。

使用氨甲環(huán)酸患者中有1例出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，為氨甲環(huán)酸常見(jiàn)不良反應(yīng)，因程度較輕，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未停藥。氨甲環(huán)酸有增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，但本研究過(guò)程中已監(jiān)測(cè)凝血功能變化，針對(duì)性使用彈力襪，未出現(xiàn)靜脈血栓的不良反應(yīng)。觀察組中藥治療過(guò)程中無(wú)消化道反應(yīng)，藥物使用配合度高、患者滿意度高，無(wú)患者中斷治療。

從治療的使用推廣價(jià)值上看：(1)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)目前已推廣至基層醫(yī)院，但很多基層醫(yī)院缺乏介入止血等措施，所以中藥預(yù)防或治療止血有推廣的必要性；(2)小薊飲子加味中中藥無(wú)名貴罕見(jiàn)藥材，價(jià)格便宜，獲取容易，具有推廣的可行性；(3)小薊飲子加味效果顯著，預(yù)防出血和止血效果佳，同時(shí)兼顧治療膀胱痙攣疼痛及切口疼痛，有推廣價(jià)值；(4)中藥治療是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，使用中藥可弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)文化，增強(qiáng)國(guó)人對(duì)中醫(yī)藥治療的信心，為近一步的基礎(chǔ)研究提供臨床基礎(chǔ)。

本研究缺點(diǎn)為：(1)樣本量少，可能存在抽樣誤差，可進(jìn)一步延長(zhǎng)試驗(yàn)時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，減少試驗(yàn)誤差；(2)試驗(yàn)未采取雙盲措施，可能導(dǎo)致試驗(yàn)者和參與者的主觀偏差和個(gè)人偏好，可能存在安慰劑效應(yīng)；(3)試驗(yàn)中的觀察客觀指標(biāo)偏少，可進(jìn)一步設(shè)計(jì)客觀的觀察指標(biāo)驗(yàn)證臨床效果；(4)因經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)石的部位及分散程度影響術(shù)后出血情況，今后的試驗(yàn)可進(jìn)一步就結(jié)石部位、形態(tài)、大小分成亞組進(jìn)行試驗(yàn)；(5)目前試驗(yàn)涉及單通道，術(shù)前合并感染患者，進(jìn)一步試驗(yàn)可涉及多通道患者。

綜上所述，小薊飲子加味防治經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血，明顯縮短出血持續(xù)時(shí)間，減輕血紅蛋白下降程度，還能降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)后尿頻、尿急、膀胱痙攣疼痛及切口疼痛，未觀察到明顯不良反應(yīng)，性價(jià)比高，可操作性強(qiáng)，可推廣至基層醫(yī)院。