施春香，張 云

（上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200052）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種好發(fā)于16～30 歲人群的慢性、進行性炎癥性疾病，在我國的受累人口約為0.3%［1］。AS 主要侵犯脊柱中軸關節(jié)，且累及骶髂關節(jié)、外周髖、膝、踝等關節(jié)，并出現(xiàn)以異位骨形成、肌腱附著點炎為主要特征的病理表現(xiàn)［2-3］。脊柱強直和關節(jié)破壞是我國青壯年AS 患者致殘的重要原因［4］，而脊柱中軸關節(jié)與外周關節(jié)的慢性疼痛，也嚴重影響了患者的生活質(zhì)量［5］。目前AS 的病因與發(fā)病機制尚不明確，對早期AS 患者采取藥物治療可有效緩解AS 的病情進展。但由于患者年齡偏小，且早期癥狀不具有特殊性，往往因得不到足夠關注而失去最佳治療時間，待發(fā)展為中、重度后治療較為困難。中醫(yī)根據(jù)“大僂”“骨痹”“筋痹”之理論，認為 AS 為肝、脾、腎虧虛為本，提出活血化瘀、舒經(jīng)活絡、扶正祛邪、緩急止痛的治療原則。其中，中藥熱敷與穴位按摩治療尤具代表性。故本研究制訂中藥熱奄包與穴位按摩相結合的干預策略，探討其對AS 患者腰背疼痛的改善效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018 年1 月—2019 年1 月在上海市光華中西醫(yī)結合醫(yī)院住院的AS 患者60 例為研究對象。納入標準：①年齡在18～65 歲；②符合2009 年國際脊柱關節(jié)病評價工作組發(fā)表的炎性背痛（inflammatory back pain，IBP）標準和中軸（spial arthritis，SpA)標準［6］，且病情處于活動期，視覺模擬尺評分法 （Visual Analogue Scale,VAS）6 分及以上； ③中醫(yī)辨證為腎虛督寒證［7］。排除標準：①有嚴重心、肝、腎功能不全；②認知功能障礙；③妊娠與哺乳期婦女；④精神病史及嚴重關節(jié)畸形；⑤有皮膚過敏或當前有腰部皮膚破潰。本研究采用非同期對照，將符合納入標準的患者按入院時間順序進行分組，將2018 年1—6 月收治的30 例患者設為對照組，將 2018 年 7 月—2019 年 1 月收治的 30 例患者設為觀察組。對照組患者中男性22 例、女性8 例，平均年齡（43.2.±6.7）歲，病程 4～96 個月，平均（45.2±2.6）個月；觀察組患者中男性19 例、女性11 例，平均年齡（42.3±6.9）歲，病程 3～94 個月，平均（44.2±3.1）個月。兩組患者性別、年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組兩組患者均給予消炎止痛藥 （塞來昔布200 mg，每天2 次）治療，并實施疾病常規(guī)護理：囑患者睡硬板床，仰臥時可用低枕頭（高度10 cm 左右），以保持腰、頸部、脊柱的生理弧度；指導患者正確服藥；指導患者進行深呼吸運動和擴胸運動，由責任護士現(xiàn)場演示，逐個教會后患者自行進行鍛煉。

