王玉梅

作者單位： 210005 江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院藥劑科

1954年美國質(zhì)量管理專家戴明博士最先提出PDCA循環(huán)管理模式，故也稱為戴明環(huán)[1-2]。PDCA循環(huán)是一種應(yīng)用廣泛的管理學(xué)說，以質(zhì)量保證體系正常運轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)管理模式主要分為四大結(jié)構(gòu)：計劃、執(zhí)行、檢查及處理，是質(zhì)量管理必須嚴格遵守的一系列科學(xué)規(guī)范[3]。中藥調(diào)劑的工作對專業(yè)性、技術(shù)性的要求均相對較高，又需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，因此必須重視對質(zhì)量的管理，確保用藥的安全性。醫(yī)院中藥調(diào)劑工作主要有審方、調(diào)配、復(fù)審和發(fā)藥4部分，而調(diào)配才是整個工作的重點步驟，也是最易發(fā)生差錯的步驟。本研究中在醫(yī)院中藥房處方調(diào)配工作中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，使調(diào)配差錯事件明顯減少，提高中藥房的安全質(zhì)量，從而提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，應(yīng)用效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院中藥房2018年2月-2019年1月中藥處方867張，其中PDCA循環(huán)管理模式實施前的處方434張，依照常規(guī)模式進行管理；PDCA循環(huán)管理模式實施后的處方433張，執(zhí)行PDCA循環(huán)管理模式。收集PDCA循環(huán)管理模式實施前后《調(diào)劑差錯事故記錄表》中由復(fù)審人員查出的差錯記錄，包括差錯類型、差錯數(shù)量。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段：分析調(diào)配差錯處方的差錯類型、差錯數(shù)量，分析調(diào)配差錯發(fā)生的原因。(1)醫(yī)師處方出具不規(guī)范：因醫(yī)師手寫開具處方，有時字跡潦草，難以清晰辨認藥名、劑量、劑數(shù)等導(dǎo)致的各類錯誤；藥品的任意替代，同一類中藥的不同炮制品之間彼此代用，因其來源不同發(fā)揮的效用、適用的癥狀及出現(xiàn)的不良反應(yīng)等都大不相同，造成差錯事件的發(fā)生；錯誤的診斷與處方調(diào)配，因有些醫(yī)師不了解處方的調(diào)配，對所開藥物屬于哪類品種不清楚，從而導(dǎo)致醫(yī)師開方理念和藥房實際發(fā)藥品種不相同，患者未得到及時的治療。雖符合藥房調(diào)配標準，但實際對患者用藥并不適宜。(2)調(diào)配人員的操作不規(guī)范、無較強責(zé)任感：①中藥調(diào)配工作單調(diào)無趣加上工作環(huán)境差，工作量極大，導(dǎo)致調(diào)配人員工作時極易表現(xiàn)出倦怠或疲勞。稱量配制時未集中精力，工作敏感度不強，無法確保工作質(zhì)量，出現(xiàn)差錯。②未嚴格執(zhí)行誤差不超過±5%的原則[4]，調(diào)配時未按照要求均勻分配。③一些調(diào)劑員精力不集中，調(diào)配時用錯藥斗拿錯藥品，或配藥時誤將炮制品配成生品。未仔細讀藥方，錯配藥名相似的藥物。④兩人甚至多人同時調(diào)配同一張?zhí)幏?，出現(xiàn)遺漏或重復(fù)拿取。⑤配完藥方復(fù)核人員未認真復(fù)核。(3)藥品的擺放不合理、驗收和儲存不嚴格：①有些中藥飲片經(jīng)加工后表面并無太大不同之處，因此若調(diào)配過程中不仔細便容易出錯。②一些不法商家為了謀取利益在加工藥品時以次充好，導(dǎo)致中藥飲片的質(zhì)量無法達到標準，驗收時藥師也未嚴格遵照規(guī)定檢查，使質(zhì)量未達標的飲片進入庫房。③藥品以錯誤的方式儲存，造成變質(zhì)，使其質(zhì)量得不到有效保證。(4)藥師專業(yè)知識弱：①藥師不具備較強的飲片鑒別技術(shù)：由于調(diào)配人員接觸的藥物較少并不十分了解性狀，所以稱量時容易取錯。如處方中經(jīng)常搭配使用的飲片、或在性質(zhì)功效等某些方面有相同之處的飲片、或在同一藥斗內(nèi)放置可合并開在一起的藥物、或一些性狀相似的飲片、或一些不常用冷僻的飲片等，均易導(dǎo)致抓錯發(fā)錯。②藥師對飲片知識了解匱乏：中藥的名稱、資源、種類相對復(fù)雜繁瑣，用藥量也十分龐大，特別是飲片的名字各種各樣，相似或僅一字之差的情況較多，因此調(diào)配時極易因一藥多名或一名多藥的情況分辨不清，導(dǎo)致差錯事件的發(fā)生。(5)藥師補藥入斗，倒錯。(6)發(fā)藥環(huán)節(jié)錯誤：藥師復(fù)審?fù)旰螅艚谢颊呙謺r，可能會因患者姓名或讀音相近而發(fā)錯藥。

