王江峰，劉金道，張婉

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛是皰疹病毒損害背根神經(jīng)節(jié)及相關(guān)末梢神經(jīng)而引發(fā)的頑固性神經(jīng)痛，該病表現(xiàn)為慢性的、長(zhǎng)期的痛覺過敏、觸誘發(fā)痛及自發(fā)性疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的免疫功能下降是導(dǎo)致帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛的主要原因，而在免疫應(yīng)答中，有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用的Th1/Th2分泌的細(xì)胞因子失衡可能與帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[2]。帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛患者因神經(jīng)細(xì)胞受損，其血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平普遍升高，且與疼痛程度成正相關(guān)[3]。帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛的治療原則是盡早使用抗病毒及鎮(zhèn)痛治療，但一般的鎮(zhèn)痛藥物療效有限[4]，故本文采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛，并觀察其臨床療效和治療前后Th1/Th2及NSE水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2017年12月我院收治的100例帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛患者為觀察對(duì)象，其中男56例，女44例，年齡60～85歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。2組患者的年齡（t=0.145，P=0.882）、性別（χ2=0.080，P=0.771）、病程（t=0.155，P=0.430）等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（P＞0.05），見表1。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①帶狀皰疹治愈3個(gè)月后，疼痛持續(xù)超過1個(gè)月；②三叉神經(jīng)支配區(qū)域局部色素改變，感、痛、觸覺異常；③患者出現(xiàn)緊束樣、針刺樣、撕裂樣、刀割樣疼痛或灼痛，符合帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；④年齡＞60歲的老年患者；⑤病程超過5個(gè)月；⑥無心、肝、腎、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常及代謝異常等病史；⑦篩選期經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、胸片檢查正?；虍惓o臨床意義。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)所研究藥物或有關(guān)成分過敏者；②有心理或精神疾病者；③甲狀腺病變者；④肝、腎功能不全；⑤不能耐受穿刺者；⑥不能完成疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）及生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）者；⑦有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.2 方法 對(duì)照組：研究對(duì)象在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用復(fù)合維生素B（海南制藥廠有限公司制藥一廠，批號(hào)：20141025，規(guī)格：每片含維生素B1 3 mg，維生素B2 1.5 mg，維生素B6 0.2 mg，煙酰胺10 mg，泛酸鈣 1 mg），3 次/d，1 片/次；甲鈷胺片（生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051425，批號(hào)：20141102，規(guī)格：0.5 mg/片×12 片/板×2 板/盒），3 次/d，1 片/次；馬來酸氟吡汀膠囊（批號(hào)：20150114，規(guī)格：0.1 mg×10粒），3次/d，1粒/次；此 3種藥連續(xù)服用周。

觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作[6]，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，頭部去枕，肩下墊枕，暴露頸部，對(duì)患者疼痛同側(cè)的氣管旁頸6橫突水平進(jìn)行常規(guī)消毒，布巾，嚴(yán)格遵守手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作要求和規(guī)程進(jìn)行穿刺，左手向患者體外拉引胸鎖乳突肌和深面血管鞘直至觸及骨質(zhì)，右手將注射針穿刺至骨質(zhì)后停止進(jìn)針，回吸無空氣無血后，慢速注入5 mL的2%利多卡因，第1周每隔2～3 d阻滯1次，第2周每周阻滯1次，如若VAS＞6分，可增加阻滯1次。連續(xù)治療4周。

表1 2組患者一般資料 例

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛強(qiáng)度和生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用目測(cè)類比VAS[7]比較患者治療前及治療后、2～4周后的疼痛程度，0為無疼痛，10為疼痛最劇烈，在此范圍內(nèi)，患者評(píng)分越低，表明疼痛越微弱，治療效果越好；治療4周后，使用SF-36評(píng)分法[8]（簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表）分別從精神健康、社會(huì)功能、總體健康、情感職能、生理功能、軀體疼痛、活力和生理職能8個(gè)維度對(duì)患者治療前和治療4周后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度評(píng)分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.2 血清中Th1/Th2細(xì)胞因子及NSE水平 分別于治療前和治療4周后清晨，采集外周靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)所有患者血清樣本，測(cè)定2組患者血清中Th1細(xì)胞因子干擾素（IFN）-γ、Th2細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-4和IL-10[9]，所用儀器和試劑均采購自賽默飛世爾中國(guó)公司；同時(shí)，使用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀，按照試劑盒的說明書測(cè)定血清樣本中NSE水平[10]，所用儀器和試劑均采購賽默飛世爾中國(guó)公司。

