吳光英 ，陳 劼，馬麗麗，任 平

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

據(jù)報(bào)道，ICU 以外科室患兒心臟驟停的發(fā)生率為8.0%～14.5%，死亡率可達(dá) 50.0%～67.0%［1］?？梢?，早期評估和發(fā)現(xiàn)患兒病情變化在任何科室都是尤為重要的。兒童早期預(yù)警評分 （pediatric early warning score,PEWS） 是一個(gè)評估患兒病情是否惡化的有效工具，其能幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)急危重癥或潛在的急危重癥患兒［2］，并能夠加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，有助于護(hù)士協(xié)助醫(yī)師做出臨床決策，及時(shí)采取早期干預(yù)措施以及考慮是否轉(zhuǎn)入兒科ICU，從而改善患兒預(yù)后和降低患兒病死率［3-4］。有研究表明，PEWS 能夠增強(qiáng)護(hù)士評估和發(fā)現(xiàn)危重患兒的信心，但因部分護(hù)理人員評估能力有限［5］，加上每個(gè)人對條目內(nèi)容的理解不同，可能存在無法及時(shí)、準(zhǔn)確地識別早期危重癥患兒的情況。由于神經(jīng)外科患兒病情危重、病情進(jìn)展較快，因此，準(zhǔn)確使用PEWS判斷急危重癥或潛在的急危重癥患兒顯得十分重要。本研究通過PDCA 循環(huán)進(jìn)行PEWS 應(yīng)用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了神經(jīng)外科護(hù)士PEWS 評估的準(zhǔn)確率，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 兒童早期預(yù)警評分應(yīng)用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1.1 計(jì)劃階段（2018 年 2 月）

1.1.1 計(jì)劃擬定①成立PDCA 小組。小組成員包括護(hù)士長1 名、神經(jīng)外科?？谱o(hù)士1 名、神經(jīng)外科專病護(hù)士1 名以及質(zhì)量安全管理護(hù)士1 名。其中，護(hù)士長作為本次質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目組組長，負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃進(jìn)度表和項(xiàng)目協(xié)調(diào)；質(zhì)量安全管理護(hù)士負(fù)責(zé)基線調(diào)查及數(shù)據(jù)收集；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制訂評估準(zhǔn)確率評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和結(jié)果呈現(xiàn)； 全體小組成員參與原因分析和整改措施的擬定；整改措施的實(shí)施由護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，?？谱o(hù)士及專病護(hù)士負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)和考核； 質(zhì)量安全管理護(hù)士和護(hù)士長共同確認(rèn)實(shí)施效果，并不斷評估改善策略，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。②制訂查檢工具。在查閱文獻(xiàn)和小組討論后設(shè)計(jì)神經(jīng)外科患兒PEWS 評估準(zhǔn)確率查檢表，主要內(nèi)容包括日期、床號、住院號、每天評估次數(shù)，以及神志、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)評估項(xiàng)目中不準(zhǔn)確的評估次數(shù)，查檢表后附PEWS 量表。

1.1.2 現(xiàn)況把握我院使用的PEWS 包括意識、心血管系統(tǒng)（皮膚顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、心率）、呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率、需氧濃度或需氧流量）3 項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)賦值 0～3 分，其中正常為 0 分，異常為 1～3 分，總分為 0～9 分，見表1。不同PEWS 得分制訂不同干預(yù)措施，見表2。由質(zhì)量安全管理護(hù)士通過日班現(xiàn)場抽查和調(diào)閱中夜班危重護(hù)理記錄單的形式進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，并將結(jié)果記錄在查檢表上。抽查應(yīng)用PEWS 評估的神經(jīng)外科患兒總例次數(shù)是1 447 例次，其中不準(zhǔn)確為157 例次，包括：意識系統(tǒng)評估不準(zhǔn)確59 例次、循環(huán)系統(tǒng)評估不準(zhǔn)確75 例次、呼吸系統(tǒng)評估中不準(zhǔn)確23 例次。本次基線調(diào)查的神經(jīng)外科患兒PEWS 評估準(zhǔn)確率為89.15%。