1.2.2 執(zhí)行階段：(1)規(guī)范醫(yī)師出具的處方：為了使處方調(diào)劑的準確性得到保證，要規(guī)范醫(yī)師的處方書寫，如用法、用量、錯誤的中藥名稱、劑型；也可將原本醫(yī)師手寫的方式改為電子處方，避免出現(xiàn)不規(guī)范的書寫或錯誤；加強藥師與醫(yī)師之間的良好溝通，共同學(xué)習(xí)探討《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》，及時協(xié)調(diào)存在的問題。(2)一人一崗，合理分配，養(yǎng)成好的工作習(xí)慣：合理分工、科學(xué)搭配審方、自煎處方或代煎處方、復(fù)審發(fā)藥、煎藥等職責(zé)崗位，增強藥房人員之間的溝通和配合；施行按月輪換崗位制度，以此減輕因長期處于同一工作崗位造成的疲勞感；可將核對員和調(diào)配員按照一組兩人進行分配，互相核對、監(jiān)督，避免差錯；重視工作中的細節(jié)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，每當調(diào)配完一張?zhí)幏胶?，將調(diào)劑臺清理干凈，再進行下一步，保持稱量工具的秤砣秤桿不分家，定期對桌面和地面進行清潔整理。(3)科學(xué)合理擺放、儲存和驗收藥品：①藥品的擺放：將不同規(guī)格但相同名稱的藥品分開放置；讀音、包裝相似的藥品分散擺放；容易發(fā)生差錯的藥品在醒目的位置粘貼警示標簽，引起藥師的注意便于調(diào)配；參照2011年版《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》中的相關(guān)內(nèi)容[5-6]，以不同顏色標簽標記中藥品種的不同毒性和藥性，通過清晰的文字形式提示醫(yī)師藥品的用量標準。②藥品的驗收和儲存：對藥品的質(zhì)量嚴格把關(guān)，檢驗合格后再入庫，遵循“先進先出、易變先出”的原則[7]，定期對藥品進行保養(yǎng)。合理范圍內(nèi)增加資金的投入，改善中藥飲片的儲藏條件，如排風(fēng)扇、除濕器等設(shè)施，確保儲藏環(huán)境良好的濕度和溫度，每天進行記錄。冰箱內(nèi)可放置一些容易生蟲的飲片，并在有蓋子的藥盒上粘貼清晰的標簽，定期定時檢查避免藥材發(fā)潮變質(zhì)。入倒斗時認真核對，先進后出。(4)加強工作人員的專業(yè)培訓(xùn)：選擇專業(yè)性及責(zé)任性較強的工作骨干以身作則，編制一套規(guī)范的學(xué)習(xí)方案，嚴格把關(guān)對新員工的試用期培訓(xùn)和帶練教學(xué)，重視新員工源頭教育，培養(yǎng)良好工作習(xí)慣；組織工作人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國藥品管理法》《中藥房規(guī)章制度》《處方管理辦法》《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》等制度中的相關(guān)內(nèi)容[8-9]，不僅如此，還要重點組織調(diào)劑人員學(xué)習(xí)掌握飲片的性狀鑒別、藥品功效及藥品名稱等相關(guān)知識。(5)認真審方、仔細核對：嚴格遵循《處方管理方法》中的“四查十對”[10]。①藥師在接到中藥飲片處方時，必須按項仔細核對處方前、正、后的書寫，明確醫(yī)師開具處方的合理性、合法性。②按照調(diào)劑制度嚴格執(zhí)行，尤其審核和檢查環(huán)節(jié)，務(wù)必確保藥味的劑量和藥性符合中藥處方的標準規(guī)范，且不涉及禁忌調(diào)配制度[11]。③發(fā)藥時，要求應(yīng)答的患者出示票據(jù)，問詢開藥劑數(shù)。若出現(xiàn)同名同姓同醫(yī)師診治相似病癥等特殊情況，及時聯(lián)系診治醫(yī)師，明確具體信息后，方可發(fā)藥。(6)完善調(diào)配操作制度：建立健全的工作制度、崗位的職務(wù)和責(zé)任、操作規(guī)范等制度；制定各個環(huán)節(jié)的工作筆記，將其在日常工作中落到實處；嚴格把控中藥房的工作質(zhì)量與安全管理，制定相應(yīng)檢查記錄表，圍繞藥品的供應(yīng)、管理、養(yǎng)護、處方的管理、藥學(xué)服務(wù)等內(nèi)容為主，實行月檢查制度，一旦發(fā)現(xiàn)問題立即改正。(7)定期總結(jié)分析差錯：對在調(diào)配過程中出現(xiàn)的差錯及時進行記錄，每月初或月底總結(jié)上月或本月的各崗位工作情況，針對頻繁出現(xiàn)的錯誤類型具體剖析，提出改進辦法。并按照出現(xiàn)的差錯次數(shù)及造成影響的嚴重程度給予懲罰或獎勵，加強管理，增強復(fù)核人員對工作的責(zé)任心。