1.3.3 比較2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 主要包括顏面部水腫、皮膚瘙癢、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析所有數(shù)據(jù)；使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料；使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)對(duì)比；不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；使用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià) 治療前，2組患者的VAS相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療 2、3、4 周后，同組患者的VAS較治療前顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且同時(shí)間點(diǎn)觀察組VAS顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療4周后，除生理功能外，同組患者的SF-36均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組SF-36顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 2組治療前后VAS對(duì)比 （分，±s）

表2 2組治療前后VAS對(duì)比 （分，±s）

組別 n 治療時(shí)間治療前 2周 3周 4周對(duì)照組 50 8.11±1.22 6.03±1.04 3.39±2.25 2.12±1.03觀察組 50 8.05±1.46 7.66±1.27 5.97±1.96 3.96±1.23組間 F=4.243，P=0.014不同時(shí)間點(diǎn) F=3.546，P=0.034組間、不同時(shí)間點(diǎn) F=5.328，P=0.002

2.3 血清Th1/Th2和NSE水平變化 治療前，2組患者血清INF-γ、IL-4、IL-10及NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，2組患者血清Th1水平（IFN-γ表達(dá)水平）顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組；2組患者Th2水平（IL-4和IL-10表達(dá)水平）顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組；2組患者血清NSE水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為22.00%，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛是由于皰疹病毒感染患者后，潛伏在腦或脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)，當(dāng)患者免疫力下降時(shí)，病毒侵犯神經(jīng)節(jié)而產(chǎn)生神經(jīng)痛。神經(jīng)病理性疼痛的生理病理機(jī)制比較復(fù)雜，研究表明：在細(xì)胞免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用的Th1細(xì)胞可以分泌IFN-γ，而Th2細(xì)胞可以分泌IL-4、IL-10等在體液免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用[11]。Th1/Th2細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子比例失調(diào)可能與帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。目前，帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛的主要治療方式是采用抗病毒及鎮(zhèn)痛藥物治療，這些治療雖然緩解了患者的部分痛苦，但療效有限，對(duì)發(fā)生頻率高、痛疼劇烈患者的治療并不理想，且同時(shí)治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥傷害胃黏膜，導(dǎo)致惡心，食欲不振等[5]。

表3 2組治療前后SF-36對(duì)比 （分，±s）

表3 2組治療前后SF-36對(duì)比 （分，±s）

注：*同組治療后較治療前比較P＜0.05；#觀察組較對(duì)照組比較P＜0.05。

組別 n 觀察時(shí)間 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康研究組 50 治療前 94.1±5.32 21.3±18.5 20.5±12.9 66.7±17.2 68.7±22.7 61.4±15.1 60.1±19.2 60.9±15.7治療后 94.8±4.51 85.1±23.1* 55.2±21.3* 81.1±19.6* 79.9±21.9* 79.6±16.9* 80.0±26.3* 73.1±21.9*對(duì)照組 50 治療前 93.0±4.72 18.9±19.7 15.4±6.8 62.3±19.1 64.5±18.8 63.6±16.2 61.6±27.2 59.4±21.5治療后 94.9±5.63 94.3±16.6*# 66.5±20.7*# 88.1±23.4*# 84.5±15.5*# 83.9±19.3*# 86.8±19.8*# 80.7±18.9*#

