常波

作者單位： 226001 江蘇省南通市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動是導(dǎo)致血栓栓塞的主要原因，也正是由于這個原因，抗凝治療越來越受到重視[1]，華法林可有效降低心房顫動患者產(chǎn)生血栓栓塞并發(fā)癥的幾率，效果優(yōu)于常規(guī)阿司匹林治療效果[2]，可降低患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，但應(yīng)用華法林過程中存在很多問題，其中心房顫動患者華法林抗凝規(guī)范治療依從性現(xiàn)狀不容樂觀[3]。本研究觀察81例心房顫動患者應(yīng)用華法林抗凝依從性情況，分析口服華法林依從性影響因素，探討預(yù)防對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年3月江蘇省南通市第六人民醫(yī)院應(yīng)用華法林抗凝的心房顫動患者81例，男43例，女38例；年齡54～92(64.28±10.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)診斷確診為心房顫動患者；治療前未使用其他抗凝藥物；對本研究知情同意。

1.2 華法林應(yīng)用依從性評定標(biāo)準(zhǔn)[4]嚴(yán)格按照醫(yī)囑采用華法林治療：服用劑量、時間、次數(shù)均符合要求，定時對國際標(biāo)準(zhǔn)化比率進(jìn)行監(jiān)測為依從性好；自行調(diào)整華法林劑量、時間、次數(shù)為依從性差。

1.3 方法 調(diào)查81例心房顫動服用華法林情況，比較依從性好與差心房顫動患者年齡、性別、居住地、文化程度、復(fù)診條件、病程、服藥種類、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用、隨訪管理、抗凝治療認(rèn)知及華法林不良反應(yīng)等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素先進(jìn)行χ2檢驗，篩選出有顯著性差異的因素行非logistic多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

抗凝依從性好48例(59.26%)，依從性差33例(40.74%)，依從性差的患者中年齡≥70歲、農(nóng)村患者、中學(xué)以下學(xué)歷、復(fù)診不方便、病程≥10年、服藥種類≥4種、收入低、自費(fèi)、未開展隨訪管理、抗凝治療認(rèn)知缺少、華法林不良反應(yīng)占比均高于依從性好的患者(P<0.05)。見表1。Logistic回歸分析顯示，影響依從性因素為心房顫動抗凝認(rèn)知差、未開展隨訪管理、年齡≥70歲、華法林不良反應(yīng)。見表2。

表1 華法林抗凝依從性影響因素 [例(%)]

表2 影響依從性因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 心房顫動患者華法林抗凝依從性影響因素 心房顫動屬心律失常常見類型，隨著年齡不斷增加，發(fā)病率亦相應(yīng)升高，心房顫動患者易導(dǎo)致心房血液淤滯，當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病如心力衰竭、心瓣膜病及心肌病等時更易引起血栓形成[5]，華法林是雙香豆素類制劑，可降低多種凝血因子γ-羧化反應(yīng)強(qiáng)度起抗凝作用，進(jìn)而預(yù)防血栓并發(fā)癥[6]，但需規(guī)范化治療才可降低心房顫動心源性腦卒中患病率，臨床發(fā)現(xiàn)心房顫動患者華法林應(yīng)用依從性較低[7]，本文81例心房顫動患者華法林抗凝依從性好48例(59.26%)，依從性差33例(40.74%)，Logistic回歸分析顯示，抗凝認(rèn)知差、未開展隨訪管理、年齡≥70歲、華法林不良反應(yīng)為影響因素：(1)部分患者及家屬對心房顫動誘發(fā)血栓的認(rèn)知性較低，不清楚其危害嚴(yán)重性，特別是無癥狀性心房顫動患者，由于其隱蔽性，無法感受到立竿見影的效果，不重視華法林對抗凝性治療的作用，對抗凝治療不重視、對出院指導(dǎo)內(nèi)容不清楚[8]，造成患者出院后遵醫(yī)行為差[9]，本文房顫抗凝認(rèn)知差OR=5.236(95%CI：1.159～8.608)。(2)患者出院后如果不進(jìn)行隨訪干預(yù)，患者受醫(yī)療條件、文化素養(yǎng)等各方面因素影響，逐漸淡化了抗凝意識，患者出院后存在主觀原因或行動不便、記憶力差等客觀原因[10]，如果缺少有效隨訪管理，患者不能做到定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率，依從性下降[11]，未開展隨訪管理OR=4.245(95%CI：1.316～7.198)。(3)老年人文化水平較低，信息接受能力有限，無法完全了解抗凝醫(yī)療相關(guān)知識，且受自身健康狀況及家庭支持不夠等方面的影響較多[12]，因此依從性差(OR=3.986，95%CI：1.186～9.207)。(4)華法林藥物不良反應(yīng)。應(yīng)用華法林可出現(xiàn)皮膚、黏膜、內(nèi)臟等出血不良反應(yīng)[13]，部分患者因為害怕出血不良反應(yīng)，或曾因未及時調(diào)整華法林劑量而導(dǎo)致出血產(chǎn)生了恐懼心理，過度放大藥物依賴性與不良反應(yīng)的危害，無法配合治療[14]，依從性低(OR=3.144，95%CI：1.358～8.265)。

3.2 提高房顫患者華法林治療依從性措施 (1)加強(qiáng)健康教育：根據(jù)患者認(rèn)知能力、年齡等情況，采取合適方式進(jìn)行健康宣教，包括心房顫動病因、臨床表現(xiàn)、應(yīng)用華法林的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、按時監(jiān)測國際正?；戎档闹匾缘认嚓P(guān)知識，幫助患者自覺改變不良習(xí)慣，使患者獲取更多疾病相關(guān)知識，意識到抗凝重要性，自愿積極配合長期治療[15-16]。(2)開展隨訪管理：出院時給患者主管醫(yī)師聯(lián)系電話以方便患者咨詢，同時定期電話回訪，督促患者服藥和定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率；為同期心房顫動患者建立微信群，醫(yī)護(hù)人員在群內(nèi)為患者普及心房顫動疾病相關(guān)健康知識，使患者更加清晰地認(rèn)識抗凝重要性；建立抗凝門診，由抗凝小組在病房和門診系統(tǒng)管理患者，使患者在住院期間和出院后均可接受相對固定的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)和規(guī)范的管理[17-18]。(3)加強(qiáng)對老年患者的監(jiān)督：對老年患者，重視取得家屬與監(jiān)護(hù)人的配合，以便加強(qiáng)對患者行為的監(jiān)督；其次細(xì)化老年患者教育內(nèi)容、注重教育效果評價，及時掌握患者對教育內(nèi)容的掌握程度，對理解模糊與薄弱點(diǎn)及時糾正。(4)實(shí)施藥物指導(dǎo)：針對患者個體差異實(shí)施個體化給藥，在臨床使用中密切觀察患者凝血指標(biāo)，調(diào)整劑量；指導(dǎo)患者做好自我監(jiān)護(hù)工作，若因其他疾病需要治療時應(yīng)告知醫(yī)師，避免藥物之間相互干擾[19]，適當(dāng)調(diào)整華法林劑量。對恐懼有出血危險者，講明出血是可預(yù)防的，只要正確服藥、定時復(fù)查便可避免。