1.2.3 檢查和處理環(huán)節(jié)：檢查管理計劃的實施情況，對制定的措施進行實時跟蹤。檢查方法分為定期檢查法和不定期抽檢法，每周抽查1次入庫藥品的質(zhì)量和調(diào)劑的質(zhì)量，記錄結(jié)果在冊。將檢查情況整理匯總以此對比調(diào)配差錯率是否得到改善，找出已出現(xiàn)差錯的原因，針對性解決問題，降低差錯率。對已成功的結(jié)果加以鞏固，并將見效對策納入標準化制度，使之持續(xù)保持。若在該循環(huán)模式下仍存在未解決的問題，提出改進方案，移交給下一PDCA循環(huán)模式處理。

2 結(jié) 果

PDCA循環(huán)管理模式實施前調(diào)配差錯173次，差錯率為39.86%(173/434)；實施后差錯68次，差錯率為15.70%(68/433)。PDCA循環(huán)管理模式實施后差錯率低于實施前(χ2=62.024，P=0.000)。見表1。

表1 PDCA循環(huán)管理模式實施前后中藥房處方調(diào)配差錯比較 [張(%)]

3 討 論

中藥房調(diào)配是醫(yī)院藥房工作重心的一部分，其工作質(zhì)量與患者的用藥安全密不可分[12-13]。PDCA循環(huán)管理模式是一個循序漸進的完善過程，找出所有工作人員在工作中存在的問題而后結(jié)合相關(guān)經(jīng)驗制定解決對策，并在施行對策時嚴格遵循科學(xué)合理的可行性原則[14-15]。并將有效的措施歸入常規(guī)化的管理工作中，形成一種共識使大家長期執(zhí)行下去，可有效減少工作出現(xiàn)的差錯。在這個過程中調(diào)劑師承擔(dān)重要職責(zé)，故需其在工作時一定要具備高度的責(zé)任心和嚴謹?shù)膽B(tài)度，并定期進行總結(jié)歸納，整理改進，積極有效的防范，才能真正做到降低差錯的發(fā)生率，保證患者的用藥安全。如當藥房環(huán)境較吵時，可運用擴音器等輔助設(shè)備引導(dǎo)患者自覺排隊取藥，在應(yīng)用PDCA管理模式的過程中，通過將簡單可行性高、針對性強的方法編制成規(guī)范的標準流程，使調(diào)配人員達成一定共識，按照實際情況嚴格執(zhí)行。就中藥房存在的人為問題，采取一定措施，遵循“防錯法”、應(yīng)用顯眼的標識、確定績效考核等對策，嚴格落實獎懲制度，責(zé)任到人，使所有調(diào)配人員均能自覺形成認真、負責(zé)任的工作意識。不僅如此，該模式的應(yīng)用也漸漸使藥師養(yǎng)成認真負責(zé)、以患者為中心的工作理念，對提升醫(yī)院的公眾形象也具有積極意義。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，差錯事件中最主要的便是人為因素，由于中藥房的工作人員大多年齡偏小，不具備與患者溝通和交流的成熟經(jīng)驗，責(zé)任心較差，缺乏對工作的熱忱和奉獻精神。基于此PDCA循環(huán)管理模式實施的政策也主要針對人員問題，通過明顯的標簽、警示語進行告誡示意，并設(shè)計考核制度、明確分工，施行責(zé)任制，增強員工自我約束、認真嚴謹?shù)呢?zé)任認識，降低差錯率。本研究結(jié)果顯示，中藥房的處方調(diào)配差錯率由原來的39.86%降至15.70%，由此可見PDCA循環(huán)管理模式的應(yīng)用效果明顯。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理模式對降低中藥房處方調(diào)配差錯率的作用效果顯著，并可有效提升藥方工作人員的工作質(zhì)量，使患者的用藥安全性得到保證，從而提高中藥房的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，推廣價值較高。