仲元奎　梁 方　崔 璐　南建剛

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素;自體脂肪填充;透明質(zhì)酸鈉;顏面部輪廓;除皺塑形療效;不良反應(yīng);整形滿意度

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0026-05

Evaluation of Effect of Botulinum Toxin Type A Combined with Sodium Hyaluronate Microplastic Injection on Reshaping Facial Contours

ZHONG Yuan-kui，LIANG Fang，CUI Lu，NAN Jian-gang

（Department of Plastic Surgery，the Second People’s Hospital of Xining，Xining 810003，Qinghai，China）

Abstract： Objective? To analyze the effect of botulinum toxin type A （Botox） combined with sodium hyaluronate microplastic injection on reshaping facial contours. Methods? A retrospective analysis was performed on the clinical data of 118 beauty seekers who came to our hospital for facial contouring between July 2018 and September 2019. 59 cases were randomly selected from the seekers who received botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling as control group， and 59 cases were randomly selected from the seekers who received botulinum toxin type A injection combined with sodium hyaluronate filling and were included in observation group. The lower face contour changes [width of lower face （WLF）， length of lower face （LLF）， ratio of width of lower face and length of lower face （WLF/LLF）， mid-face length， lower mentum angle ∠AOB]， efficacy of wrinkle removal and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups before surgery and at 3 months after surgery. The plastic satisfaction of the two groups of seekers was compared at 6 months after surgery. Results? At 3 months after surgery， the facial WLF， WLF/LLF and ∠AOB of the two groups of? seekers were significantly lower than those before surgery， but there were no significant differences between observation group and control group （P>0.05）， but there were no significant changes in LLF and mid-face length in the two groups of seekers before and after surgery （P>0.05）. At 3 months after surgery， no significant difference was found in efficacy of wrinkle removal between observation group and control group （Z=1.492， P=0.137）. There were no significant differences in the incidence rates of adverse reactions between the two groups during 3 months after surgery （P>0.05）. At 6 months after surgery， the satisfaction score and satisfaction evaluation （Z=2.114， P=0.035） of seekers in control group were significantly better than those in observation group （P<0.05）. Conclusion? Botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling or combined with sodium hyaluronate filling both can effectively reshape the facial contour of seekers and improve the severity of facial wrinkles， with good safety. Although botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling has relatively high postoperative satisfaction， most seekers prefer sodium hyaluronate filling treatment for the treatment mode of swelling anesthesia and fat extraction. Therefore， it is necessary to select the appropriate intervention mode according to the wishes of the seekers.

Key words： botulinum toxin type A; autologous fat filling; sodium hyaluronate; facial contours; wrinkle removal efficacy; adverse reactions; plastic satisfaction

