馬 蕓　馬 蕾　陳海妮　汪玉霄　王媛媛

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù);重組人表皮生長(zhǎng)因子;兒童;燒傷瘢痕;整形修復(fù);應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0013-04

Application of Skin Soft-Tissue Expander Combined with Recombinant Human Epidermal Growth Factor in Plastic Surgery for Pediatric Burn Scar Deformity

MA Yun，MA Lei，CHEN Hai-ni，WANG Yu-xiao，WANG Yuan-yuan

（Department of Burn and Plastic Surgery，Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the application value of skin-tissue expander combined with recombinant human epidermal growth factor （rhEGF） in plastic surgery for pediatric burn scar deformity. Methods? From January 2017 to March 2020， 105 cases of children with burn scars were selected and divided into control group （49 cases） and observation group （56 cases） by random number table method. The patients in control group were treated with skin-tissue expander and the patients in observation group were treated with skin-tissue expander combined with rhEGF. The situation of skin expansion， repair effect and wound healing time of the 2 groups were compared. Soft tissues were collected before the two-stage surgery to determine the content of hydroxyproline （OHP） and type Ⅰ/Ⅲ collagen. Adverse reactions and aesthetic satisfaction were recorded. Results? The time to complete expansion in the control group and the observation group was （36.47±6.14）d and （29.52±5.39）d， respectively（P<0.01）. The skin expansion rates were （85.19±11.66）% and （129.37±12.54）%， respectively（P<0.01）. The immediate retraction rates were （35.76±4.28）% and （23.18±3.11）% ， respectively（P<0.01）， and the wound healing time was （16.28±2.71）d and （14.52±2.07）d， respectively （P<0.01）. During the two-stage surgery， the OHP and type Ⅰ/Ⅲ collagen ratio in the observation group were （3.62±0.51）μg and （2.12±0.23）%， which in the control group were （2.71±0.46） μg and （2.89±0.36）%， respectively （P<0.01）. The total effective rate of repair in the observation group was 94.64%， better than 77.55% in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 7.14%， lower than 24.49% in the control group （P<0.05）. The aesthetic satisfaction of the observation group was 91.07%， higher than 69.39% of the control group （P<0.05）. Conclusion Skin-tissue expansion combined with rhEGF for treating pediatric burn scar deformity can promote skin expansion， and reduce retraction， with good repair effect， high aesthetic degree and a? low incidence of adverse reactions.

Key words： skin-tissue expander; recombinant human epidermal growth factor; children; burn scar; plastic repair; application effect

