韓曉東　陳東暉　莫志洋　劉世杰

[關(guān)鍵詞]光動力療法;肉毒毒素;增生性瘢痕;免疫應(yīng)答;預(yù)后;炎性反應(yīng)

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0009-04

Effect of Botulinum Toxin Combined with Photodynamic Therapy on Immune Response and Prognosis of Hypertrophic Keloid

HAN Xiao-dong1，CHEN Dong-hui2，MO Zhi-yang1，LIU Shi-jie1

（1.Department of Maxillofacial Surgery;2.Department of Medical Records，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining 810007，Qinghai，China）

Abstract： Objective? To study the effect of botulinum toxin combined with photodynamic therapy on immune response and prognosis of hypertrophic keloid. Methods? In this study， a prospective study was adopted. 110 cases of hypertrophic keloid patients diagnosed and treated in our hospital from February 2017 to January 2020 were selected as the research objects. According to the principle of random grouping， the above patients were randomly divided into observation group and control group， with 55 cases in each group. All patients were treated with photodynamic therapy. On the basis of the observation group， botulinum toxin was applied around the lesion site A single injection was performed. The treatment effect， immune function， inflammatory reaction， pain， lesion thickness and adverse reactions were compared between the two groups.? Results? The total effective rate of the observation group （89.09%） was significantly higher than that of the control group （72.73%）， after treatment， the levels of CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/ CD8+ in the two groups were significantly increased， and the levels of CD3+ （t=6.151，P=0.000）， CD4+ （t=6.718，P=0.000）， CD8+ （t=8.376，P=0.000）， CD4+/ CD8+ （t=7.312，P=0.000） were significantly higher than those of the control group The levels of IL-1 β， TNF - α and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group （t=15.756，P=0.000）， TNF - α （t=3.523，P=0.001） and IL-6 （t=2.368，P=0.020） in the observation group were significantly lower than those in the control group， the VAS scores of the observation group. at 1 week （t=5.284，P=0.000）， 2 weeks （t=8.004，P=0.000） and 4 weeks （t=2.383，P=0.019） were significantly lower than those of the control group， the VAS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group The VAS scores of 1 week （t=8.803，P=0.000）， 2 weeks （t=5.933，P=0.000） and 4 weeks （t=21.840，P=0.000） were significantly lower than those of the control group， there was no significant difference in adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Botulinum toxin combined with photodynamic therapy in the treatment of patients with hypertrophic keloid，the immune response and prognosis of patients are good， the effect is significant，it is recommended to clinical promotion.

Key words： photodynamic therapy; botulinum toxin; hypertrophic keloid; immune response; prognosis; inflammatory response

增生性瘢痕是由于皮膚細(xì)胞外基質(zhì)在外界的刺激性作用下，過度增生沉積造成的皮膚纖維化疾病[1]。隨著疾病的發(fā)展，皮膚的纖維化組織不斷向周邊正常的皮膚進(jìn)行浸潤，同時伴有瘙癢及局部疼痛等臨床癥狀，發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的瘢痕組織還會造成運動功能的障礙，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[2]。光動力療法（Photodynamic therapy，PDT）主要是通過在治療過程中產(chǎn)生的氧自由基、羥自由基以及單線樣氧等對細(xì)胞內(nèi)大分子顯著作用，進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞的毒性反應(yīng)，造成局部細(xì)胞的凋亡及壞死[3]。通過對患者進(jìn)行光動力療法治療，不僅對患者的局部病灶部位的損傷細(xì)胞進(jìn)行清除，同時也能有效保證局部組織的外觀性，具有良好的效果[4]。而肉毒毒素則在體內(nèi)以及體外實驗中均已證實對于傷口的修復(fù)具有重要的作用[5]。本研究主要通過肉毒毒素聯(lián)合光動力療法對增生性瘢痕免疫應(yīng)答與預(yù)后的影響分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究采取前瞻性研究，以2017年2月-2020年1月于筆者醫(yī)院進(jìn)行診斷并進(jìn)行治療的110例增生性瘢痕患者作為研究對象，按照隨機分組原則，將以上患者隨機分為觀察組以及對照組，每組55例，兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、皮損厚度以及皮損面積之間情況對比，均無顯著性差異（P>0.05），見表1。本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會論證通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合增生性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②所有患者的皮損時間均在3個月以內(nèi);③皮損的厚度在5mm以下;④皮損的面積在10cm2以下;⑤入組前未進(jìn)行相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部病灶部位發(fā)生感染;②嚴(yán)重內(nèi)科疾病;③免疫缺陷疾病;④哺乳期婦女;⑤精神異常，依從性差無法配合研究的患者。