骨性下頜角寬大、咬肌肥大、頦部短小等均是造成面下部輪廓寬大的重要原因，影響面部整體審美[1]。而下頜緣處皮膚松弛、咬肌肥大又會(huì)一定程度上突顯面部衰老表征，影響外貌。為達(dá)到理想的審美要求，多數(shù)美麗追求者，開(kāi)始尋求醫(yī)療美容的幫助。傳統(tǒng)的咬肌切除術(shù)、面部吸脂術(shù)雖能有效改善顏面部線條，但存在感染、血腫等風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)微整形術(shù)以其療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的醫(yī)美就醫(yī)者所接受。A型肉毒毒素注射、自體脂肪填充及透明質(zhì)酸鈉填充術(shù)更是應(yīng)用廣泛。其中A型肉毒毒素具有抑制肌纖維正常收縮功能的作用，可有效改善就醫(yī)者咬肌肥大癥狀[3]。自體脂肪填充及透明質(zhì)酸鈉填充是目前改善顏面部凹陷的重要手段，具有排斥反應(yīng)少，操作簡(jiǎn)單，療效顯著的特點(diǎn)[4]。為探究A型肉毒毒素與自體脂肪填充術(shù)或透明質(zhì)酸鈉填充術(shù)聯(lián)合使用對(duì)重塑面部輪廓的效果，本研究回顧性分析2018年7月-2019年9月到筆者醫(yī)院進(jìn)行面部微整形的118例就醫(yī)者的臨床資料，分析其療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：共選擇于筆者醫(yī)院行面部輪廓整形的118例就醫(yī)者的臨床資料。從采用A型肉毒毒素注射聯(lián)合自體脂肪填充的就醫(yī)者中隨機(jī)選取59例設(shè)為對(duì)照組，從采用A型肉毒毒素注射聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉填充的就醫(yī)者中隨機(jī)選取59例納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顏面部寬大，面頰凹陷，咬肌肥厚及下頜角骨骼輪廓尚可者;②年齡≥18歲者;③首次行面部輪廓整形，且無(wú)其他類(lèi)型的面部整形史者;④無(wú)A型肉毒毒素過(guò)敏及肌無(wú)力綜合征、重癥肌無(wú)力等相關(guān)禁忌證者;⑤無(wú)透明質(zhì)酸鈉過(guò)敏及關(guān)節(jié)內(nèi)感染、凝血功能障礙等相關(guān)禁忌者;⑥無(wú)瘢痕體質(zhì)、面部炎癥、過(guò)敏體質(zhì)等自體脂肪填充禁忌證者;⑦臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有免疫系統(tǒng)疾病者;②患有傳染性疾病或精神異常者;③哺乳或妊娠期女性;④合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙者。比較兩組就醫(yī)者的年齡、性別等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組就醫(yī)者采用A型肉毒毒素注射聯(lián)合自體脂肪填充：術(shù)前給予就醫(yī)者徹底面部清潔，并向其講解術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，留取就醫(yī)者術(shù)前面部照片;①A型肉毒毒素（保妥適，美國(guó)艾爾建有限公司）注射：每100UA型肉毒毒素以2ml無(wú)菌生理鹽水稀釋。就醫(yī)者取仰臥位，囑咐其咬緊牙關(guān)，選擇每側(cè)咬肌最突出的2個(gè)點(diǎn)為注射點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后垂直進(jìn)針，以針尖刺破肌肉出現(xiàn)落空感為宜，并適當(dāng)回抽，防止刺破血管。采用一點(diǎn)五向式注射（見(jiàn)圖1），五向包括垂直進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針點(diǎn)的上、下、左、右五向，每點(diǎn)注射5U，換向時(shí)針尖不離開(kāi)皮膚。注射后避免用力擠壓注射區(qū)，防止藥物擴(kuò)散損傷其他表情肌;②選取患者側(cè)腹壁或大腿內(nèi)側(cè)做供脂區(qū)，行腫脹麻醉（500ml生理鹽水15ml 2%的利多卡因+0.5ml 0.1%的腎上腺素），消毒后采用負(fù)壓吸脂機(jī)由深至淺多層次吸取脂肪懸濁液，吸脂結(jié)束后，間斷縫合供區(qū)切口。將抽取的脂肪靜置30min，去除上層液化脂肪及下層液體，留取脂肪顆粒備用。就醫(yī)者面部以1%的利多卡因局部麻醉，在標(biāo)記范圍內(nèi)使用19G鈍針于骨膜淺層或皮下脂肪層進(jìn)行多隧道、多層次注射;邊退針邊注射，保證脂肪顆粒均勻鋪平，注射部位銜接自然，每個(gè)注射點(diǎn)脂肪顆粒注射量以實(shí)際缺損組織的20%～30%為宜;而后使用27G銳針于眼周進(jìn)行注射，當(dāng)凹陷處適度充盈或輕度膨脹后停止注射;注射完成后，適度按摩以塑形，面部注射區(qū)局部外露，進(jìn)針點(diǎn)涂抹金霉素眼膏，并口服維生素E，囑咐就醫(yī)者定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組：觀察組就醫(yī)者采用A型肉毒毒素注射聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉填充：A型肉毒毒素注射用法、用量同對(duì)照組;同時(shí)給予就醫(yī)者透明質(zhì)酸鈉填充治療，術(shù)前測(cè)量就醫(yī)者的“三庭”，評(píng)估就醫(yī)者頦部需要達(dá)到的長(zhǎng)度及翹度，采用美藍(lán)標(biāo)記注射范圍，并與就醫(yī)者再次確認(rèn)，對(duì)就醫(yī)者進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛閾值較低者可用1%的利多卡因局部麻醉。對(duì)注射點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，給予就醫(yī)者注射用透明質(zhì)酸鈉（潤(rùn)百顏，華熙生物科技股份有限公司，規(guī)格3.0ml×1支/盒）填充，額部皮膚淺層采用多點(diǎn)序列注射法，深層采用垂直注射，顳部、頰部、下頜部淺層采用扇形注射法，深層采用垂直或直線注射法，鼻唇溝淺層采用直線注射法;每個(gè)注射點(diǎn)注射量從0.4ml調(diào)整，單側(cè)鼻溝注射量：0.5～1.0ml，單側(cè)淚溝注射量：0.4～1.0ml，根據(jù)就醫(yī)者的實(shí)際情況調(diào)整用量，避免矯枉過(guò)正。注射時(shí)邊退針邊行點(diǎn)狀注射，可適度按摩擠壓至外形滿意;術(shù)后以75%的乙醇紗布覆蓋術(shù)區(qū)10min，不予包扎固定，留取就醫(yī)者照片，叮囑就醫(yī)者切勿按摩擠壓，按時(shí)隨訪。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 除皺療效評(píng)估：根據(jù)皺紋嚴(yán)重程度分級(jí)（Wrinkle severity rating scale，WSRS）[5]評(píng)定兩組就醫(yī)者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的除皺療效。WSRS將皺紋分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)-無(wú)，沒(méi)有可見(jiàn)的皺紋，只有連續(xù)的皮膚紋線;Ⅱ級(jí)-輕度，皺褶線，可見(jiàn)輕微凹痕及面部細(xì)小皺紋;Ⅲ級(jí)-中度，面部皺紋比較深，一般情況下清晰可見(jiàn)，面部伸展時(shí)消失;Ⅳ級(jí)-重度，面部皺紋長(zhǎng)而深，伸展時(shí)有小于2mm的皺紋;Ⅴ級(jí)-極度，面部皺紋深而長(zhǎng)，伸展時(shí)有小于2～4mm的清晰的V形皺紋。本研究中將治療前后就醫(yī)者的皺紋分級(jí)差別≥2個(gè)等級(jí)時(shí)定義為顯效;治療前后皺紋等級(jí)≥1個(gè)等級(jí)時(shí)定義為有效;治療前后皺紋無(wú)等級(jí)變化時(shí)為無(wú)效。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 整形滿意度評(píng)估：制定就醫(yī)者整形滿意度調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷包括面部功能、面部僵硬度、面部輪廓整形效果、面部除皺效果及主觀舒適度5個(gè)方面。每項(xiàng)包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)采用0～4級(jí)評(píng)分法，0分為“未達(dá)到理想效果”，4分為“效果顯著”，總分100分，分值越高表示就醫(yī)者的整形滿意度越好。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分<60分為不滿意，60～79分為一般，80～100分為滿意。

