龐智英，楊 飛，朱月香，郭亞哲，董婷宇，崔書君

(1.河北北方學(xué)院 研究生院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 影像科，河北 張家口 075000)

-左心房(left atrium，LA)主要通過儲存功能、管道功能和助力泵功能調(diào)節(jié)左心室充盈[1]。LA大小是評價左心室舒張功能的必要指標(biāo)之一[2]，也被認為是多種心血管疾病的預(yù)測指標(biāo)。LA擴大通常與左心室舒張功能障礙、二尖瓣疾病、主動脈瓣狹窄、左房包塊和高血壓等心血管疾病相關(guān)[3-5]。目前，多層螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診斷，除顯示冠脈病變外，還可同時評估心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能，實現(xiàn)心血管系統(tǒng)的全時相顯示。MSCTA在表征LA形態(tài)變異和病理性心房占位方面也起到重要作用?，F(xiàn)就MSCTA在左心房綜合評估中的應(yīng)用作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 左心房形態(tài)學(xué)評估

1.1 左心房正常解剖結(jié)構(gòu)

LA在胚胎時期主要由原始肺靜脈及其分支融合而成，其特征是心內(nèi)膜光滑，左心耳(left atrial appendage，LAA)起源于原始LA，是沿左心房前側(cè)壁向前下延伸的狹長盲端結(jié)構(gòu)，其內(nèi)壁附有類似血栓或梳狀肌和肌小梁。LAA可以是單葉或多葉，在大小、形狀及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系上有很大變化，而且隨著LAA封堵裝置預(yù)防腦卒中的廣泛使用，準(zhǔn)確定義LAA解剖結(jié)構(gòu)很有必要。在Di Biase等[6]的一項使用多層螺旋CT和心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)對LAA不同形態(tài)進行分類并探討其與卒中病史關(guān)系的回顧性研究中，研究人員將難治性房顫患者的LAA形態(tài)分為雞翅形、仙人掌形、風(fēng)向袋形和菜花形，其中雞翅形最常見(48%)，但與卒中發(fā)生的相關(guān)性最低，而菜花形雖少見(3%)，卻與卒中發(fā)生的相關(guān)性最高。LA和LAA形態(tài)的精確可視化在評估房顫患者消融術(shù)的可行性、計劃心血管手術(shù)、評估LAA血栓形成以及各種病理性腫塊(如腫瘤和心臟壁浸潤)中至關(guān)重要。心臟CT掃描速度快，具有較高的空間分辨率和時間分辨率，是目前評估二尖瓣復(fù)合體、LAA形狀、左心房壁厚度、房間隔異常(如間隔缺損、卵圓孔未閉和憩室)的金標(biāo)準(zhǔn)。CMR技術(shù)也可以準(zhǔn)確評估LA形態(tài)和某些功能參數(shù)。

1.2 左心房形態(tài)變異

為減少消融術(shù)中并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率，術(shù)前行心臟CT明確左心房及肺靜脈解剖形態(tài)及其變異尤為重要。常見的LA結(jié)構(gòu)變異包括憩室、副心耳和房間隔異常(房間隔缺損、卵圓孔未閉、房間隔袋、房間隔動脈瘤)。卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險不僅與房間隔缺損有關(guān)，還與卵圓孔未閉、房間隔動脈瘤、房間隔袋有關(guān)。在接受心臟MSCTA檢查的患者中，副心耳發(fā)生率為6.5%～28.0%，憩室發(fā)生率為16.7%～38.2%[7-8]，左房囊樣結(jié)構(gòu)總患病率為10.0%～50.0%[9]。憩室被定義為從心腔向外突出的囊狀突起，由單個肌層組成，頸部較寬，輪廓光滑，通常無臨床癥狀，但最近被證實與血栓栓塞、心臟穿孔和心律失常風(fēng)險增加有關(guān)[10]。副心耳則被定義為輪廓不規(guī)則的囊狀結(jié)構(gòu)，類似梳狀肌，開口較憩室窄，有發(fā)生血栓栓塞的潛在危險。房間隔袋是房間隔內(nèi)的一種以房間隔成分不完全融合為特征的囊袋狀結(jié)構(gòu)，由原發(fā)隔和繼發(fā)隔部分融合發(fā)育所成，無心房間的分流，其中左房間隔袋最為常見，占41.5%，右房間隔袋和雙袋分別占5.5%和5.5%[11]。有研究發(fā)現(xiàn)左房間隔袋的存在可能會促進血液淤滯和血栓形成，從而增加隱源性卒中的風(fēng)險，與房顫風(fēng)險增加也有關(guān)[11-15]。