1.2.2 觀察組觀察組在對照組治療及護理的基礎上實施中藥熱奄包外敷腰背部結合穴位按摩干預。操作均由取得上海市護理學會中醫(yī)護理適任培訓證書的?？谱o士執(zhí)行，穴位定位與按摩操作方法參照劉明軍主編的《針灸推拿與護理》執(zhí)行。①中藥熱奄包。由科室中醫(yī)師開具祛風濕、止痹痛、活血化瘀的外用中藥：沙苑子30 g、制川草烏各24 g、大血藤30 g、荊芥24 g、防風30 g、雞血藤 30 g、乳香 20 g、沒藥 20 g、透骨草 30 g、川斷 30 g、紅花 12 g、細辛 15 g、花椒 12 g、伸筋草 30 g、威靈仙30 g、烏梢蛇27 g、炙甘草75 g。將上述中藥加工成碎粒后裝入特制的布藥袋中，予蒸鍋加熱，溫度達到70°C 左右后取出，用一次性治療巾包好?；颊呷「┡P位，護理人員將中藥熱奄包外敷于腎腧穴或大腸腧穴，每日2 次，每次20 min。中藥熱奄包可以連續(xù)用4 次，7 d 為 1 個療程，中間間隔 2 d，共 2 個療程。操作中注意觀察患者的皮膚情況并詢問患者感受，防止燙傷。②穴位按摩。在中藥熱奄包外敷30 min 后，囑患者全身放松取仰臥位，操作者用大拇指指腹端按揉兩下肢足三里穴2 min；再囑患者改為側臥位，按揉環(huán)跳穴2 min；然后囑患者取俯臥位，用揉法、滾法（用手掌尺側面的背部及掌指關節(jié)背側突起處，在操作部位做來回翻掌、旋轉(zhuǎn)）等手法放松患者腰部的肌肉；接著用一指禪法推腎俞、阿是穴、委中、腰夾脊等腧穴，主要循督脈和足太陽膀胱經(jīng)腧穴；每個穴位按摩不得少于2 min，每次按摩時間不得少于30 min，每天2 次，以患者主訴有酸、脹、麻等感覺為宜，共干預14 d。操作過程中隨時詢問患者是否感到不適，以便及時調(diào)整手法和力度，注意保暖，做好記錄。

1.2.3 結局指標

1.2.3.1 自覺癥狀與體征采用強直性脊柱炎常用的幾項評估指標，分別于住院第1 天、干預結束后當天進行評估。①活動性指數(shù) （Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI）：采用 BASDAI 評價晨起僵硬、身體疲乏、關節(jié)腫痛,總分 0～10 分，0 表示無，10 表示非常嚴重, 得分越高表明疾病活動度越高，病情越嚴重。②脊柱痛： 采用視覺模擬尺評分法進行評價，總分 0～10 分，0 表示無，10 表示非常嚴重。③夜間痛：采用視覺模擬尺評分法進行評價，總分0～10 分，0表示無，10 表示非常嚴重。④脊柱炎癥： 取BASDAI中晨僵的2 個參數(shù)的平均值，總分0～10 分，得分越高表明病情越嚴重。⑤AS 患者軀體功能（Bath AS Function Index，BASFI）： 采用視覺模擬尺評分法進行評價，總分 0～10 分，0 表示無，10 表示非常嚴重。⑥骨骼和肌肉系統(tǒng)活動度（Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index，BASMI）： 采用視覺模擬尺評分法進行評價，總分 0～10 分，0 表示無，10 表示非常嚴重。

1.2.3.2 中醫(yī)療效判定參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》中的中醫(yī)臨床療效判定標準進行評估。臨床緩解： 中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥70%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥50%；有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥20%；無效：中醫(yī)臨床癥狀無改善，甚或加重，證候積分減少不足20%?？傆行?（臨床緩解+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比描述，組間比較計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后自覺癥狀與體征指標的比較干預后，觀察組患者的自覺癥狀與體征指標優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)臨床療效評價比較干預后，觀察組患者的中醫(yī)臨床療效總有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者治療前后自覺癥狀與體征指標的比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療前后自覺癥狀與體征指標的比較 （分，±s）

項目 治療前 治療后觀察組（n=30） 對照組（n=30） t 值 觀察組（n=30） 對照組（n=30） t 值 P 值BASDAI 5.35±0.93 5.42±0.88 0.305 0.762 3.13±0.78 4.04±0.81 4.432 ＜0.001脊柱痛 5.27±0.86 5.19±0.84 0.361 0.717 3.08±0.83 4.12±0.79 5.066 ＜0.001夜間痛 6.85.±0.96 6.88±0.92 0.124 0.877 4.12±0.38 5.61±0.53 12.514 ＜0.001脊柱炎癥 5.89±0.67 5.88±0.64 0.602 0.662 4.20±0.52 4.90±5.03 5.997 ＜0.001 BASFI 7.01±1.05 7.28±1.04 1.000 0.552 4.81±1.30 6.01±1.40 3.440 ＜0.001 BASMI 4.26±0.24 4.23±0.23 0.419 0.582 5.62±0.24 5.17±0.25 6.823 ＜0.001 P 值