1.3.3 面下部輪廓變化評(píng)估：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月按照“三庭五眼”的劃分原則，分別測(cè)量患者面下寬度（Width of lower face，WLF）（將鼻小柱跟部點(diǎn)以下，平行于法蘭克福平面的測(cè)量寬度）[6]、面下長(zhǎng)度LLF（Length of lower face，LLF）（鼻小柱根部至頦下點(diǎn)的直線距離）[6]、面中長(zhǎng)度（中1/3庭）及面下頦夾角∠AOB（LLF與頦下交匯點(diǎn)及兩側(cè)咬肌最突出點(diǎn)），并將面下寬度與長(zhǎng)度比值（Ratio of width of lower face and length of lower face，WLF/LLF）作為面部比值，具體測(cè)量示意圖。見(jiàn)圖2。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組就醫(yī)者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的面下部輪廓變化[面下部寬度（WLF）、面下部長(zhǎng)度（LLF）、面下部寬度與長(zhǎng)度比值（WLF/LLF）、面中長(zhǎng)度、下頦夾角∠AOB]、除皺療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況;比較兩組就醫(yī)者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的整形滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，兩組面下部輪廓參數(shù)、滿意度問(wèn)卷評(píng)分等，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間同時(shí)間點(diǎn)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后比較行配對(duì)t檢驗(yàn);兩組除皺療效及滿意度評(píng)價(jià)采用成組秩和檢驗(yàn);兩組就醫(yī)者不良反應(yīng)發(fā)生率及除皺總有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，用頻數(shù)和百分比（%）表示;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組面部輪廓變化比較：兩組就醫(yī)者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的WLF、WLF/LLF、∠AOB值較術(shù)前明顯降低（P<0.05），但觀察組與對(duì)照組同時(shí)間段組間比較無(wú)明顯差異（P>0.05）;兩組就醫(yī)者的LLF值及面中部長(zhǎng)度值于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的組間和組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2和圖3。