1.1.3 原因分析小組成員通過頭腦風(fēng)暴的方式分析護(hù)士PEWS 評估不準(zhǔn)確的原因，包括：①人的因素，低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足、中夜班護(hù)士人力相對不足，容易出現(xiàn)對患兒病情評估不準(zhǔn)確的情況；②物資因素，神經(jīng)外科PEWS 評估及處理流程的定期培訓(xùn)不足、護(hù)士評估的支持性工具可及性不佳；③制度因素，未建立重點(diǎn)督察反饋機(jī)制、缺少針對PEWS 評估說明的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如各年齡段生命體征的正常值范圍。

表1 我院使用的兒童早期預(yù)警評分（改良PEWS）

表2 兒童早期預(yù)警評分得分與對應(yīng)干預(yù)措施

1.1.4 對策擬定研究團(tuán)隊(duì)在上述原因分析的基礎(chǔ)上，共同探討并提出了如下對策：①與護(hù)理部協(xié)商，形成具體化、統(tǒng)一化的PEWS 評估標(biāo)準(zhǔn)說明；②科室內(nèi)開展PEWS 的?？婆嘤?xùn)、理論考核，并通過晨間提問等方式予以強(qiáng)化； ③重點(diǎn)培訓(xùn)并監(jiān)督低年資護(hù)士PEWS 的評估情況；④制作印有生命體征正常值的卡片，提高評估支持性工具的可及性；⑤建立規(guī)律的PEWS 評估督察機(jī)制；⑥采用SBAR 模式進(jìn)行交接班；⑦護(hù)士長實(shí)行彈性排班。

1.2 執(zhí)行階段（2018 年 3—4 月）

1.2.1 形成PEWS 評估標(biāo)準(zhǔn)說明將PEWS 評估標(biāo)準(zhǔn)說明予以具體化、統(tǒng)一化，在前期量表內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加各年齡段患兒心率及呼吸的正常值范圍及評估說明。①意識方面。結(jié)合 AVPU （alert, verbal response,response to pain, unresponsive）評估法進(jìn)行評估，清醒/警覺為0 分、對聲音刺激有反應(yīng)為1 分、對疼痛刺激有反應(yīng)為2 分、無反應(yīng)為3 分，具體評估方法：如果患兒處于清醒/警覺狀態(tài)，則對應(yīng) PEWS 的“正常，0 分”；通過呼喊或輕微拍打患兒，看其是否對聲音有反應(yīng)，如果患兒在談話過程中又入睡，則需要評估患兒是否使用過鎮(zhèn)靜藥物或詢問患兒昨晚的睡眠質(zhì)量，排除這些因素后，高度懷疑嗜睡，則對應(yīng) PEWS 的“嗜睡，1 分”；采用壓眶反射，觀察患兒對疼痛是否有反應(yīng)，有反應(yīng)時(shí)對應(yīng) PEWS 中的“激惹、煩躁，2 分”；如果患兒對上述2 項(xiàng)均無反應(yīng)，則對應(yīng)PEWS 的“昏睡/昏迷或?qū)μ弁捶磻?yīng)下降，3 分”。②心血管系統(tǒng)方面。清醒狀態(tài)下各年齡段患兒的心率范圍：0~3 月（含 3 月）為 85～205 次/min；3 月～2 歲（含 2 歲）為 100～190 次/min；2～10 歲（含 10歲）為 60～140 次/min；＞10 歲為 60～100 次/min。安睡狀態(tài)下各年齡段患兒的心率范圍：0~3 月（含3 月）為80～160 次/min；3月～2 歲（含 2 歲）為 75～160 次/min；2～10歲（含 10 歲）為 60～90 次/min；＞10 歲為 50～90 次/min。③呼吸系統(tǒng)方面：各年齡段患兒的呼吸范圍：＜1 歲（不含 1 歲） 為 30～60 次/min；1～3 歲為 24～40 次/min；4 ～5 歲 為 22 ～24 次/min；6～12 歲 為 18～30 次/min；13～18 歲為 12～16 次/min。評估時(shí)需注意哭鬧等特殊情況對參數(shù)值的影響； 有先天性心臟病等特殊人群應(yīng)參考基礎(chǔ)心率進(jìn)行評估； 使用藥物治療后建議重新評估。