2 左心房大小和功能評估

2.1 左心房大小和功能

LA容積是心血管疾病的重要預(yù)測因子[16]，也是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子[17]。最小LA容積能夠更好地反映左心室舒張壓力，較最大LA容積更能準(zhǔn)確預(yù)測肺動脈楔壓升高[18-19]。近年來研究發(fā)現(xiàn)MSCT可用于評價LA和LAA功能[20-21]，并且只有回顧性心電門控獲得的MSCT掃描才能提供關(guān)于LA容積和功能的信息。與超聲心動圖相比，心臟CT不需要依賴任何幾何學(xué)假設(shè)便能準(zhǔn)確評估LA的容積和功能，并且與CMR測量結(jié)果具有良好的一致性[22-24]。趙國芳等[23]在評估房顫患者LA容積和功能時發(fā)現(xiàn)，MSCT對LA容積和功能測量值在觀察者間及觀察者內(nèi)均具有高度一致性。Agner等[24]也在評估房顫患者LA容積和收縮功能時發(fā)現(xiàn)，與CMR相比，MSCT傾向于高估LA的最大和最小容積及收縮功能，而超聲心動圖則低估LA的最大和最小容積及收縮功能。CT掃描質(zhì)量與患者在吸氣末期屏氣的能力、能否耐受使用β受體阻滯劑控制心率有關(guān)。此外，電離輻射暴露也是需要關(guān)注的問題。

2.2 左心房心肌應(yīng)變

除LA容積，近年來左心房心肌應(yīng)變逐漸成為評價LA功能的主要參數(shù)之一。心肌應(yīng)變指心肌組織相對于其原始形狀的變形程度，包括徑向、周向(扭轉(zhuǎn))和縱向應(yīng)變。心肌應(yīng)變能力反映了LA的儲存、管道和助力泵功能，其改變先于射血分?jǐn)?shù)，是評估LA重構(gòu)的敏感指標(biāo)，也是心血管不良事件的獨立預(yù)測因素[25]。三維斑點追蹤成像技術(shù)有效避免了二維斑點追蹤成像技術(shù)出現(xiàn)的斑點丟失情況，定性描述和定量分析局部及整體心肌的應(yīng)變情況，但其軟組織分辨率始終不及磁共振成像。心臟磁共振特征追蹤(cardiac magnetic resonance feature-tracking，CMR-FT)被認為是應(yīng)變評估的首選CMR工具[26]，但其在臨床心肌應(yīng)變分析中尚未得到普遍應(yīng)用。心肌組織追蹤技術(shù)除了可用于CMR，也可用于心臟CTA以評估心肌應(yīng)變[27-28]。Szilveszter等[29]對28例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)后的患者進行回顧性門控256層CTA和斑點追蹤超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)MSCT和超聲心動圖測定的左心室整體縱向應(yīng)變參數(shù)的相關(guān)系數(shù)為r=0.78、P<0.05，左心房整體峰值縱向應(yīng)變參數(shù)的相關(guān)系數(shù)為r=0.87、P<0.001，表明MSCTA與二維斑點追蹤超聲心動圖檢測的左心室和LA縱向應(yīng)變參數(shù)間具有良好相關(guān)性。CTA可提供精確的應(yīng)變測量結(jié)果，且重復(fù)性高，基于特征追蹤的應(yīng)變分析可通過功能數(shù)據(jù)補充解剖信息，為臨床診療提供重要參考。左心房心肌應(yīng)變的定量檢測可用于左心房功能評估，還可用于量化左心房結(jié)構(gòu)和功能的重構(gòu)程度。