2.2 兩組除皺療效比較：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組治療總有效率為94.92%，對(duì)照組治療總有效率為100.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.078，P=0.079）。見(jiàn)表3和圖4。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：術(shù)后3個(gè)月期間，觀察組與對(duì)照組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.452，P=0.697）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組整形滿意度比較：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組就醫(yī)者的滿意度評(píng)分顯及滿意度評(píng)價(jià)（Z=2.114，P=0.035）顯著優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，人面部真皮、骨、脂肪墊容積減少或重排導(dǎo)致皮膚松弛，皺紋增多，面部線條不流暢?？谕饣蚩趦?nèi)咬肌切除、顏面部吸脂、下頜骨部分切除等均可縮小咬肌，重塑顏面部輪廓[7]。但手術(shù)治療存在損傷面部神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)。透明質(zhì)酸鈉是人體組織中的一種固有成分，可為膠原蛋白纖維和彈性蛋白纖維提供空間支持，具有較強(qiáng)的補(bǔ)水保濕作用[8]。本研究回顧性分析了A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉及聯(lián)合自體脂肪填充在重塑面部輪廓方面的作用療效。

A型肉毒毒素可特異性作用于膽堿神經(jīng)末梢，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向肌肉的傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)骨骼肌的去神經(jīng)化，從而降低肌張力引發(fā)的咬肌廢用性萎縮[9]。透明質(zhì)酸鈉具有高組織相容性和親水性，低組織特異性及低致敏性的特點(diǎn)，可有效改善面頰凹陷、顴骨突出等現(xiàn)象，恢復(fù)面部飽滿流暢線條[10]。自體脂肪是理想的軟組織填充材料，多隧道、多層次的注射可保證整形效果更明顯[11]。本研究顯示，兩組就醫(yī)者治療后的面部WLF、WLF/LLF、∠AOB值及除皺療效比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉或聯(lián)合自體脂肪填充在改善就醫(yī)者面部輪廓及皺紋嚴(yán)重程度方面效果相近。A型肉毒毒素的肌肉牽拉作用與透明質(zhì)酸鈉及自體脂肪的填充效果相協(xié)同，可共同改善就醫(yī)者面寬明顯、面部凹陷及皺紋明顯等問(wèn)題[12-13]。說(shuō)明A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉或聯(lián)合自體脂肪填充的治療模式，總體安全性良好，醫(yī)用填充材料雖已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療美容領(lǐng)域，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，就醫(yī)者應(yīng)理性對(duì)待。

另外，本研究還就術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床實(shí)踐提供更多參考：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)標(biāo)記注射部位，采用韌帶等體表投影等措施，充分掌握就醫(yī)者面部解剖結(jié)構(gòu)及血管分布，防止損傷面部神經(jīng);②注意辨別就醫(yī)者咬肌肥大原因，排除腮腺病變等因素;③年輕的就醫(yī)者應(yīng)以增加中央面部前突及面部長(zhǎng)度，減少面部寬度為主，老年就醫(yī)者應(yīng)以改善面部皺紋及軟組織流失為主;④應(yīng)對(duì)術(shù)中所用藥品進(jìn)行充分評(píng)估，如不同劑型的透明質(zhì)酸鈉的密度及黏滯度均有偏差，質(zhì)地柔軟的可用于皮膚淺層，硬度較大的應(yīng)用于皮膚深層;⑤本研究在注射A型肉毒毒素時(shí)采用一點(diǎn)五向式注射，并避開(kāi)顴弓，有利于注射劑的均勻分布及防止顴弓過(guò)于突出;⑥注射前可先行將A型肉毒毒素劃分相等劑量，再進(jìn)行雙側(cè)范圍注射，防止面部不對(duì)稱;⑦透明質(zhì)酸鈉與自體脂肪填充應(yīng)遵循少量多次，邊退針邊注射的原則，避免過(guò)量填充;⑧術(shù)后一旦出現(xiàn)視力下降等栓塞反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行透明質(zhì)酸鈉溶解治療。

綜上所述，采用A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉或自體脂肪填充治療均可有效改善就醫(yī)者面部皺紋狀況，重塑顏面部輪廓，且安全性良好。自體脂肪填充的術(shù)后維持效果更佳，但受其取材方式影響，多數(shù)就醫(yī)者更傾向于透明質(zhì)酸鈉填充。因此，實(shí)際臨床應(yīng)用中，醫(yī)療人員應(yīng)尊重就醫(yī)者意愿，選擇合適的治療方式。

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[收稿日期]2021-04-14

本文引用格式：仲元奎，梁方，崔璐，等.A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉微整形注射在重塑顏面部輪廓中的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：26-30.