1.2.2 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)由護(hù)士長制訂關(guān)于神經(jīng)外科PEWS 評估的?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，并開展科室內(nèi)PEWS 相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和理論考核，護(hù)士長每周至少進(jìn)行3 次相關(guān)內(nèi)容的晨間提問，以加強(qiáng)、鞏固PEWS 評估相關(guān)知識；同時(shí)邀請科室主任和醫(yī)師參與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士對患兒意識、心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的評估，也讓醫(yī)師了解和支持本持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

1.2.3 提供支持性工具根據(jù)上述擬定的PEWS 評估標(biāo)準(zhǔn)說明，制作PEWS 評估參考卡片，卡片內(nèi)容包含AVPU 評估內(nèi)容和對應(yīng)分值、各年齡段患兒心率及呼吸的正常值范圍?？ㄆ煞胖糜谧o(hù)士胸卡背面、監(jiān)護(hù)儀旁或粘貼在護(hù)士工作站電腦上，當(dāng)護(hù)士進(jìn)行PEWS 評估時(shí)，該卡片可提供便捷的、準(zhǔn)確的、可視的評估參考信息。

1.2.4 建立PEWS 評估重點(diǎn)督察反饋機(jī)制在質(zhì)量安全管理護(hù)士抽查的過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋?zhàn)o(hù)士評估過程中存在的問題，將問題追溯到個(gè)人，并進(jìn)行針對性的強(qiáng)化培訓(xùn)，如加強(qiáng)晨間提問及進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)，以不斷提高護(hù)士實(shí)施準(zhǔn)確評估的能力。

1.2.5 采用SBAR 模式進(jìn)行交接班采用SBRA 模式進(jìn)行交班，其中S 為患兒的基本信息和本班發(fā)生的主要病情變化；B 為診療經(jīng)過、患兒的主訴；A 為患者的異常反應(yīng)、癥狀、生命體征、血氧飽和度及氧療情況；R 為下一班護(hù)士持續(xù)評估及關(guān)注的內(nèi)容。該交班模式涵蓋日、中、夜三班，確保交班的連續(xù)性和信息的可追溯性。

1.2.6 護(hù)士長進(jìn)行彈性排班護(hù)士長排班時(shí)主要根據(jù)科室護(hù)士的能級、學(xué)歷、資質(zhì)和護(hù)理能力等進(jìn)行搭配組合，并注意同一班次護(hù)士之間的新、老搭配以及高、低年資護(hù)士的組合，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，提高高年資護(hù)士的職業(yè)勝任感，緩解低年資護(hù)士中夜班工作壓力。

1.3 檢查階段（2018 年5—7 月）選取該階段所有神經(jīng)外科住院患兒，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)對醫(yī)囑為 “Ⅰ級護(hù)理”的危重患兒（ICU 轉(zhuǎn)出患者也給予Ⅰ級護(hù)理）進(jìn)行PEWS 評估，質(zhì)量安全管理護(hù)士抽查患兒Ⅰ級護(hù)理記錄單上的數(shù)據(jù)1～3 次，對生命體征等內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，如護(hù)士評估和復(fù)核結(jié)果不一致，則由護(hù)士長進(jìn)行終評。評價(jià)指標(biāo)為護(hù)士PEWS 評估的準(zhǔn)確率，其計(jì)算公式為PEWS 準(zhǔn)確評估的神經(jīng)外科患兒例次數(shù)/PEWS 評估的神經(jīng)外科患兒例次數(shù)×100%。比較改進(jìn)前后神經(jīng)外科護(hù)士PEWS 評估的準(zhǔn)確率。

1.4 處置維持階段（2018 年8—12 月）本階段采用抽樣督促，每月抽查128 例次，繼續(xù)針對上一階段出現(xiàn)的問題實(shí)施相應(yīng)的整改措施。統(tǒng)計(jì)本階段內(nèi)PEWS 的評估總例次數(shù)和不準(zhǔn)確總例次數(shù)，計(jì)算評估準(zhǔn)確率并分析總結(jié)原因，對本階段存在的突出問題或尚未改善的問題列為下一階段的重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。

