宋建梅

作者單位： 331700 江西省進(jìn)賢縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心藥劑科

處方是醫(yī)師為患者配藥的重要依據(jù)，處方的合理性對疾病的治療產(chǎn)生重要影響，并與患者的生命安全密切相關(guān)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院使用的藥物種類和劑量越來越復(fù)雜，合理用藥是保證疾病治療效果的重要前提，可極大縮短患者的治療時(shí)間，提高療效。藥物濫用可導(dǎo)致藥物相關(guān)不良反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。近年來，不合理用藥引起醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注，隨著醫(yī)院藥品管理水平的提高和工作模式的轉(zhuǎn)變，新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)已轉(zhuǎn)向“以患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)、合理用藥為核心、加強(qiáng)藥品技術(shù)服務(wù)和相關(guān)藥品管理”。本研究對醫(yī)院門診開具的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對用藥不適宜、書寫不規(guī)范及超常處方進(jìn)行點(diǎn)評，旨在提高處方質(zhì)量，督促各科室合理用藥，保障用藥安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析江西省進(jìn)賢縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心2018年7月-2020年7月門診開具的抗菌藥物處方2 000張，其中兒科637張，產(chǎn)科611張，婦科752張。

1.2 方法 參考《新編藥物學(xué)(2016版)》、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部令第84號)》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》及2010年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(實(shí)行)》為點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 統(tǒng)計(jì)各科室抗菌藥物不合理處方檢出率，并對不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評與分析，采用Excel 2007及帕累托圖法分析抗菌藥物處方不合理原因。

2 結(jié) 果

2.1 各科室不合理處方檢出率 2 000張?zhí)幏街?，不合理處?10張，以產(chǎn)科最多(8.18%)，婦科最少(2.92%)。見表1。

表1 各科室不合理處方檢出率 [張(%)]

2.2 處方不合理原因 處方不合理的主要原因?yàn)檫m應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜，累計(jì)百分比為62.73%。見表2。

表2 處方不合理原因

3 討 論

處方是醫(yī)師為患者開藥的重要依據(jù)，也是最原始的藥物治療和用藥記錄。處方質(zhì)量對疾病的治療和患者生活有重要影響。門診作為患者基本醫(yī)療服務(wù)部分，除診斷外，還會(huì)為患者開具處方，門診處方質(zhì)量對患者治療效果與預(yù)后均產(chǎn)生影響，因此加強(qiáng)門診處方質(zhì)量管理極為重要[4-5]。

處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)學(xué)文書，具有法律意義、技術(shù)意義和經(jīng)濟(jì)意義。處方是否正確、用藥是否合理直接關(guān)系治療效果和患者的生命安全[6]。處方審核對于促進(jìn)臨床合理用藥、保障患者用藥安全具有重要作用。為適應(yīng)我國醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和工作方式的變化，滿足越來越多不同類型患者對藥物治療的需求，提高處方準(zhǔn)確性和保證處方質(zhì)量尤為重要[7-8]。處方點(diǎn)評應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，首先由臨床藥師進(jìn)行試點(diǎn)評，將點(diǎn)評中判定不準(zhǔn)的處方交由專家委員會(huì)討論，并以固定標(biāo)準(zhǔn)通過醫(yī)院發(fā)文的形式制訂，向全院征求意見，最終修訂完成，保證處方點(diǎn)評工作順利開展[9]。在藥物處方統(tǒng)計(jì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，共110張?zhí)幏讲缓侠?，以產(chǎn)科最多，婦科最少，適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜是處方不合理的主要原因，各科室藥物處方書寫不規(guī)范問題主要為臨床診斷未寫明或書寫不全，可能缺少藥物劑型、規(guī)格及濃度，未寫明藥品規(guī)范名稱，前記、正文與后記內(nèi)容缺項(xiàng)等。