皮膚瘢痕是由燒傷、燙傷等原因引起結(jié)締組織異常增生所致，外觀可呈結(jié)節(jié)狀、條索狀，不僅影響兒童的身體外觀及功能，還會(huì)對(duì)患兒的心理狀態(tài)產(chǎn)生不利影響[1]。傳統(tǒng)的治療方法是瘢痕切除后進(jìn)行復(fù)合皮移植，但色素沉積、皮片攣縮等問(wèn)題是整形醫(yī)師面臨的難題[2]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是在擴(kuò)張器的作用下獲得皮膚軟組織進(jìn)行缺損修復(fù)的手術(shù)方法，增加額外皮源的同時(shí)還能減輕供皮區(qū)的損傷，近年來(lái)廣泛用于瘢痕畸形整形修復(fù)[3]。重組人表皮生長(zhǎng)因子（Recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）是由53個(gè)氨基酸組成的短肽，廣泛存在于哺乳動(dòng)物組織和體液中，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖和修復(fù)創(chuàng)傷等作用[4]。本研究旨在觀察皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合rhEGF在小兒瘢痕畸形整形中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2020年3月筆者醫(yī)院收治的105例燒傷瘢痕患兒作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組49例，觀察組56例。對(duì)照組男26例，女23例;年齡5～13歲，平均（8.76±3.15）歲;瘢痕部位：頸部22例，側(cè)面部27例;瘢痕形成時(shí)間6個(gè)月～2年，平均（12.43±5.10）月;瘢痕面積：3.00cm×2.50cm～17.05cm×23.6cm。觀察組男30例，女26例;年齡5～14歲，平均（8.40±3.09）歲;瘢痕部位：頸部24例，側(cè)面部32例;瘢痕形成時(shí)間9個(gè)月～3年，平均（13.14±5.53）月;瘢痕面積：2.94cm×2.47cm～16.92cm×23.51cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因燒傷導(dǎo)致的瘢痕患兒;②年齡<14歲;③每例患兒僅選取1個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)面納入觀察創(chuàng)面;④患兒及家屬均熟知本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕面積>體表總面積的1%;②凝血功能異常者;③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的臟器功能病變者;④對(duì)治療藥物過(guò)敏者。兩組患兒性別、年齡、瘢痕部位、瘢痕面積等一般資料無(wú)顯著性差異（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療，手術(shù)分兩期進(jìn)行。一期：依據(jù)患兒瘢痕位置及面積選擇容量適宜的擴(kuò)張器，確定擴(kuò)張器埋入的部位及數(shù)量。選擇燒傷瘢痕與正常皮膚交界線作與擴(kuò)張器邊緣平行的切口線，鈍性剝離組織并使用電凝止血，止血徹底后在深筋膜淺層置入擴(kuò)張器，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，關(guān)閉手術(shù)通道。向擴(kuò)張囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，注入量控制在擴(kuò)張容量的20%，加壓包扎，14d傷口拆線。術(shù)后10d起根據(jù)患兒皮膚張力，每5d向擴(kuò)張囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，直至達(dá)到皮膚擴(kuò)張需求容量。二期：停止注射生理鹽水2周后取出擴(kuò)張器，切除瘢痕，利用擴(kuò)張皮瓣向瘢痕區(qū)推進(jìn)來(lái)修復(fù)缺損部位，術(shù)后加壓包扎。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用rhEGF（上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20010094）治療。于皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)前，將凍干粉末經(jīng)0.9%氯化鈉注射液溶解后配制成5 000IU/ml的藥液，使用按摩導(dǎo)入儀在擴(kuò)張皮膚表面進(jìn)行按摩導(dǎo)入治療，2次/天，連續(xù)使用至術(shù)前1d停止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患兒擴(kuò)張完成時(shí)間、皮膚擴(kuò)張率和即時(shí)回縮率：擴(kuò)張完成時(shí)間即從埋植皮膚軟組織擴(kuò)張器開(kāi)始至供皮區(qū)域擴(kuò)張完成所需時(shí)間。皮膚擴(kuò)張率計(jì)算方法：首次注水前于擴(kuò)張器置入部位標(biāo)記1cm×1cm區(qū)域，下次注射生理鹽水時(shí)強(qiáng)化印記，待達(dá)到擴(kuò)張容量后測(cè)量區(qū)域面積，計(jì)算皮膚擴(kuò)張率，皮膚擴(kuò)張率=（測(cè)量面積-原始面積）/原始面積×100%。即時(shí)回縮率計(jì)算方法：二期手術(shù)前于擴(kuò)張區(qū)域頂部位置標(biāo)記1cm×1cm區(qū)域，皮瓣移植結(jié)束后再次測(cè)量標(biāo)記區(qū)域，計(jì)算即時(shí)回縮率，即時(shí)回縮率=（術(shù)前面積-術(shù)后面積）/術(shù)前面積×100%。

1.3.2 于二期手術(shù)時(shí)取適量軟組織，采用化學(xué)比色法測(cè)定羥脯氨酸（OHP）含量，Ⅰ/Ⅲ型膠原經(jīng)乙酸-胃蛋白酶法提取后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.3.3 修復(fù)效果：皮瓣轉(zhuǎn)移后質(zhì)地柔軟、血運(yùn)通暢、與周圍皮膚無(wú)明顯色差為顯效;皮瓣轉(zhuǎn)移后血運(yùn)及創(chuàng)口越好良好、但色澤不均勻、質(zhì)地柔軟性不足為有效;皮瓣轉(zhuǎn)移后血運(yùn)不通暢、創(chuàng)口愈合不佳、與周圍皮膚色澤差異顯著為無(wú)效。

1.3.4 記錄兩組患兒治療期間色素沉積、瘢痕增生、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.5 采用自制美觀滿意度量表（Cronbach’α=0.827）對(duì)兩組患兒及家屬治療后滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、基本滿意、不滿意、美觀滿意率=（非常滿意+基本滿意滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患兒皮膚擴(kuò)張情況比較：觀察組患兒擴(kuò)張完成時(shí)間、即時(shí)回縮率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;皮膚擴(kuò)張率顯著高于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。觀察組治療效果也比較顯著，典型病例治療情況見(jiàn)圖1。

2.2 兩組患兒OHP、Ⅰ/Ⅲ型膠原比值比較：二期手術(shù)時(shí)觀察組患兒OHP含量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;Ⅰ/Ⅲ型膠原比值顯著低于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒修復(fù)效果及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：觀察組患兒修復(fù)的總有效率為94.64%，優(yōu)于對(duì)照組的77.55%（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%，低于對(duì)照組的24.49%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組美觀滿意度比較：觀察組美觀滿意度為91.07%（51/56），優(yōu)于對(duì)照組的69.39%（34/49）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.625，P<0.05）。