2 效果評價(jià)

2.1 對象選取復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科病區(qū)作為研究場所，該病區(qū)有37 張床位，共23 名護(hù)士。其中，工作年限≤5 年的護(hù)士11 名。選取2018 年2—12 月神經(jīng)外科醫(yī)囑為“Ⅰ級護(hù)理”的危重患兒（ICU 轉(zhuǎn)出患者也給予Ⅰ級護(hù)理）為評估對象，護(hù)理人員每小時(shí)評估1 次PEWS，直至患兒?！安∥！被颉阿窦壸o(hù)理”醫(yī)囑。

2.2 評價(jià)指標(biāo)比較改進(jìn)前、改進(jìn)后及改進(jìn)后維持階段神經(jīng)外科護(hù)士患兒PEWS 評估的準(zhǔn)確率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

神經(jīng)外科PEWS 評估持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后，護(hù)士PEWS 評估的準(zhǔn)確率得以提高，見表3。

表3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前、后及改進(jìn)后維持階段神經(jīng)外科護(hù)士PEWS 評估準(zhǔn)確率的比較

4 討論

4.1 神經(jīng)外科護(hù)士PEWS 評估準(zhǔn)確率的障礙因素

4.1.1 量表評估標(biāo)準(zhǔn)說明不清晰PEWS 評估量表內(nèi)容簡單明了，但沒有過多對條目的說明，護(hù)士在理解時(shí)易產(chǎn)生差異。在本研究現(xiàn)狀把握階段發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對患兒意識的判斷容易出現(xiàn)問題，當(dāng)患兒處于嗜睡狀態(tài)時(shí)易被護(hù)士誤判為正常睡眠狀態(tài)，患兒處于哭鬧狀態(tài)時(shí)也容易被護(hù)士誤判為激惹、煩躁?duì)顟B(tài)。此外，護(hù)士還對兒童心率、呼吸的波動(dòng)幅度范圍存在疑惑。有的患兒一哭吵或發(fā)熱，心率和呼吸的波動(dòng)幅度范圍會超過正常值，護(hù)士在評估時(shí)可能會賦予較高分?jǐn)?shù)，導(dǎo)致評估準(zhǔn)確率下降。因此，統(tǒng)一和規(guī)范的評估標(biāo)準(zhǔn)對于提高評估準(zhǔn)確率顯得尤為重要。

4.1.2 護(hù)士因素護(hù)士的病情觀察能力對自身、醫(yī)師以及患者都非常重要，也是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分。本研究護(hù)士的病情觀察能力主要體現(xiàn)為PEWS 中3 個(gè)維度的評估準(zhǔn)確性。本研究計(jì)劃階段發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致護(hù)士評估不準(zhǔn)確的因素主要包括：①護(hù)士臨床工作時(shí)間短，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，面對護(hù)理神經(jīng)外科危重患兒時(shí)容易出現(xiàn)擔(dān)心、害怕，進(jìn)而導(dǎo)致判斷不準(zhǔn)確［6］；②相關(guān)培訓(xùn)不足［7］，且科室對PEWS 評估的培訓(xùn)間期較長，導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)護(hù)士缺乏評估相關(guān)知識；③缺乏針對護(hù)士PEWS 評估的相關(guān)考核，可能導(dǎo)致護(hù)士輕視PEWS相關(guān)評估的落實(shí)；④未建立PEWS 評估重點(diǎn)督查機(jī)制，導(dǎo)致護(hù)士不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身評估中存在的錯(cuò)誤之處；⑤護(hù)士缺乏便捷的支持性工具來協(xié)助對患兒的臨床評估［8］，護(hù)士應(yīng)用PEWS 對患兒進(jìn)行評估比評估成人更加復(fù)雜，體現(xiàn)在評估時(shí)需要考慮與患兒年齡相符的正常和異常指標(biāo)的波動(dòng)范圍，兒童無法或者難以正確表達(dá)自己的感受，以及兒童的生理代償機(jī)制等方面［9］；⑥交接班環(huán)節(jié)中，相比白班護(hù)士，中夜班護(hù)士由于夜間疲勞，可能導(dǎo)致其對患兒的病情觀察及病情交接不到位［10］；⑦護(hù)士分管患兒數(shù)較多、晚上護(hù)士輪班，加上兒童神經(jīng)外科患兒病情變化快、護(hù)理工作繁重。上述因素都會影響護(hù)士對患兒PEWS 評估的準(zhǔn)確性。

