李 超，鄭鐵鋼，李永樂，劉愛文，劉曉偉，許英杰，韓勝義，劉晶星，康 錦

(1.中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科四病區(qū)，河北 張家口 075000；2.張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

-Huber等[1]最早使用“三踝Pilon骨折”描述后踝冠狀位骨折，Hansen[2]于2000年歸納提出后Pilon骨折概念；2013年俞光榮[3]、2017年張建政等[4]相繼對其進(jìn)行了分型；Topliss等[5]、Chen等[6]先后報道其約占全部Pilon骨折的5.6%、6.4%，而Pilon骨折占所有下肢骨折的1%，占所有脛骨骨折的5%～10%。臨床上后Pilon骨折并不罕見，后Pilon骨折冠狀位常累及內(nèi)踝、合并踝關(guān)節(jié)后脫位、帶有die-punch骨塊(踝關(guān)節(jié)軟骨面損傷)等特殊病理損傷。

近年來隨著對后Pilon骨折治療研究的深入，各種傳統(tǒng)手術(shù)入路，如后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或后內(nèi)與后外聯(lián)合入路等得到廣泛應(yīng)用，同時后踝內(nèi)固定種類、復(fù)位方法也得到很大改進(jìn)。新近有學(xué)者提出經(jīng)踝管后內(nèi)入路ORIF[7]，但因后Pilon骨折不僅存在Pilon骨折“薄弱軟組織嚴(yán)重?fù)p傷及其手術(shù)治療帶來的困難[8]”的問題，其后側(cè)入路多涉及血管神經(jīng)束及肌腱與腓骨避讓、繞開等，加之臨床經(jīng)驗缺乏，臨床治療爭議頗多。

我們行后外側(cè)入路進(jìn)腓骨及后踝骨折塊內(nèi)固定，以后踝穩(wěn)定骨折塊為模板重建脛骨粉碎遠(yuǎn)端，同時選擇內(nèi)側(cè)偏前方的微創(chuàng)入路，置入內(nèi)側(cè)主力鎖定鋼板內(nèi)固定治療包括內(nèi)踝在內(nèi)的內(nèi)側(cè)柱甚至前方的復(fù)雜后Pilon骨折，探討該類復(fù)雜后Pilon骨折的內(nèi)固定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-06—2018-12月中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院收治的23例后Pilon骨折患者，年齡16～62歲，平均42.3歲；其中男14例，女9例；高處墜落傷11例，交通事故傷7例，重物砸傷5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝部受傷時處于跖屈位的后Pilon骨折；②閉合復(fù)位不能達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)禁忌癥，如局部軟組織損傷嚴(yán)重及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；②骨折采用外架輔助可閉合復(fù)位者，及非完全切開復(fù)位不能完成手術(shù)者；③合并血管神經(jīng)損傷不能牽引復(fù)位并需要探查的患者。

1.2 手術(shù)方法

入院后行常規(guī)踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位X線片及CT檢查，進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估；給予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，定期復(fù)查X線片調(diào)整牽引重量和牽引方向，了解軟組織夾板對骨折復(fù)位的影響。

采用硬膜外或全麻麻醉，大腿中上段扎止血帶備用，采用患側(cè)在上漂浮體位，與仰臥位變換，常規(guī)消毒、鋪巾，局部酒精擦拭后覆蓋皮膚保護(hù)膜，足部以橡膠手套遮蓋。首先取后外側(cè)切口顯露后踝骨折塊(亦可顯露腓骨骨折，)利用干骺端骨折塊行間接復(fù)位，克氏針臨時固定，C型臂透視下評估關(guān)節(jié)面平整度，應(yīng)用螺釘或低切跡鎖定板予以固定，此處固定螺釘不宜過長否則會影響后續(xù)操作。后側(cè)骨折復(fù)位固定后更改體位為仰臥位，取前內(nèi)側(cè)切口長約6 cm，保護(hù)大隱靜脈，干骺端骨折塊復(fù)位后內(nèi)側(cè)經(jīng)皮插入長節(jié)段鎖定板，牽引狀態(tài)下骨折遠(yuǎn)近端各固定1～2枚螺釘以維持長度及力線。掀開骨皮質(zhì)對壓縮的骨質(zhì)進(jìn)行撬撥、推頂并植入自體骨或人工骨，以距骨為模具，整復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面，多枚克氏針臨時固定，C型臂監(jiān)測復(fù)位質(zhì)量并進(jìn)行調(diào)整，復(fù)位滿意后經(jīng)皮或在前內(nèi)側(cè)切口置入多枚拉力螺釘，與內(nèi)側(cè)主力接骨板上的螺釘結(jié)合，對骨折進(jìn)行鑲嵌擠壓，最終完成整體固定，術(shù)中視情況部分克氏針暫時保留，針尾進(jìn)行皮外處理，止血帶備用，氨甲環(huán)酸稀釋液沖洗創(chuàng)面減少出血。最后碘伏、鹽水沖洗切口，逐層縫合，包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢墊高，靜滴抗生素2～3 d，麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長收縮運動及髖膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，定期切口換藥，2～3周拆線。單側(cè)骨折患者術(shù)后3 d在支具保護(hù)下行踝關(guān)節(jié)非負(fù)重活動，3周后行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，6周后逐漸負(fù)重活動。