3 左心房占位評估

3.1 左心房血栓

血栓是目前最常見的LA占位，主要在LAA中出現(xiàn)。LAA血栓是肺靜脈隔離術(shù)和LAA封堵術(shù)的絕對禁忌證，故術(shù)前檢出LA、LAA和肺靜脈血栓對房顫治療方法的選擇至關(guān)重要。經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)是診斷和排除LAA血栓的最常用方法，但TEE是一種侵入性操作，伴有罕見且可能危及生命的并發(fā)癥，如嚴(yán)重心律失常、食管穿孔和出血性休克等，且對超聲醫(yī)師的技術(shù)要求較高，有時受自發(fā)性顯影和LAA分葉較多的影響[30]，不能有效檢測或識別LAA血栓。心臟CTA目前常用于房顫射頻消融術(shù)和冷凍球囊消融術(shù)術(shù)前對LA、LAA和肺靜脈血栓的診斷和排除，通過多平面重組或曲面重組等后期處理對LA、LAA血栓進行定位和評價，運用三維成像技術(shù)將左心房和左心耳的對比劑充盈情況立體顯現(xiàn)出來，同時有助于鑒別梳狀肌。段利科等[31]在評估冠脈CTA和TEE對房顫患者LAA血栓診斷價值時發(fā)現(xiàn)，MSCT對房顫患者LAA血栓的診斷效能較高，且與超聲心動圖檢測結(jié)果具有高度一致性。雖然常規(guī)冠脈CTA掃描時LAA不能完全充盈，但延遲掃描能夠增加LAA的充盈時間，大幅提高LAA的充盈和顯示，有效區(qū)分LAA內(nèi)的混雜低密度影是血栓還是造影劑的混合不均或血流紊亂造成的偽影，使MSCT診斷準(zhǔn)確性得到顯著提升[32]。Keiichiro等[33]在對320排冠脈CTA檢測LAA血栓的診斷性能進行評估時發(fā)現(xiàn)，早期掃描的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為100.0%、74.4%、18.5%、100.0%和75.8%，而延遲掃描分別為100.0%、98.8%、83.3%、100.0%和98.9%，在早期掃描的基礎(chǔ)上增加延遲掃描可提高LAA血栓診斷的準(zhǔn)確性，并避免不必要的TEE。近期有學(xué)者提出使用心臟CTA替代TEE用于LAA封堵術(shù)后評估[34]。但CTA也有其自身局限性，不能直觀區(qū)別血流瘀滯和血栓，容易造成假陽性結(jié)果。CMR檢測LAA血栓的敏感度和特異性不及MDCT及TEE，且適用范圍較窄，不適用于安裝心臟起搏器的患者。

3.2 左心房腫瘤

心臟腫瘤無論良性、惡性，臨床上均較為罕見。原發(fā)性心臟腫瘤多數(shù)是良性腫瘤，包括粘液瘤、脂肪瘤、乳頭狀彈力纖維瘤、橫紋肌瘤和纖維瘤等。其中，粘液瘤是最常見的原發(fā)性良性腫瘤，主要發(fā)生于左心房，MSCT增強掃描典型表現(xiàn)為左心房內(nèi)附著在房間隔上的帶蒂的、不規(guī)則或規(guī)則團塊狀充盈缺損,活動度較大，邊界清晰，內(nèi)密度均勻,無明顯或僅輕度強化；當(dāng)瘤體伴有出血、壞死、囊變和鈣化時，其內(nèi)密度輕度不均勻強化。心臟惡性腫瘤包括原發(fā)性惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，前者主要包括血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、淋巴肉瘤等，臨床較為罕見；后者常由肺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移所致，發(fā)病率遠高于原發(fā)性心臟腫瘤。左心房惡性腫塊的特征性MSCT增強表現(xiàn)為左心房內(nèi)不規(guī)則、寬基底的團塊狀充盈缺損，無明顯活動度，邊界不清，中度或顯著不均勻強化，可合并中量或大量心包積液,伴有縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大；肺部、縱隔可合并轉(zhuǎn)移性病變。目前MSCTA已成為評估左心房腫瘤的快速、無創(chuàng)性影像替代方法，對包括LAA在內(nèi)的整個LA腔進行可視化檢測，利用心電門控掃描技術(shù)最大程度減少心臟大血管搏動偽影，精確描繪腫瘤病變邊緣，提供高質(zhì)量的圖像。

心臟CT也有助于發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，尤其與18-氟-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography,PET)聯(lián)合檢測。18F-FDG PET/CT顯像可通過檢測葡萄糖代謝情況鑒別惡性腫瘤和良性腫瘤，例如，原發(fā)性惡性心臟腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的葡萄糖攝取量明顯高于原發(fā)性良性心臟腫瘤。與超聲心動圖和CMR相比，心臟CTA在評估鈣化腫塊、胸、肺和相應(yīng)血管結(jié)構(gòu)以及排除阻塞性冠狀動脈疾病或累及冠狀動脈的腫塊方面具有優(yōu)勢，但其軟組織分辨率和時間分辨率不及CMR，且對黏液瘤所致的二尖瓣異常，MSCT診斷效能也不及TEE，無法測量二尖瓣瓣口流速，也不能直接診斷瓣口反流。

4 小 結(jié)

MSCTA因掃描迅速并快速成像、安全無創(chuàng)和較高空間分辨率等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診斷。近年來MSCTA通過結(jié)合強大的圖像后處理技術(shù)(容積再現(xiàn)、多平面重組和曲面重組等)，從平面角度和三維角度直觀展現(xiàn)冠脈病變情況,提高冠脈疾病診斷準(zhǔn)確率[35-36]。MSCTA可以多角度觀察左心房、左心耳、肺靜脈形態(tài)及結(jié)構(gòu)，同時評估左心房、左心耳和肺靜脈功能及病變，對指導(dǎo)房顫射頻消融術(shù)和冷凍球囊消融術(shù)的術(shù)前選擇及術(shù)后并發(fā)癥(如肺靜脈狹窄、心房-食管瘺等)評估至關(guān)重要。