奚春華

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

下肢靜脈曲張是較常見的血管外科疾病，在國內(nèi)成年人群中的患病率達(dá)10%～25%［1］。臨床主要采取手術(shù)治療方式，可取得良好的效果。但患者術(shù)后常并發(fā)患肢腫脹、靜脈血栓及皮下血腫等。針對患者的上述情況，《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》提出，慢性靜脈疾病患者應(yīng)全程進(jìn)行加壓治療［2］。循序減壓彈力襪 （graded elastic compression stockings, GECS）作為加壓療法的工具之一，可通過對下肢肌群會產(chǎn)生遞減的支撐彈力，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢靜脈承受的壓力，恢復(fù)和促進(jìn)血液循環(huán)。在預(yù)防或治療下肢靜脈疾病方面療效確切、效果肯定，亦被諸多學(xué)者證實(shí)［2-3］。本研究在驗(yàn)證循序減壓彈力襪對下肢靜脈曲張術(shù)后患者防治術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥效果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步比較中、長筒循序減壓彈力襪的效果差別，以期為臨床護(hù)理人員實(shí)施預(yù)防術(shù)后靜脈血栓等并發(fā)癥提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2017 年9 月—2018 年6 月因下肢靜脈曲張?jiān)趶?fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院住院的手術(shù)患者193 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下肢靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前行下肢靜脈彩超及血管造影，并明確下肢深靜脈回流通暢；患者同意參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕使用循序減壓彈力襪；合并其他周圍血管病變；疾病因素致無法實(shí)施彈力襪治療。按照簡單隨機(jī)分組法將研究對象分成 A 組（n=96）、B 組（n=97）。A 組患者男性 59 例，女性 37 例，平均年齡（53.10±12.16）歲；施行血管腔內(nèi)激光+硬化劑治療術(shù)47 例，曲張靜脈微創(chuàng)刨吸術(shù)6 例，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)43 例。B 組患者男性 61 例，女性 36 例，平均年齡（52.50±11.25）歲；施行血管腔內(nèi)激光+硬化劑治療術(shù)49 例，曲張靜脈微創(chuàng)刨吸術(shù)6 例，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)42 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法兩組患者均按照常規(guī)的手術(shù)方式進(jìn)行。①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)禁食禁水，術(shù)晨灌腸并進(jìn)行術(shù)前適當(dāng)水化。②手術(shù)方式：兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，包括血管腔內(nèi)激光+硬化劑治療術(shù)（將大隱靜脈主干全程閉合，余曲張血管亦應(yīng)用激光灼燒并配合聚桂醇進(jìn)行硬化治療）、曲張靜脈微創(chuàng)刨吸術(shù)（曲張靜脈團(tuán)周做手術(shù)切口，兩切口內(nèi)分別引入刨削刀刀頭及探照裝置，直視下將曲張靜脈去除）、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)（使大隱靜脈固定于剝脫導(dǎo)管上，將大隱靜脈主干全程剝脫，余曲張血管予以同樣方式去除）。

1.2.2 應(yīng)用循序減壓彈力襪①術(shù)后。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用改善循環(huán)、祛濕消腫等藥物治療，并間歇進(jìn)行跖屈背伸運(yùn)動(dòng)鍛煉，兩組患者飲食、活動(dòng)等均按照外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，術(shù)后即予以穿循序減壓彈力襪。兩組患者均采用Ⅱ級高壓治療型循序減壓彈力襪（SIGVARIS 彈力襪），護(hù)理人員首先測量每例患者的下肢長度及腿圍，選擇與其相適應(yīng)的型號（S、M、L、XL、XXL）。其中，A 組患者穿著中筒（至膝下部位）彈力襪、B 組患者穿著長筒（至大腿根部）彈力襪。穿著彈力襪后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者穿著循序減壓彈力襪至少3 個(gè)月。術(shù)后 1 周內(nèi)，為減少皮下血腫發(fā)生，需 24 h 著循序減壓彈力襪；1 周后，改為僅白天下床后穿著循序減壓彈力襪。②患者出院前。護(hù)理人員再次強(qiáng)調(diào)使用循序減壓彈力襪時(shí)的注意事項(xiàng)，并發(fā)放科室制作的“穿戴循序減壓彈力襪注意事項(xiàng)”小處方，小處方的主要內(nèi)容包括：早上起床時(shí)應(yīng)穿彈力襪；穿彈力襪前，患者的腿要保持干燥，將指甲修剪平整，干燥季節(jié)要預(yù)防腳后跟皸裂；襪跟置于正確的位置；密切觀察和記錄患者腿部的血運(yùn)情況，包括皮膚的溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等；每晚睡前要脫下彈力襪； 彈力襪清洗用中性肥皂輕柔手洗；告知患者戒煙酒、控制體質(zhì)量、避免寒冷、保持情緒穩(wěn)定。③患者出院后。護(hù)理人員采用電話、門診、微信等隨訪方式進(jìn)行跟蹤反饋，隨訪時(shí)間為6 個(gè)月；患者出院后邀請患者家屬參與其中，每周拍攝患者穿戴循序減壓彈力襪的照片并發(fā)送至微信群內(nèi)，以便護(hù)士查看和糾正指導(dǎo)，同時(shí)起到監(jiān)督作用。