1.4 隨訪及療效評價

分別于術(shù)后3 d、6周及3、6、12個月行X線及CT檢查，隨訪骨折愈合情況、軟組織恢復(fù)情況及踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍。采用Burwell-Charnley放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位情況：①解剖復(fù)位：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，內(nèi)外踝縱向移位<1 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位<2 mm，無距骨移位；②復(fù)位可：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，踝向后移位2～5 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5 mm，無距骨移位；③復(fù)位差：任何內(nèi)、外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，外踝向后移位>5 mm或后踝移位>5 mm，距骨移位。術(shù)后功能隨訪采用Barid-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價療效。

2 結(jié) 果

采用Burwell-Charnley放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后骨折復(fù)位情況：解剖復(fù)位15例，復(fù)位可8例。23例患者均獲得門診隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月，均未出現(xiàn)切口并發(fā)癥；隨訪結(jié)果顯示骨折愈合良好，關(guān)節(jié)間隙對等，未出現(xiàn)距骨壞死，無皮膚壞死、內(nèi)置物外露、感染等并發(fā)癥。末次隨訪踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍，跖屈25～45°，平均32°，背伸5～15°，平均11°，無跟腱攣縮、踝關(guān)節(jié)慢性行走性疼痛。末次隨訪Barid-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)12例，良8例，可3例，優(yōu)良率86.96%。

3 討 論

3.1 復(fù)雜后Pilon骨折特點

后Pilon骨折多因垂直跖屈暴力造成，目前臨床多見單純穹隆后側(cè)骨折塊，涉及內(nèi)踝前、后丘穹隆后方后Pilon骨折特征性骨折塊，涉及內(nèi)側(cè)及前側(cè)穹隆部的粉碎骨折塊，波及范圍較廣的脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)粉碎與長節(jié)段劈裂[8]。本組后Pilon骨折主要特點：①脛骨遠(yuǎn)端骨折節(jié)段長，劈裂范圍甚至常達(dá)脛骨中段；②踝關(guān)節(jié)骨組織粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面爆裂同時常合并附近前、后側(cè)骨皮質(zhì)高度粉碎，部分關(guān)節(jié)面壓縮至松質(zhì)骨內(nèi)，亦常見少量碎裂、游離軟骨碎片；③傷踝周圍軟組織損傷嚴(yán)重，常合并張力性血性水皰，但深層關(guān)節(jié)囊、韌帶等連續(xù)性一般較完整；嵌入深層的die-punch骨折塊亦常存在骨膜等軟組織連接形成的絞索；④距骨軟骨損傷嚴(yán)重。

