牛大偉　韓志新　李振超　樊昌偉

[關(guān)鍵詞]脫細(xì)胞真皮基質(zhì);自體皮移植;封閉負(fù)壓引流;肌腱外露;創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R622+.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0001-04

Repairing Tendon Exposed Wounds by Stage ⅡAutologous Skin Transplantation Combined with Vacuum Sealing Drainage after Transplantation of Allogenic Acellular Dermal Matrixon

NIU Da-wei，HAN Zhi-xin，LI Zhen-chao，F(xiàn)AN Chang-wei

（Department of Burn and Plastic Surgery，Anyang People’s Hospital，Anyang 455000，Henan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of allogeneic acellular dermal matrix combined with autologous skin transplantation and negative pressure drainage and in the treatment of tendon exposed wound. Methods? ?Betwwen January 2017 and? January 2020，a total of fourteen patients with tendon exposed were analyzed retrospectively. All patients underwent acellular dermal matrix transplantation firstly，and in the second stage， autologous skin grafting combined with vacuum sealing drainage were actualized to repair wounds.Then the survival rate of ADM，the time interval between two operations， the survival rate of the autologous skin grafting，the wound healing period， the total hospital cost ， and the rupture of the skin graft after 3 months follow-up were observed. Results? In the 14cases， the average survival rate of ADM was 100%，the average interval of two operations was （8.5 ± 0.9） day， the average survival rates of autologous kin graft was （97.0±2.7）%， the average wound healing time after skin grafting was （12.3 ± 1.8） day， the average healing time of donor site was （8.4± 1.3） day， the average total hospital cost was （2.2 ± 0.3） ten thousand yuan， and got satisfactory appearance without recurrent skin ulcer in 3 months follow-up. Conclusion? Repairing tendon exposed wounds by stage Ⅱautologous skin transplantation combined with vacuum sealing drainage after transplantation of allogenic acellular dermal matrixon accord with the principle of wound bed preparation， shorten the treatment time， reduces the injury to the patient and it provides a feasible strategy for the repairing of the wound with small area tendon exposure.

Key words： acellular dermal matrix; autologous skin graft; vacuum sealing drainage; tendon exposed; wound

治療各種原因?qū)е碌募‰焱饴秳?chuàng)面仍是一個(gè)棘手問(wèn)題[1-2]，特別是手足等部位皮膚覆蓋較薄，受傷后易致軟組織缺損，造成深部組織肌腱、骨和神經(jīng)血管等外露，創(chuàng)面愈合困難[3]。傳統(tǒng)的治療方法有皮片移植或皮瓣移植，但皮片直接移植于肌腱上成活率較低、且增加了肌腱粘連風(fēng)險(xiǎn)[4]。而皮瓣移植存在手術(shù)操作要求高、術(shù)后護(hù)理要求嚴(yán)格、對(duì)供區(qū)損傷大、術(shù)后創(chuàng)面外觀臃腫、部分患者不耐受等不足[5-6]。人工真皮是近年臨床上治療骨或肌腱外露的新型有效方法[7-8]，但人工真皮也存在血管化周期長(zhǎng)，抗感染能力差等問(wèn)題[9-10]。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（Acellular dermal matrix，ADM）抗原性低，且具備正常膠原的三維結(jié)構(gòu)，能夠?yàn)樾律M織提供類似細(xì)胞支架的作用，具有良好的細(xì)胞親和力、組織相容性、抗感染能力和理化性質(zhì)等[11]，用于覆蓋創(chuàng)面可取得較好的療效[12]，這其中又以異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的同源性最好。ADM良好的生物相容性和支撐效果，使其有可能成為肌腱修復(fù)的最佳材料[13]，且ADM植入組織后，在局部形成一層物理屏障，可以預(yù)防創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生[14]。目前關(guān)于異體ADM覆蓋外露肌腱創(chuàng)面報(bào)道較少，本研究通過(guò)回顧性分析收治的該類患者創(chuàng)面采用異體ADM聯(lián)合自體皮移植修復(fù)的效果，以期為臨床提供更多的參考依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究共納入14例肌腱外露創(chuàng)面患者，年齡27～65歲，其中男性10例，女性4例。創(chuàng)面形成原因：交通事故傷7例，重物砸傷3例，深度燒傷2例，皮瓣移植術(shù)后壞死2例。創(chuàng)面總面積9～110cm2，肌腱外露寬度1.2～2.9cm。見(jiàn)表1。本研究所收集的病例資料事先已告知患者征得患者同意并有倫理學(xué)支持。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因?qū)е录‰焱饴兜膭?chuàng)面，肌腱外露寬度>1cm，創(chuàng)面需要移植自體皮膚;②客觀上不具備皮瓣修復(fù)條件或難度很大，或患者主觀上不能接受皮瓣移植而要求使用ADM，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面骨質(zhì)、肌腱、血管外露必須應(yīng)用皮瓣修復(fù);②合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;③研究者認(rèn)為有其他不適合條件。