1.2.3 觀察指標(biāo)①靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（Venous Clinical Severity Score,VCSS）［4］：VCSS 評分表主要包括疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、潰瘍數(shù)量、持續(xù)時(shí)間、潰瘍直徑、壓迫性治療10 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按無、輕、中、重度分級，相應(yīng)記 0、1、2、3 分，總分 0～30 分，總分值越高提示病情越嚴(yán)重［5］。②下肢慢性靜脈疾病生存質(zhì)量量表 （The Chronic Vonous Insuficiency Questionnaire-2，CIVIQ-2）［6］：CIVIQ-2 量 表主要用于評估患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善程度。量表包括4 個(gè)維度、20 個(gè)問題，每個(gè)問題由重至輕分別記為 5、4、3、2、1 分，全部問題的評分之和為總得分,設(shè)定總分90 分為理想的生活質(zhì)量水平。③并發(fā)癥的發(fā)生情況：記錄研究期限內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、皮膚灼傷、色素沉著、皮下血腫及隱神經(jīng)損傷。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，對同組患者治療前后VCSS 評分及CIVIQ-2 評分采用配對t 檢驗(yàn)，對同時(shí)段不同組的VCSS 評分及CIVIQ-2評分采用Wilcoxon 符號秩和Z 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月VCSS 得分的比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后VCSS 得分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后 3 月 VCSS 得分與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （tA=2.235，P=0.044；tB=3.322，P=0.038）；術(shù)后6 月VCSS 得分與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （tA=6.921，P=0.034；tB=11.546，P=0.002），詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月VCSS 得分的比較 （分，±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月VCSS 得分的比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月A 組 96 10.42±2.69 5.46±2.26 2.21±0.54 B 組 97 11.13±2.24 5.78±2.79 2.45±0.52 Z 值 1.843 0.864 2.955 P 值 0.065 0.388 0.397

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月CIVIQ-2 得分的比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后CIVIQ-2 得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后 3 月 CIVIQ-2 得分與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （tA=5.549，P=0.012；tB=4.547，P=0.047）；術(shù)后 6 月 CIVIQ-2 得分與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（tA=7.757，P=0.007；tB=5.869，P=0.030），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月CIVIQ-2 得分的比較 （分，±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 月、術(shù)后6 月CIVIQ-2 得分的比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月A 組 96 46.36±12.15 81.11±6.45 84.38±7.23 B 組 97 50.17±10.56 82.45±9.05 84.49±9.45 Z 值 2.703 2.117 0.847 P 值 0.070 0.342 0.303

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較A、B 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞或皮膚灼傷。術(shù)后3 月，A 組患者發(fā)生色素沉著9 例、皮下血腫3 例、隱神經(jīng)損傷2 例，B 組患者發(fā)生色素沉著8 例、皮下血腫 3 例、隱神經(jīng)損傷 1 例；術(shù)后 6 月，A 組患者發(fā)生色素沉著7 例、皮下血腫0 例、隱神經(jīng)損傷1 例，B 組患者發(fā)生色素沉著 7 例、皮下血腫 1 例、隱神經(jīng)損傷0 例； 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后 3 月： χ2=0.033、P=0.829；術(shù)后 6 月：χ2=0.01、P=0.906）。

3 討論

3.1 循序減壓彈力襪在下肢靜脈曲張術(shù)后的應(yīng)用效果較好手術(shù)治療一直是大隱靜脈曲治療的根本和關(guān)鍵。Agu 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用循序減壓彈力襪可減少血栓形成3 要素中的1 個(gè)或多個(gè)因素。循序減壓彈力襪通過提供機(jī)械支撐，可增加靜脈血流速度、減小靜脈內(nèi)徑、抵消靜脈高壓、減輕下肢水腫，并恢復(fù)靜脈瓣膜功能［8］。循序減壓彈力早已被證實(shí)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的重要臨床手段，特別適用于手術(shù)后患者［9-10］。有研究發(fā)現(xiàn)，在直立位時(shí)，約需要30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）的外部壓力才可以顯著縮小腿部靜脈直徑，而如果要做到完全閉合踝部的靜脈，仰臥位時(shí)約需20～25 mmHg 的壓力，坐位時(shí)約需 50～60 mmHg 的壓力［11-12］。本研究采用Ⅱ級高壓治療型循序減壓彈力襪進(jìn)行下肢靜脈壓迫，其產(chǎn)生壓力為23～32 mmHg，并且從踝部到大腿有一個(gè)壓力的梯度變化，符合人體下肢靜脈的血流動(dòng)力學(xué)［13］，有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并可減輕肢體水腫。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者的VCSS 得分、CIVIQ-2 得分、并發(fā)癥的發(fā)生率均隨著穿著循序減壓彈力襪的時(shí)間延長而進(jìn)一步改善。

3.2 中、長筒循序減壓彈力襪在下肢靜脈曲張術(shù)后的應(yīng)用中效果相當(dāng)由研究結(jié)果顯示，穿著中筒、長筒循序減壓彈力襪的兩組在術(shù)后3 月、6 月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)時(shí)，其VCSS 評分、CIVIQ-2 得分、并發(fā)癥的發(fā)生率方面組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明使用中、長筒循序減壓彈力襪在改善靜脈嚴(yán)重程度、患者生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生率方面效果相當(dāng)?；诒狙芯拷Y(jié)果，臨床護(hù)理人員可根據(jù)患者手術(shù)情況、部位、患者喜好等選擇循序減壓彈力襪的類型，由于中筒彈力襪穿脫方便，推薦使用中筒彈力襪。

4 小結(jié)

中、長筒循序減壓彈力襪只要穿著正確，對下肢靜脈曲張術(shù)后患肢在預(yù)防下肢靜脈血栓形成、提高生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面均有效，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，護(hù)理人員可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇使用。但由于本研究納入樣本量少、評價(jià)指標(biāo)可能受主觀因素影響較多，仍需多中心、標(biāo)準(zhǔn)化的研究進(jìn)一步證實(shí)。