用藥安全性存在以下幾點(diǎn)問題：(1)適應(yīng)證不適宜，開具的藥物與臨床診斷不相符，《藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果采用藥物治療。(2)遴選藥物不適宜，例如上呼吸道感染患者多數(shù)為病毒性感染，處方中多選用第三代頭孢或頭霉素藥物，從抗菌譜角度而言不宜選擇第三代頭孢、頭霉素等，宜選擇青霉素藥物及第一、二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等。(3)藥物使用劑量、種類過多，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，藥物類型也隨之增多，還會(huì)出現(xiàn)相似的藥名，藥名相似但藥理作用卻不同；除此之外，不同廠家藥物規(guī)格、劑量也存有一定差異。針對這些差異，醫(yī)師在選用藥物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)用藥不適宜。調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師在開具的處方中未遵守“急3慢7”的規(guī)定，無指征延長用藥療程，應(yīng)在用藥7 d后觀察其藥物治療效果，按病情選擇停藥、調(diào)整用藥或繼續(xù)給藥，藥物的使用時(shí)間不宜過長，避免增加不良反應(yīng)或產(chǎn)生耐藥性；同類藥物，開具兩種或以上藥品，且聯(lián)合用藥情況較多；單張?zhí)幏街卸喾N藥物加入同一溶媒中，藥物之間存在配伍禁忌，與治療無關(guān)的藥物可能引起不良反應(yīng)，增加危害性，故而為保障醫(yī)療安全，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)嚴(yán)格控制每張藥物的類型、劑量及療程。(4)處方前記錯(cuò)誤，處方前記記錄的是門診患者的個(gè)人信息，若該部分未書寫不完整，會(huì)給患者用藥史檔案的建立帶來一定困難，同時(shí)不能對其用藥情況開展追蹤。處方前記存在臨床診斷、性別、年齡及科室缺寫等較多問題，尤其是臨床診斷、性別及科室缺寫。這些情況出現(xiàn)原因可能與部分醫(yī)師每天接待患者的負(fù)荷過重，或于危急情況下進(jìn)行處方書寫，造成醫(yī)師忽視了處方前記完整性。(5)處方正文錯(cuò)誤，正文部分屬于處方的核心，與患者用藥有效、安全密切相關(guān)，需醫(yī)師結(jié)合臨床診斷、患者個(gè)體差異、藥物適應(yīng)證和不良反應(yīng)等認(rèn)真正確書寫。(6)處方后記錯(cuò)誤，具體表現(xiàn)為缺劃斜線、醫(yī)師簽名或工號缺寫。開具處方后空白處需劃一斜線，證明處方完畢，是為避免處方中繼續(xù)進(jìn)行藥物品種增加而建立的保護(hù)措施。服用藥物越多，有關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率就越高。但醫(yī)師在進(jìn)行處方書寫時(shí)，有時(shí)仍會(huì)忽略劃結(jié)束符號。處方可反映醫(yī)、藥、護(hù)各方面在藥物治療中的法律權(quán)利和義務(wù)，同時(shí)可作為追究事故責(zé)任的依據(jù)，有法律效應(yīng)。處方后記中醫(yī)師進(jìn)行簽名，是其履行自身法律權(quán)利和義務(wù)的體現(xiàn)，同時(shí)也是對患者負(fù)責(zé)的行為。