1.3 材料：①異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)：北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司，J-1型，5cm×6cm，國(guó)械注準(zhǔn)20153130864;②一次性使用負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料：廣東美捷威通生物科技有限公司，20cm×10cm×1cm，粵械注準(zhǔn)20162641544。

1.4 方法

1.4.1 創(chuàng)面預(yù)處理：在入院后完善相關(guān)檢查，積極治療原發(fā)疾病，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，壞死組織盡可能清除干凈，同時(shí)盡量保留腱膜，對(duì)有變性挫傷及部分撕裂仍保有彈性的肌腱予以修整縫合、清洗后保留，止血后，對(duì)創(chuàng)面反復(fù)沖洗，預(yù)防感染，必要時(shí)反復(fù)清創(chuàng)。

1.4.2 移植異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)：經(jīng)過(guò)每日換藥治療，待創(chuàng)面稍長(zhǎng)出肉芽后，將J-1型異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)用0.9%氯化鈉注射液清洗3遍后覆蓋創(chuàng)面，基底膜面向上，真皮面貼敷于創(chuàng)面，邊緣用3-0可吸收線間斷縫合固定，外用凡士林紗布覆蓋，隨后每3d更換創(chuàng)面敷料1次，根據(jù)創(chuàng)面情況酌情使用抗菌藥物。

1.4.3 自體皮移植：創(chuàng)面換藥7～10d后，異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)存活良好，與創(chuàng)面基底結(jié)合緊密，可見(jiàn)外露部位真皮基質(zhì)下有肉芽組織長(zhǎng)入，根據(jù)創(chuàng)面大小，用電動(dòng)取皮刀從大腿或側(cè)胸部取整張刃厚皮片移植于創(chuàng)面上，皮片均勻打數(shù)個(gè)小孔，周圍用3-0絲線間斷縫合固定，將一次性負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料（VSD）按創(chuàng)面形狀進(jìn)行裁剪，邊緣與正常組織使用3-0絲線間斷縫合固定，半透膜覆蓋封閉VSD敷料、引流管，試驗(yàn)無(wú)漏氣。術(shù)后負(fù)壓引流管連接病房中心負(fù)壓吸引裝置，壓力維持到40kPa左右，0.9%氯化鈉注射液對(duì)管道進(jìn)行持續(xù)沖洗，7～10d后去除VSD敷料查看皮片成活情況。

1.4.4 觀察指標(biāo)：ADM存活情況、兩次手術(shù)間隔時(shí)長(zhǎng)、自體皮片成活率[植皮成活率=（植皮面積/植皮總面積）×100%]、創(chuàng)面總愈合時(shí)間、住院總費(fèi)用、隨訪3個(gè)月時(shí)移植皮片外觀和質(zhì)地。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Microsoft Excel軟件處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示。

2? 結(jié)果

2.1 ADM存活情況：14例患者移植的ADM全部成活，兩次手術(shù)平均間隔時(shí)長(zhǎng)為（8.5±0.9）d，自體皮片成活率（97.0±2.7）%，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為（28.7±3.3）d，供皮區(qū)平均愈合時(shí)間為（8.4±1.3）d，平均住院費(fèi)用（2.2±0.3）萬(wàn)元，術(shù)后3個(gè)月隨訪移植皮片外形良好、質(zhì)地較軟，無(wú)反復(fù)破潰。見(jiàn)表2。