3? 討論

燒傷是指機(jī)體直接接觸高溫或者在強(qiáng)熱輻射作用下組織發(fā)生的病理變化[5]。兒童作為一類特殊群體，燒傷瘢痕畸形不僅影響外部美觀，且瘢痕攣縮所致的關(guān)節(jié)畸形甚至可能影響正常的生長(zhǎng)發(fā)育[6]。近年來(lái)，隨著人民生活水平的日益提高和審美追求的不斷提升，人們對(duì)燒傷后的瘢痕畸形整形的效果提出了更高的要求，這也進(jìn)一步推動(dòng)了整形美容外科技術(shù)的發(fā)展。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是利用置入正常皮膚下的擴(kuò)張器對(duì)軟組織產(chǎn)生壓力，獲得額外皮源從而轉(zhuǎn)移并覆蓋創(chuàng)面，是修復(fù)缺損部位較為有效的手術(shù)方法，在瘢痕修復(fù)、耳鼻等多器官再造及體表腫瘤等領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用[7]。蔣永能等人[8]對(duì)15例頸部燒傷后瘢痕患者采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)，二期手術(shù)后皮瓣全部存活且血運(yùn)良好，術(shù)后隨訪5年，患者皮膚色澤與鄰近皮膚相近，證實(shí)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)燒傷后瘢痕效果顯著，安全可靠。

rhEGF是利用基因工程獲得的具有天然表皮生長(zhǎng)因子生物學(xué)活性的化合物，經(jīng)研究證實(shí)rhEGF具有刺激細(xì)胞增殖、增加皮膚血流、改善表皮微循環(huán)、防止代謝物廢物瘀積等廣泛的生理活性，在臨床治療燒傷、潰瘍方面取得了顯著效果[9-11]。本研究顯示，觀察組擴(kuò)張完成時(shí)間顯著低于對(duì)照組，皮膚擴(kuò)張率、即時(shí)回縮率均優(yōu)于對(duì)照組，表明rhEGF應(yīng)用于皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)中可顯著增加表皮生長(zhǎng)速度，提高組織修復(fù)能力，增加單位時(shí)間內(nèi)的皮膚擴(kuò)張面積。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后擴(kuò)張皮膚面積的增加主要通過(guò)細(xì)胞增殖而獲得，rhEGF與細(xì)胞增殖關(guān)系密切，能夠促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞遷移，刺激肉芽組織中膠原纖維、透明質(zhì)酸分泌，進(jìn)而使組織生長(zhǎng)加快。據(jù)相關(guān)研究顯示[12]，rhEGF在刺激上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的同時(shí)還具有加速創(chuàng)面修復(fù)、愈合的作用。增生性瘢痕是以膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)沉積為基礎(chǔ)的皮膚纖維化反應(yīng)，而OHP作為合成膠原蛋白的重要原材料，在正常組織中維持恒定水平[13]。人體皮膚中主要膠原蛋白分子類型為Ⅰ和Ⅲ型膠原，相關(guān)研究表明，Ⅲ型膠原在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中含量大幅增加，還可促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖，當(dāng)皮膚合成膠原蛋白機(jī)能旺盛時(shí)，Ⅰ/Ⅲ型膠原比值呈下降趨勢(shì)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者使用rhEGF后供皮區(qū)OHP顯著增加，Ⅰ/Ⅲ型膠原比值顯著低于對(duì)照組，提示rhEGF能促進(jìn)新生膠原增加，加快細(xì)胞外基質(zhì)重建，提高皮膚擴(kuò)張速度。這與rhEGF是膠質(zhì)細(xì)胞化學(xué)的趨化因子及促進(jìn)有絲分裂原，并且能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分化、遷移，加速新生肉芽組織形成等有關(guān)[15]。此外，本研究顯示，二期手術(shù)后觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間低于對(duì)照組，色素沉積、瘢痕增生等不良反應(yīng)發(fā)生率更低，客觀修復(fù)效果及患兒家屬美觀滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合rhEGF治療小兒燒傷瘢痕畸形修復(fù)效果更佳，美觀度高，并發(fā)癥少，安全性高。

另外，通過(guò)本組研究，總結(jié)出在進(jìn)行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)中的一些經(jīng)驗(yàn)：①擴(kuò)張皮瓣的設(shè)計(jì)、切口的選擇、擴(kuò)張器的數(shù)量及容量等術(shù)前應(yīng)充分討論;②組織腔隙剝離的范圍應(yīng)擴(kuò)大至擴(kuò)張囊周圍0.5～1cm，皮下組織和深層組織從切口邊緣1cm縫合，以防止擴(kuò)張囊外露;③術(shù)中要注意保護(hù)擴(kuò)張皮膚周圍神經(jīng)和血管，盡可能減少損傷;④一期和二期手術(shù)切口應(yīng)盡量保持一致，減少額外的切口瘢痕形成;⑤皮膚完成擴(kuò)張需求容量周期較長(zhǎng)，治療期間要密切關(guān)注有無(wú)感染、皮膚破裂現(xiàn)象，有異常及時(shí)處理。

綜上所述，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合rhEGF治療小兒燒傷瘢痕畸形可促進(jìn)皮膚擴(kuò)張，減少回縮、修復(fù)效果好、美觀度高、不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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[收稿日期]2020-12-25

本文引用格式：馬蕓，馬蕾，陳海妮，等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子在小兒燒傷瘢痕畸形整形中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：13-16.