結(jié)合本調(diào)查結(jié)果，對我院門診部抗菌藥物的使用提出以下建議：(1)完善門診藥房的藥品質(zhì)量管理：藥品質(zhì)量安全成為門診西藥房中工作首位，若能從源頭上改善藥品質(zhì)量管理，可有效保障藥品質(zhì)量安全，并為就醫(yī)過程中的生命安全、醫(yī)療工作的順利開展提供前提保障。因此需定期組織藥學(xué)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，積極學(xué)習(xí)藥品安全管理法，有效提升藥學(xué)人員的安全意識(shí)與職業(yè)技能[10]。同時(shí)在保障藥品安全的基礎(chǔ)上，合理使用門診西藥房內(nèi)電器設(shè)備，并調(diào)整合適的溫度與濕度，防止因藥學(xué)人員疏忽而引發(fā)的藥品損傷。另外門診西藥房人員交接工作時(shí)，合理擺放藥品的位置，并依照藥品性質(zhì)合理擺放，而藥品出庫時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守先進(jìn)先出原則，隨時(shí)保障藥品的質(zhì)量安全[11]。(2)建立健全科室規(guī)章制度：為保證門診藥房工作的順利開展，應(yīng)建立健全科室規(guī)章制度，其中管理者應(yīng)加強(qiáng)對門診藥房的管理，依照本院的實(shí)際狀況，不斷完善藥房內(nèi)相關(guān)政策與制度。例如定期對藥品進(jìn)行盤點(diǎn)的制度、藥品管理制度、差錯(cuò)事件登記制度等，并定期組織門診藥房人員深刻學(xué)習(xí)規(guī)章制度，尤其是針對新入職的員工，將其學(xué)習(xí)結(jié)果與績效掛鉤，要求藥學(xué)人員牢記相關(guān)規(guī)章制度，在實(shí)際工作中嚴(yán)格遵守，盡可能防止人為因素引發(fā)的藥品安全與損失，不斷積累經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)，最終實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。(3)充分發(fā)揮藥師在安全用藥與處方審查工作中的作用，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格把關(guān)處方，指導(dǎo)患者用藥合理性及安全性，認(rèn)真剖析抗菌藥物使用不合理問題及環(huán)節(jié)。(4)針對重復(fù)用藥，在電腦系統(tǒng)上可設(shè)置提示框，若遇到同一張?zhí)幏交蜥t(yī)囑開具同一種藥物，就彈出提示框提醒醫(yī)師改正。(5)完善處方書寫管理：對于寫處方不規(guī)范、不合理的臨床醫(yī)師給予處罰，以提升臨床醫(yī)師書寫處方的規(guī)范性，確保處方全面、準(zhǔn)確。此外，臨床對于處方的審核及點(diǎn)評應(yīng)加強(qiáng)管理，經(jīng)審核過并確認(rèn)無誤后，方可對處方進(jìn)行調(diào)劑，若在調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，存有疑問必須立即上報(bào)。(6)建立健全監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)各門診科室與藥劑科、控感科、質(zhì)控科之間的合作，做好各科室之間、藥師與臨床醫(yī)師的溝通及協(xié)調(diào)工作，定期上報(bào)處方點(diǎn)評結(jié)果，并提出修改意見，經(jīng)院藥管部分析后反饋于各門診科室。(7)加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)工作：臨床應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)師的培訓(xùn)工作，以此提升藥劑師專業(yè)水平，提高臨床醫(yī)師合理用藥的專業(yè)知識(shí)水平。醫(yī)院應(yīng)制定培訓(xùn)管理制度，加強(qiáng)藥劑師對各類藥物的掌握程度，做好培訓(xùn)管理計(jì)劃。經(jīng)過培訓(xùn)，采用考核方式促使藥劑師加強(qiáng)藥學(xué)方面的知識(shí)。制定規(guī)范考核制度，提升藥劑師的工作積極性及對藥學(xué)知識(shí)的掌握程度，應(yīng)確保西藥工作人員在西藥處方審核方面的準(zhǔn)確率，最大程度指導(dǎo)患者正確用藥。(8)完善抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)支持，實(shí)驗(yàn)室與控感科通力合作，給予設(shè)備、人力、空間等多方面支持，培養(yǎng)與加強(qiáng)微生物檢測人員、感染控制人員、醫(yī)師與藥師等技術(shù)力量，制定完善的抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)與流程，供醫(yī)師參考使用。

綜上所述，嚴(yán)格評估藥師及醫(yī)師資質(zhì)，建立完善的抗菌藥物管理制度，充分發(fā)揮藥師的作用，落實(shí)藥物分級管理制度，加強(qiáng)技術(shù)支持，有助于提高用藥安全性，保障患者的生命安全。