2.2 典型病例：某男，65歲，因“重物砸傷右足伴疼痛、出血2h”收住骨科，檢查發(fā)現(xiàn)右足多發(fā)跖骨骨折，予以清創(chuàng)縫合，克氏針固定骨折，予以清除第5跖骨粉碎性骨塊，術(shù)后4天皮膚壞死，轉(zhuǎn)入燒傷整形科。清創(chuàng)后見(jiàn)右足背2～5趾伸肌腱外露，第5趾遠(yuǎn)端肌腱壞死（圖1）;每日換藥1次，創(chuàng)面新鮮后移植異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（圖2）;8d后可見(jiàn)異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與創(chuàng)面基底融合，外露肌腱被覆蓋（圖3）;行自體皮移植（圖4）和負(fù)壓引流（圖5）;術(shù)后10d皮片成活良好（圖6）;術(shù)后4個(gè)月植皮區(qū)未見(jiàn)瘢痕增生，皮膚顏色接近正常（圖7）。

3? 討論

外露的肌腱極容易因創(chuàng)傷、傷后感染、血供破壞繼發(fā)肌腱損傷變性乃至壞死斷裂[15]，且由于外傷后肌腱自身結(jié)構(gòu)受損、腱周組織破壞，血供破壞導(dǎo)致肌腱自愈能力嚴(yán)重減弱。研究表明，通過(guò)腱周組織及滑膜肉芽組織新生血管對(duì)肌腱血供進(jìn)行重建，是肌腱自愈的主要形式[16-17]。針對(duì)損傷或外露的肌腱，理想的修復(fù)方式是既能封閉創(chuàng)面，又能減少創(chuàng)傷，同時(shí)還能兼顧功能。阻隔-屏障材料能阻隔肌腱與周圍組織，可有效地減輕肌腱的外源性愈合從而減少肌腱粘連。天然的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)通過(guò)去除全厚皮中的表皮、真皮細(xì)胞成分，保存完整天然生物結(jié)構(gòu)的真皮基質(zhì)組分，去除了引起免疫反應(yīng)的主要細(xì)胞組分，可與自體細(xì)胞緊密結(jié)合[18]，符合上述要求，且其作為一種新型的組織工程學(xué)材料，被廣泛應(yīng)用于燒傷、整形、美容等領(lǐng)域，安全性已得到證實(shí)[19-20]。

本研究中，筆者采用分期手術(shù)，一期用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋外露肌腱，目的是保護(hù)外露肌腱，防止繼發(fā)性壞死，同時(shí)為二期移植自體皮片創(chuàng)造條件，提高手術(shù)安全性。研究中發(fā)現(xiàn)14例肌腱外露患者創(chuàng)面覆蓋異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)后，肌腱外觀顏色正常，未出現(xiàn)斷裂，腱周肉芽組織紅潤(rùn)，最早在覆蓋后4d可見(jiàn)真皮基質(zhì)空隙內(nèi)肉芽組織長(zhǎng)入，且ADM本身存活良好，未出現(xiàn)溶解。這可能是ADM的疏松有序的膠原結(jié)構(gòu)能誘導(dǎo)宿主細(xì)胞的良性遷移，植入宿主體內(nèi)后血管內(nèi)皮能較快滲透進(jìn)去，促進(jìn)血管化的快速形成[21]，而這正是創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵。Wong[22]等的研究發(fā)現(xiàn)ADM移植后l周在基質(zhì)中就可見(jiàn)活躍的宿主細(xì)胞增殖;移植后3～14d，宿主細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞的總量增加了8倍。此外，ADM主要成分為基質(zhì)膠原骨架，既不是無(wú)機(jī)假體也不是活組織，不需要依靠受體的血供成活，而是利用其特有的三維結(jié)構(gòu)的天然細(xì)胞外基質(zhì)，引導(dǎo)宿主細(xì)胞長(zhǎng)入，為細(xì)胞生長(zhǎng)提供場(chǎng)所和空間，促進(jìn)表皮細(xì)胞附著和增生[23]。Menon[24]和Zhu[25]等的研究發(fā)現(xiàn)ADM還具有抗感染能力強(qiáng)的特點(diǎn)。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)在一期手術(shù)后7～10d，移植的異體ADM存活良好，與創(chuàng)面基底結(jié)合緊密，但其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)依然清晰可辨，這可能是宿主細(xì)胞和周圍組織與ADM結(jié)合生長(zhǎng)，ADM可能導(dǎo)致的感染率大大降低[26]，而這也為二期植皮手術(shù)提供了良好的微環(huán)境。