3.2 手術(shù)治療的特殊性、注意事項及策略

該組復(fù)雜后Pilon骨折因總體損傷嚴(yán)重，在治療上如同涉及后壁粉碎的髖臼骨折，手術(shù)難以避開后側(cè)入路，與以往手術(shù)最大的不同也在于后側(cè)入路的使用。牽引(骨牽引或外固定架支撐)在Pilon骨折分期手術(shù)治療中具有非常重要的作用，多數(shù)情況下可通過術(shù)前有效牽引恢復(fù)復(fù)雜后Pilon骨折脛骨遠(yuǎn)端穹隆部關(guān)節(jié)面平整性及與距骨的匹配性。我們認(rèn)為：①手術(shù)首先應(yīng)在保持后側(cè)張力(背屈牽引)的情況下重建后踝骨折塊穩(wěn)定性，選擇后外側(cè)因后側(cè)骨折塊以Volkman結(jié)節(jié)[7]為中心，同時后Pilon骨折塊涉及內(nèi)踝結(jié)構(gòu)，與前內(nèi)側(cè)置入主力鎖定鋼板微創(chuàng)入路聯(lián)合使用易探及、暴露整體后側(cè)結(jié)構(gòu)，還可避免后內(nèi)側(cè)入路對踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾與損傷；②盡量不開放后側(cè)關(guān)節(jié)囊，骨膜下剝離不應(yīng)超過后踝關(guān)節(jié)囊附麗部(相當(dāng)于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)分水嶺線結(jié)構(gòu)[9])，通過劈裂或爆裂的上方皮質(zhì)主骨折線向下整體掀起或翻開后踝骨折塊(盡量保留粉碎骨折塊間連續(xù)性)，觀察后踝關(guān)節(jié)面并清理關(guān)節(jié)腔，解剖復(fù)位皮質(zhì)線，以此間接判斷骨質(zhì)長度的恢復(fù)情況，以短小后方低切跡解剖鎖定鋼板穩(wěn)定整體重建后踝，后側(cè)較高位骨折線暫時不予暴露；③以穩(wěn)定后踝及距骨為模板，通過前側(cè)微創(chuàng)切口行前側(cè)及內(nèi)側(cè)粉碎性骨折塊重建，選擇內(nèi)側(cè)跨越骨折線解剖鎖定鋼板，選擇存在die-punch骨折塊及軟組織絞索的前側(cè)皮質(zhì)粉碎部位進(jìn)入，探查復(fù)位關(guān)節(jié)面，盡量由內(nèi)側(cè)向外側(cè)牽開切口，掀起或翻開骨折塊時亦盡量保持其整體性，不破壞前側(cè)關(guān)節(jié)囊的完整性，由近側(cè)向遠(yuǎn)端或內(nèi)、外側(cè)，探查深層骨質(zhì)的損傷情況及關(guān)節(jié)腔情況，清理凝血塊及肉芽組織并沖洗干凈，通過骨膜剝離子或?qū)Ｓ闷餍涤蓧嚎s近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行推頂復(fù)位，盡量在距關(guān)節(jié)面大于1 cm的松質(zhì)骨內(nèi)進(jìn)行，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度及與距骨關(guān)節(jié)面的匹配性，遺留松質(zhì)骨缺損區(qū)，以硬質(zhì)人工骨打壓支撐，確保關(guān)節(jié)面不再塌陷、傾斜移位；④因距骨等關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，術(shù)后支持早期關(guān)節(jié)及免負(fù)重下地活動，但不支持早期負(fù)重活動，避免距骨局灶性軟骨壞死或病變。

Pilon骨折因其受傷機制特殊受到越來越多骨科醫(yī)生的重視，現(xiàn)已將其從踝關(guān)節(jié)骨折分型中單獨分離出來進(jìn)行研究，高暴力致傷使骨質(zhì)粉碎、骨折更加復(fù)雜，在追求骨折解剖復(fù)位的同時，對軟組織的保護(hù)和手術(shù)時間的把握為關(guān)注熱點。權(quán)衡骨折復(fù)位與軟組織并發(fā)癥之間的關(guān)系，兼顧高質(zhì)量復(fù)位及對軟組織保護(hù)的方法值得深入研究。我們采用關(guān)節(jié)外操作，結(jié)合影像學(xué)間接復(fù)位，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織，同時利用其軟組織夾板作用對骨折進(jìn)行初步復(fù)位。在保留軟組織牽張力的同時也保護(hù)了骨折周圍軟組織血運，降低骨折不愈合率，接骨板結(jié)合多平面螺釘技術(shù)降低內(nèi)置物的占位，減小軟組織容積，從而降低軟組織壞死率，近期效果良好。

本研究病例數(shù)量較少，隨訪時間短，遠(yuǎn)期效果有待商榷。Pilon骨折合并腓骨骨折時，腓骨骨折優(yōu)先固定是否對脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位有幫助仍存爭議。