4.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高護(hù)士PEWS 評估準(zhǔn)確率中的作用本研究在兒童神經(jīng)外科實(shí)施了提高PEWS 評估準(zhǔn)確率的PDCA 循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并針對護(hù)士應(yīng)用PEWS 評估準(zhǔn)確率不高的問題進(jìn)行了原因分析，制訂了相應(yīng)的整改措施，及時(shí)評價(jià)改進(jìn)效果和反饋，將改進(jìn)階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)，從而不斷加強(qiáng)和鞏固了護(hù)士PEWS 評估方面的理論知識，也在改進(jìn)后實(shí)施了新的交接班模式和彈性排班模式，提高了整體護(hù)理質(zhì)量。本研究護(hù)士交班存在的主要問題是夜班護(hù)士對患兒病情觀察、交接不到位，為解決該問題，采用WHO 和其他國家的衛(wèi)生組織均推薦的SBAR 交班模式［11］，在 PEWS 的實(shí)施策略中也推薦采用 SBAR 交班模式［8-9］，其能幫助護(hù)士更好地觀察病情并進(jìn)行PEWS 的準(zhǔn)確評估。其次，在實(shí)際臨床中，護(hù)士人力資源有限，在PDCA 改進(jìn)后護(hù)士長采取彈性排班模式，該模式在護(hù)理人力資源不足、工作量分配不均的科室，能夠充分利用人力資源，提高工作效率并改善護(hù)理質(zhì)量［12-13］。護(hù)士長結(jié)合護(hù)士的能級、工作年限、職稱、學(xué)歷以及臨床能力，進(jìn)行高、低年資護(hù)士彈性組合搭配［14］，不同層級護(hù)士完成不同的護(hù)理職責(zé),分工合作,能更好地實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［15］。

4.3 質(zhì)量控制需要持續(xù)改進(jìn)本研究中護(hù)士PEWS的評估準(zhǔn)確率在改進(jìn)前是89.15%，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后準(zhǔn)確率逐漸上升至99.53%。在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程中，評估準(zhǔn)確率并不是一直處于上升趨勢的，期間也有下降，因?yàn)椴煌瑫r(shí)期可能會產(chǎn)生一些新的問題，如患兒的特殊性、護(hù)士主觀能動(dòng)性下降、護(hù)理人員輪轉(zhuǎn)，均會影響神經(jīng)外科護(hù)士PEWS 的評估準(zhǔn)確率。因此，在今后的護(hù)理工作中仍需要持續(xù)監(jiān)控，定期滾動(dòng)培訓(xùn)并堅(jiān)持SBAR 交班模式，把出現(xiàn)的新問題納入新一輪質(zhì)量改進(jìn)，以進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。在應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式的過程中，注意采取的改進(jìn)方案應(yīng)是科學(xué)的、有針對性的、結(jié)合實(shí)際工作的、有效的和具有可操作性的，這樣才能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的［16］。

5 小結(jié)

應(yīng)用PEWS 進(jìn)行評估能夠幫助護(hù)士早期識別危重患兒或者潛在危重患兒，但護(hù)士在應(yīng)用過程中受到較多因素，如定期的統(tǒng)一培訓(xùn)不足、缺少標(biāo)準(zhǔn)的評估說明等，導(dǎo)致護(hù)士應(yīng)用PEWS 評估的準(zhǔn)確性波動(dòng)。本研究應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式進(jìn)行PEWS 在兒童神經(jīng)外科應(yīng)用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效提高了神經(jīng)外科護(hù)士應(yīng)用PEWS評估的準(zhǔn)確率，提高了護(hù)士的病情觀察能力，達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。