因?yàn)锳DM單獨(dú)使用時(shí)，能起到類似真皮模板的作用[27]，所以在二期手術(shù)時(shí)僅需要移植刃厚皮或薄中厚皮即可滿足功能需要，這樣供皮區(qū)的損傷就大大減輕，恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。自體皮片移植失敗常見(jiàn)的原因是感染、血腫、皮片移位等，為提高皮片成活率，筆者在二期手術(shù)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)，以控制感染、增加皮片與基底的貼合作用。而ADM血管化為周圍自體皮或自體細(xì)胞生長(zhǎng)提供充足的營(yíng)養(yǎng)，為上皮細(xì)胞的移行提供了一個(gè)天然平面。同時(shí)，外露損傷的肌腱覆蓋真皮基質(zhì)和自體皮片后，創(chuàng)面處于封閉環(huán)境，有利于啟動(dòng)內(nèi)源性修復(fù)機(jī)制。Park[28]和Lee[29]等的研究表明ADM+自體薄皮移植用于創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，可提高移植成活率，創(chuàng)面外觀遠(yuǎn)期恢復(fù)較好，尤其適用于功能區(qū)域的修復(fù)重建，可為創(chuàng)面修提供足夠的真皮成分，減輕瘢痕形成和攣縮。筆者在隨訪3個(gè)月過(guò)程中，外形良好，未見(jiàn)明顯瘢痕增生，也未發(fā)現(xiàn)皮片反復(fù)破潰。

在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)ADM具有如下優(yōu)點(diǎn)：防止創(chuàng)面干燥;促進(jìn)創(chuàng)面處肉芽組織生成;減少水分蒸發(fā);限制傷口處細(xì)菌繁殖;防止?jié)B出液中蛋白和紅細(xì)胞丟失;減輕傷口處疼痛;減少創(chuàng)面愈合時(shí)間[30]。該研究的不足之處是接受ADM治療的肌腱外露最大面積3.5cm×2.1cm，缺乏在更大肌腱裸露范圍內(nèi)的應(yīng)用對(duì)象，且J-1型異體ADM的費(fèi)用較昂貴。所以，在使用過(guò)程中應(yīng)據(jù)患者病情、主觀意愿、經(jīng)濟(jì)情況等進(jìn)行綜合分析，優(yōu)化治療方案。

綜上所述，異體ADM用于肌腱外露創(chuàng)面符合創(chuàng)面床準(zhǔn)備原則，有利于后續(xù)皮片移植，不但解決了自體組織移植存在的問(wèn)題，還大大縮短了治療時(shí)間，減少了對(duì)患者的損傷，為小面積肌腱外露創(chuàng)面的修復(fù)提供了一種可行策略。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Fokin AA，Puente I，Hus N，et al.Extracelluar matrix applications in the treatment of open fractures with complex wounds and large soft tissue defects[J].J Orthop Trauma，2018，32（2）：e76-80.

[2]金忠軍，劉樹(shù)江，郝玉升，等.人工真皮修復(fù)手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：1090-1091.

[3]張衛(wèi)峰，馮亞高，陶忠生，等.人工真皮修復(fù)手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面[J].臨床骨科雜志，2016，19（4）：448-450.

[4]Ju J，Li J，Hou R.Microsurgery in 46 cases with total hand degloving injury [J].Asian Surg，2015，38（40）：205-209.

[5]宋德恒，劉繼松，李勇，等.人工真皮復(fù)合自體刃厚皮移植與自體皮瓣移植修復(fù)手部深度軟組織缺損的比較研究[J].感染、炎癥、修復(fù)，2017，18（1）：27-31.

[6]Schlanser V，Dennis A，Ivkvoic K，et al.Placenta to the rescue：limb salvage using dehydrated human amnion/chorion membrance[J].J Burn Care Res，2018，39（60）：1048-1052.

[7]Hammer D，Rendon JL，Sabino J，et a1.Restoring full-thickness defects with spray skin in conjunction with dermal regenerate template and split-thickness skin grafting：a pilot study[J].J Tissue Eng Regen Med，2017，11（12）：3523-3529.

[8]Reynolds M，Kelly DA，Walker NJ，et a1.Use of integra in the management of complex hand wounds from cancer resection and nonburn trauma[J].Hand（N Y），2018，13（1）：74-79.