1.3 治療方法：所有患者均采取光動力療法。在對患者進(jìn)行光動力療法治療前，首先采用鹽酸氨基酮戊酸對患者進(jìn)行紗布濕敷3h，對病灶部位的皮膚進(jìn)行軟化。在濕敷過程中對病灶部位進(jìn)行固定，濕敷結(jié)束后采用由西安激光儀器廠生產(chǎn)的XD-635AB型氦氖激光對病灶部位進(jìn)行照射30min，照射過程中波長設(shè)定為632nm，每周治療1次，共計治療4次。觀察組在此基礎(chǔ)上，在病灶部位的周邊進(jìn)行肉毒毒素單次注射。采用0.9%的生理鹽水溶液將肉毒毒素稀釋到40U/ml，在病灶部位周邊間隔1cm進(jìn)行注射，每個注射點的注射劑量不超過4U，同時注射總劑量不超過100U。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者的治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：病灶部位的瘢痕組織90%發(fā)生萎縮吸收則為痊愈;病灶部位的瘢痕組織80%以上變軟則為顯效;瘢痕組織30%～80%以上的皮損變軟則為有效;瘢痕組織30%以下變軟則為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 兩組患者的免疫功能比較：分別于手術(shù)前以及治療后1個月進(jìn)行肘靜脈采血，采用流式細(xì)胞儀對患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平進(jìn)行比較。

1.4.3 兩組患者的炎性反應(yīng)水平比較：分別對兩組患者治療前以及治療后1個月的白介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）以及白介素6（IL-6）水平進(jìn)行比較。

1.4.4 兩組患者的疼痛情況比較：分別對兩組患者治療前、治療1周、治療2周、治療4周的視覺模擬評分法（Visual analogue scale/score，VAS）進(jìn)行比較。VAS評分中，0分為無疼痛，對生活無影響;10分為劇烈疼痛，嚴(yán)重影響生活[8]。

1.4.5 兩組患者的皮損厚度比較：分別對兩組患者治療前、治療1周、治療2周、治療4周的皮損厚度進(jìn)行比較。

1.4.6 兩組患者的不良反應(yīng)比較：分別對兩組患者的毛細(xì)血管擴張、色素沉著以及點狀壞死情況之間的差異進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，所有計量資料均符合正態(tài)分布，采用（xˉ±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，卡方檢驗進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較：觀察組患者的治療總有效率（89.09%）顯著高于對照組（72.73%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。對照組典型病例見圖1，觀察組典型病例見圖2。

2.2 兩組患者的免疫水平比較：治療前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均顯著升高，且觀察組患者的CD3+（t=6.151，P=0.000）、CD4+（t=6.718，P=0.000）、CD8+（t=8.376，P=0.000）、CD4+/CD8+（t=7.312，P=0.000）水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者的炎性反應(yīng)水平比較：治療前，兩組患者的IL-1β、TNF-α、IL-6之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者的IL-1β、TNF-α、IL-6顯著降低，且觀察組患者的IL-1β（t=15.756，P=0.000）、TNF-α（t=3.523，P=0.001）、IL-6（t=2.368，P=0.020）均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者的疼痛情況比較：治療前，兩組患者的VAS評分之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者的VAS評分顯著下降，且觀察組患者治療1周（t=5.284，P=0.000）、2周（t=8.004，P=0.000）、4周（t=2.383，P=0.019）的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 兩組患者的皮損厚度比較：治療前，兩組患者的破損厚度之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者的皮損厚度顯著下降，且觀察組患者治療1周（t=8.803，P=0.000）、2周（t=5.933，P=0.000）、4周（t=21.840，P=0.000）的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

2.6 兩組患者的不良反應(yīng)比較：兩組患者治療期間的不良反應(yīng)之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3? 討論