表2 兩組患者中醫(yī)療效評價比較

3 討論

3.1 中藥熱奄包對AS 的作用機理強直性脊柱炎據(jù)其臨床特點，當屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中“大僂”范疇。中醫(yī)認為病因病機主要為腎督陽氣不足，風寒濕熱諸邪乘虛侵入腎督、閉阻經(jīng)絡、化痰成瘀、膠結不解，脊、背、腰、胯失于榮養(yǎng)，日久終至骨損筋攣，脊柱僵曲，而瘀血阻絡貫穿疾病的始終［8］。中醫(yī)治療當以溫經(jīng)通絡、散寒止痛為目標，通過治療達到舒筋通絡、滑利關節(jié)之療效。中藥熱奄包屬于中醫(yī)外治療法，如運用合理，不僅和內(nèi)治法一樣可達到治病的目的，還可彌補內(nèi)治法之不足。正如《理渝駢文》中指出：“可與內(nèi)治并行，能補內(nèi)治之不及”。中藥藥方通過熱力產(chǎn)生相互協(xié)同作用，可降低患者痛覺神經(jīng)的興奮性，而起到緩解疼痛的作用。中醫(yī)藥治療AS 表現(xiàn)出整體、多層次、多靶點的特點，且能緩解和對抗西藥的不良反應［9］。

3.2 穴位按摩對AS 的作用機理穴位按摩是以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡學說為理論基礎，結合西醫(yī)的解剖和病理，作用于體表特定部位的一種中醫(yī)外治法，起到調(diào)節(jié)機體生理、病理狀況的作用。本研究主要采用揉法和滾法的方式，劉玉峰等［10］認為中醫(yī)的滾法和振法對患者體表施加周期性作用力，可使毛細血管周圍組織壓發(fā)生周期性變化，有利于血液的流通及組織之間的物質(zhì)交換，達到活血化瘀的目的。通過對督脈和足太陽膀胱經(jīng)腧穴的刺激，可達到通其經(jīng)絡、調(diào)其氣血、振奮陽氣目的，可使正氣內(nèi)守，外邪不宜入內(nèi)。穴位按摩操作時要求深透，用力由弱漸強再由強而弱，勿用暴力點壓。

3.3 中藥熱奄包結合穴位按摩能夠改善AS 的癥狀由表1、表2 可見，不管從中醫(yī)臨床療效判定上，還是在干預后患者自覺癥狀（包括BASADI、脊柱痛等）和軀體功能（骨骼肌肉活動度等）方面，中藥熱奄包結合穴位按摩均顯示出比對照組更好的效果（P＜0.05），說明中藥熱奄包確能改善AS 患者的疼痛癥狀，且配合穴位按摩，可促進其療效。本研究采用的中藥熱奄包外敷腰背部結合穴位按摩，通過中藥熱奄包的熱蒸氣使局部的毛細血管擴張，血液循環(huán)加速，又可通過熱蒸氣促使奄包內(nèi)的中藥滲透到患者病痛部位，利用其溫熱達到溫經(jīng)通絡、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒的目的。中藥熱奄包內(nèi)藥物起效后，再通過穴位按摩的揉法、滾法等手法治療，使藥效充分發(fā)揮作用，改善局部微循環(huán)，減輕患者疼痛。在治療過程中，護士應加強巡視，給予患者和家屬做好指導，并建立中藥熱奄包和穴位按摩的治療記錄單，及時記錄操作過程中的患者反饋及應用效果。

4 小結

中藥熱奄包結合穴位按摩可緩解強直性脊柱炎患者的腰背部疼痛，改善強直性脊柱炎患者的癥狀。但由于干預方案的復合性，需進一步開展研究驗證單一干預的有效性。中藥熱奄包操作簡便，充分體現(xiàn)了中醫(yī)護理技術簡、廉、便、效的特點，具有較強的推廣性。但在開展穴位按摩的過程中，需要嚴格把關實施者的操作技能，強調(diào)正確的穴位定位和按摩手法，保證治療的有效性與安全性。