[9]羅小波，劉道宏，羅展鵬，等.一期人工真皮負(fù)載自體刃厚皮移植聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療對(duì)骨/肌腱外露創(chuàng)面的修復(fù)效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019，11（10）：67-70.

[10]Low ZWK，Li Z，Owh C，et al.Recent innovations in artificial skin[J].Biomater Sci，2020，8（3）：776-797.

[11]黃成，羅旭松.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在組織工程與再生醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志，2020，16（1）：65-66.

[12]Tork S，Jefferson RC，Janis JE.Acellular dermal matrices：applications in plastic surgery[J].Semin Plast Surg，2019，33（3）：173-184.

[13]任燁，鄧辰亮，楊松林.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在整形外科領(lǐng)域的研究及應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2014，25（8）：474-478.

[14]Medalie DA，Eming SA，Collins ME，et a1.Diferences in dermal analogs influence subsequent pigm entation，epidermal diferentiation，basement membrane，an d rete ridge formation of transplanted composite skin grafts[J].Transplantation，1997，64：454-465.

[15]羅昭和，唐修俊，鄧呈亮，等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足后肌腱外露改善肌腱愈合25例的臨床觀察[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，42（2）：210-213.

[16]Biscuit GN，Volpi P.Tendonitis， tendinosis，or tendinopathy？[M].Springer International Publishing，2016：1-19.

[17]Kaeding C，Best TM.Tendinosis：pathophysiology and nonoperative treatment[J].Sports Health，2009，l（4）：284-292.

[18]Kirsner RS，Bohn G，Driver VR，et al.Human acellular dermal wound matrix：evidence and experience[J].Int Wound J，2015，12（6）：646-654.

[19]王常印，王曉博，韓麗萍，等.脫細(xì)胞異體真皮在陰道緊縮術(shù)及會(huì)陰體加固中的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：27-29.

[20]丁暄，王喜梅，閆成祥.脫細(xì)胞異體真皮填充矯治面部凹陷效果探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：17-19.

[21]姜濤，張愛(ài)君，李雪陽(yáng)，等.人新型脫細(xì)胞真皮制備及性狀分析[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20（7）：1006-1012.

[22]Wong AK，Schonmeyr B，Singh P，et al.Histologic a11alysis of angiogenesis and lymphangiogenesis in acellular humall dermis[J].Plast Reconstr Surg，2008，12l（4）：1144-1152.

[23]付曉燕，蘇悅嘉，馮曉華，等.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與顳肌筋膜在I型鼓室成形術(shù)中的臨床療效分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2017，24（8）：396-398.

[24]Menon NG，Rodriguez ED，Byrnes CK，et al.Revascularization of human acellular dermis in full-thickness abdominal wall reconstruction in rabbit model[J].Ann Plast Surg，2003，50（5）：523-527.

[25]Zhu Z，Ding J，Ma Z，et al.Systemic depletion of macrophages in the subacute phase of wound healing reduces hypertrophic scar formation[J].Wound Repair Regen，2016，24（4）：644-656.

[26]Lee LF，Porch JV，Spenler W，et al.Integra in lower extremity recongstruction after burn injury [J].Plast Reconstr Surg，2008，121（4）：1256-1262.

[27]Shridharani SM，Tufaro AP.A systematic review of acelluar dermal matrices in head and neck reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2012，130（5Suppl2）：35S-43S.

[28]Park JY，Lee TG，Kim JY，et al.Acellular dermal matrix to treat full thickness skin defects：follow-up subjective and objective skin quality assessments [J].Arch Craniofac Surg，2014，15（1）：14-21.

[29]Lee YJ，Park MC，Park DH，et al.Effectiveness of acellular dermalmatrix on autologous split-thickness skin graft in treatment of deep tissue defect：esthetic subjective and objective evaluation[J].Aesthetic Plast Surg，2017，41（5）：1049-1057.

[30]張立海，胡敏.異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的研究進(jìn)展[J].國(guó)際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2005，28（4）：241-245.

[收稿日期]2021-02-18

本文引用格式：牛大偉，韓志新，李振超，等.移植異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)后二期行自體皮移植聯(lián)合封閉負(fù)壓引流修復(fù)肌腱外露創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：1-5.