表4 2組治療前后血清Th1/Th2和NSE水平變化 （pg/mL，±s）

表4 2組治療前后血清Th1/Th2和NSE水平變化 （pg/mL，±s）

組別 n IFN-γ t P IL-4 t P治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 26.52±4.03 45.42±4.38 22.454 0.000 139.16±3.42 117.60±4.33 27.630 0.000觀察組 50 27.80±4.21 69.76±4.46 48.377 0.000 138.78±4.51 83.60±3.45 68.715 0.000 t 1.553 27.533 0.475 43.425 P 0.124 0.000 0.636 0.000組別 n IL-10 t P 血清NSE t P治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 109.87±40.21 85.45±26.73 3.576 0.000 16.26±3.52 13.93±3.47 3.333 0.001觀察組 50 113.99±41.51 63.78±20.71 7.653 0.000 16.21±3.75 10.55±2.41 8.978 0.000 t 0.504 4.532 0.069 5.657 P 0.615 0.000 0.945 0.000

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率 例（%）

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有中樞和周圍兩方面作用，中樞作用主要通過交感神經(jīng)節(jié)阻滯調(diào)理下丘腦，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而使機(jī)體的自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能及免疫功能保持正常[12]。周圍作用是阻滯機(jī)體部位節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到抑制，進(jìn)而使得其分布區(qū)內(nèi)的血管擴(kuò)張、肌緊張、腺體分泌和痛覺的傳導(dǎo)受到抑制，阻斷“疼痛-肌痙攣，缺血-疼痛”這一惡性循環(huán)，達(dá)到抑制疼痛，促進(jìn)損害神經(jīng)的復(fù)原[12]。

本研究結(jié)果表明：治療2、3、4周后聯(lián)合治療組的VAS較治療前顯著降低，且顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療4周后，除生理功能外，患者的SF-36較治療前有顯著提高，且明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，通過穿刺星狀神經(jīng)節(jié)向其周圍結(jié)締組織注入局麻藥，從而抑制星狀神經(jīng)節(jié)分布區(qū)內(nèi)的交感神經(jīng)節(jié)前/節(jié)后纖維的痛覺傳導(dǎo)痛覺。

Th1和 Th2細(xì)胞產(chǎn)生的 IFN-γ，IL-4，IL-10等細(xì)胞因子在細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答中起到重要作用，研究表明當(dāng)Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子如IFN-γ占優(yōu)勢(shì)時(shí)，機(jī)體對(duì)病毒有積極的免疫力，當(dāng)Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子如IL-4，IL-10占優(yōu)勢(shì)時(shí)，會(huì)抑制Th1細(xì)胞的免疫應(yīng)答，使機(jī)體對(duì)病毒的免疫反應(yīng)受到抑制，當(dāng)Th1/Th2細(xì)胞及其分泌的因子比例失衡時(shí)，機(jī)體的免疫力下降，病情加重[11]。許潔等[13]研究表明帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛患者會(huì)出現(xiàn)Th1/Th2細(xì)胞免疫失衡，本研究結(jié)果表明星狀神經(jīng)節(jié)阻治療帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛可以糾正Th1/Th2細(xì)胞失衡，治療4周后，觀察組血清Th1水平（IFN-γ表達(dá)水平）顯著高于治療前及同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組，觀察組Th2水平（IL-4和IL-10表達(dá)水平）顯著低于治療前及同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示星狀神經(jīng)節(jié)阻滯糾正患者分泌失衡的激素和紊亂的神經(jīng)功能，使參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子保持正常水平，提高患者的免疫功能，提高了Th1型細(xì)胞因子水平，進(jìn)而有效殺傷帶狀皰疹病毒，減輕患者的疼痛。

NSE主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元中，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞損傷時(shí)，NSE會(huì)進(jìn)入血液中，引起血清中NSE水平升高[14]。本研究結(jié)果表明治療4周后，觀察組患者血清NSE水平顯著低于治療前及同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)果表明了聯(lián)合用藥阻斷“疼痛-肌痙攣，缺血-疼痛”這一惡性循環(huán)，達(dá)到抑制疼痛，促進(jìn)損害神經(jīng)的復(fù)原，緩解神經(jīng)細(xì)胞的損傷。結(jié)果與羅輝等[13]研究結(jié)果保持一致。同時(shí)，本研究結(jié)果表明治療4周后，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛可以發(fā)揮協(xié)同增效作用，明顯提升療效，有效促進(jìn)病情恢復(fù)，優(yōu)點(diǎn)突出，顯著提高患者的生活質(zhì)量，減輕痛苦，值得臨床推廣和應(yīng)用。