在臨床外傷性刺激以及多種生理性因素的刺激作用下，患者極易產(chǎn)生瘢痕組織。而在前胸、肩部以及肩胛區(qū)域，皮膚的牽拉及局部皮膚張力過大，也是造成瘢痕增生的重要原因之一[9]。目前對于瘢痕增生的研究尚不明確，而目前對于增生性瘢痕的治療也主要圍繞以上病理因素展開[10]。

在本研究中，通過對患者進(jìn)行光動力療法的同時，輔以肉毒素進(jìn)行治療，最終患者的臨床治療效果顯著。臨床研究認(rèn)為[11]，在對患者進(jìn)行光動力療法治療的同時，佐以適當(dāng)波長的激光。主要是通過光敏劑進(jìn)行光化學(xué)毒性反應(yīng)，通過中間活性物質(zhì)，與相關(guān)的靶組織進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)而造成局部病灶部位的組織以及細(xì)胞造成不可逆損傷[12]。而本研究采用的光敏劑主要為2代光敏劑，是機體重要的血紅蛋白合成的前體物質(zhì)[13]，外源性的鹽酸氨基酮戊酸在進(jìn)入機體后，增生的瘢痕組織對其進(jìn)行吸收后，進(jìn)而在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為卟啉類物質(zhì)，在特定波長的激光照射作用下，產(chǎn)生的氧活性物質(zhì)即可造成活躍細(xì)胞的殺傷作用，而周圍組織的損傷作用相對較低[14]。多項研究已經(jīng)證實[15-16]，通過對患者的光動力療法，可顯著誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，對于正常傷口的愈合具有顯著的意義。而在對患者進(jìn)行光動力治療的過程中，及時對患者采取肉毒毒素治療，顯著降低成纖維細(xì)胞的增生作用，對于瘢痕的抑制以及萎縮具有直接的作用[17]。同時，通過對患者的肉毒毒素的治療，可顯著降低患者的局部組織的炎性反應(yīng)，同時進(jìn)一步促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的增殖作用。而在本研究中，通過對患者的免疫功能的比較，經(jīng)過治療后，觀察組患者的免疫功能顯著優(yōu)于對照組，而通過對兩組患者的炎性反應(yīng)水平的比較，觀察組患者的炎性反應(yīng)水平顯著低于對照組。分析認(rèn)為，在對患者進(jìn)行肉毒毒素治療中，肉毒毒素可造成對局部病灶部位的成纖維細(xì)胞均處于非增殖期，主要包括G0，G1期，進(jìn)一步降低局部病灶部位的腫瘤壞死因子的表達(dá)。有研究報道顯示[18]，腫瘤壞死因子是機體重要的調(diào)節(jié)因子之一，可造成瘢痕組織的過度沉積以及纖維化。同時也有研究認(rèn)為，肉毒毒素可進(jìn)一步降低P物質(zhì)的表達(dá)，進(jìn)一步降低感覺神經(jīng)元末梢的P物質(zhì)的釋放，對于降低患者的痛癢感覺具有顯著的意義。也有研究報道指出，肉毒毒素可直接作用于患者的非膽堿能神經(jīng)元以及感覺神經(jīng)末梢，顯著抑制患者的P物質(zhì)的釋放，相比常規(guī)使用的激素類藥物，激素類藥物并不能對患者的P物質(zhì)的釋放進(jìn)行顯著的抑制，所以對于瘢痕組織的治療而言，肉毒毒素治療具有顯著的優(yōu)勢[19]。周明偉等[20]通過對瘢痕患者的肉毒毒素進(jìn)行治療，患者的痛癢感覺以及治療效果顯著，與本研究相互一致。另外，通過對兩組患者的不良反應(yīng)進(jìn)行比較，兩組之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用肉毒毒素治療并不會增加患者的不良反應(yīng)風(fēng)險。

綜上所述，肉毒毒素聯(lián)合光動力療法對增生性瘢痕患者進(jìn)行治療，患者的免疫應(yīng)答與預(yù)后較好，效果顯著，建議臨床推廣。

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[收稿日期]2020-12-22

本文引用格式：韓曉東，陳東暉，莫志洋，等.肉毒毒素聯(lián)合光動力療法對增生性瘢痕免疫應(yīng)答與預(yù)后的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：9-13.